首页 偏方 养生 草药 穴位 方剂 书籍 中药 视频

妇科其它

秘方栏目: 内科 外科 妇科 男科 儿科 肠胃 泌尿 肝胆 肛肠 骨科 神经 呼吸 皮肤 肿瘤 美容 滋补 延寿 心脑 食疗 按摩 治方大全

李祥云治疗痰湿型多囊卵巢综合征经验及常用药对解析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-19
纳呆是指缺乏进食的欲望或食欲明显减退, 甚者 厌食。除脾胃腐熟运化功能减退外, 七情内伤亦可导 致纳呆, 本文称之为郁证性纳呆, 分为单纯郁证与病郁 同存两种。前者由情志因素引起, 当从郁论治, 包括疏 肝理气解郁、 养心安神定志以及健脾养心等; 后者由情 志因素与脾胃腐熟运化功能减弱共同引起, 当从郁论 治, 结合消食导滞通腑和( 或) 补益脾胃。不知郁证性 纳呆、 不知从郁论治或配合从郁论治, 是临床治疗纳呆 的常见弊端。

1 郁证性纳呆的病因病机

纳呆与嗳气 [1 ] 、 泛酸 [2 ] 、 嘈杂 [3 ] 、 痞满 [4 ] 、 胃痛 [5 ] 等 病证一样, 既可以是脾胃病的症状, 也可以是七情内伤 所致郁证的表现, 其病机主要有以下几类。

1. 1 七情内伤, 肝失疏泄 隋代杨上善《黄帝内经太 素·虚实所生》 载 : “人有喜怒不能自节, 故怒则阴气 上, 阴气上则上逆, 或呕血, 或不能食。 ” 清代俞震 《古今医案按·不食》 强调郁怒引起纳呆 为临床常见现象 : “不食之因甚多, 而因郁因怒, 其大端 也。 ” 丹波元坚《杂病广要·诸气病》 亦云 : “恚气则积 聚在心下, 不可饮食。 ” 清代一些医家认为七情内伤导致纳呆的病机不在 脾胃式微, 而在肝失疏泄。吴金寿《三家医案合刻·卷 一》 将纳呆同奔豚气、 干呕、 腹痛一样直接看作是肝病 的表现 : “症见气上撞心, 饥不能食, 干呕腹痛, 全是肝 病见端。 ” 林珮琴 《类证治裁·肝气肝火肝风论治》 将纳 呆同嗳气、 痞满、 呕吐、 胁痛胸满、 泄泻、 疝气一样直接 视为肝病 : “肝木性升散, 不受遏郁, 郁则经气逆, 为嗳, 为胀, 为呕吐, 为暴怒胁痛, 为胸满不食, 为飧泄, 为疝, 皆肝气横决也。 ” 顾靖远 《顾松园医镜·虚劳》 将纳呆同 寒热、 月经不调一样直接看作是肝郁肝火的结果 : “其师尼寡妇室女愆期, 思欲不遂, 气血郁结, 以致寒热如 疟, 朝凉暮热, 饮食不思, 经期不准, 或致闭绝, 成此病 症者甚多, 多由郁火内蒸所致。 ” 以上所论肝病各种症状, 包括纳呆, 或皆以张仲景 《伤寒杂病论》 小柴胡汤证为滥觞 : “往来寒热, 胸胁苦 满, 嘿嘿不欲饮食, 心烦喜呕, 或胸中烦而不呕, 或渴, 或腹中痛, 或胁下痞硬, 或心下悸、 小便不利, 或不渴、 身有微热, 或咳者, 小柴胡汤主之。 ” 小柴胡汤证为少阳 枢机不利, 即是属于以肝气郁结为病机的单纯郁证。

1. 2 肝木克土, 肝胃不和 郁怒伤肝既可直接导致纳 呆, 也可通过克土犯胃致使脾胃功能式微而纳呆, 后者 属于因郁致病和( 或) 病郁同存。

《素问·气交变大论》 载 : “岁木太过, 风气流行, 脾 土受邪。民病飧泄, 食减……” 《黄帝内经太素·喜怒》 载 : “怒, 肝木也。食, 脾土 也。今木克土, 故怒不欲食, 宜补足太阴。 ” 明代孙志宏 《简明医彀·却病延龄》 载 : “大怒则火 起于肝, 甚则呕血。盖怒则阳气逆上, 而肝木乘脾, 故 为呕血, 飧泄, 胸胁痞痛, 不食等证。 ” 清代陈士铎《辨证奇闻·痨瘵》 载 : “抑郁不伸, 致 两胁胀闷, 食减, 颜色沮丧, 肢瘦形凋, 畏寒热, 此肝气 不宣, 下克脾胃也。 ” 其在《辨证录·痨瘵门( 十七则) 》 中又说 : “人有遭遇坎坷, 或功名蹭蹬, 或柴米忧愁, 以 致郁结, 胸怀两胁胀闷, 饮食日减, 颜色沮丧, 渐渐肢瘦 形凋, 畏寒畏热, 人以为因愁而成瘵也, 谁知是肝气不 宣, 木克脾胃乎。 ” 清代叶天士《徐批叶天士晚年方案真本·卷下》 载 : “情志不适, 肝木必乘胃土, 食少不化, 是以虚中 有滞。 ” 以上所论均借五行学说“木克土” , 从肝与脾胃的 脏腑关系角度, 阐述了肝胃病郁同存之纳呆的病机。

1. 3 忧思伤脾, 心气不足 思伤脾, 思虑过度或所思 不遂, 可影响脾胃的运化功能而致纳呆。从归脾汤的 药物组成、 功用主治及其演变即可看出这一点。 归脾汤出自宋代严用和的《严氏济生方》 , 主治思 虑过度、 劳伤心脾、 健忘怔忡。明代薛已《内科摘要》 加 入当归、 远志, 进一步增强其益气补血、 健脾养心宁神 的功用, 适应证增补了惊悸盗汗、 嗜卧少食、 月经不调。 足见归脾汤证之 “少食” 为劳伤心脾之郁证性纳呆。

有关思伤脾致郁证性纳呆的论述不胜枚举。元代 医家朱丹溪 《脉因证治·七情证》 载 : “思, 为不眠, 好卧 昏瞀, 三焦痞塞, 咽喉不利, 呕苦筋痿, 白淫, 不嗜饮食。 思伤脾, 为气结, 怒治思 。 ” 《脉因证治·逆痰嗽》 又谓: “思伤脾, 欬而右胁下痛, 隐隐引肩背, 甚则不可动, 腹 胀心痛, 不欲食……” 危亦林《世医得效方·大方脉杂 医科·集证说》 载 : “思伤脾者, 气留不行, 积聚中脘, 不 得饮食, 腹胀满, 四肢怠惰。 ” 明代李梴《医学入门·内 伤》 载 : “有郁结在脾, 半年不食, 或午后发热, 酉戌时 退, 或烦闷作渴加呕, 或困卧如痴向里, 坐亦喜向暗处, 妇人经水极少, 男子小便点滴, 皆忧思气结。 ” 情志因素影响心主神明的功能同样可致纳呆。

《伤寒杂病论》 中百合、 狐惑病病机为心气不足, 均可以 导致纳呆 : “百合病者, 百脉一宗, 悉致其病也。意欲 食, 复不能食, 常默默, 欲卧不能卧, 欲行不能行, 饮食 或有美时, 或有不用闻食臭时……狐惑之为病, 状如伤 寒, 默默欲眠, 目不得闭, 卧起不安……不欲饮食, 恶闻 食臭。 ” 清代郑钦安 《医理真传·内伤说》 也指出心气不 足诸症蜂起, 纳呆为其一 : “凡属内伤者, 皆心气先夺, 神无所主, 不能镇定百官, 诸症于是蜂起矣。此等症, 往往发热咳嗽, 少气懒言, 身重喜卧, 不思饮食, 心中若 有不胜其愁苦之境者, 是皆心君之阳气弱, 阳气弱一 分, 阴自盛一分, 此一定之至理也。 ”

1. 4 母令子虚, 心脾两亏 脾主运化、 升清、 统血, 在 志为思以协同心主神明的功能, 故有“思出于心, 而脾 应之” 之谓。忧愁思虑戕害心脾可导致郁证性纳呆, 存 在以下两种情况。

一是心火不生脾土致纳呆 。《医学入门·经候》 载 : “忧思耗伤心血, 以致火炎, 血不归肝, 而出纳之用 已竭, 母令子虚, 脾亦不磨而食少……” 武之望《济阴纲 目·论室女经闭成劳因思虑伤心》 载 : “盖忧愁思虑则 伤心, 而血逆竭, 神色先散, 月水先闭; 且心病, 则不能 养脾, 故不嗜食……自能改易心志, 用药扶持, 庶可保 生。 ” 之后清代医家沿袭此说。魏之琇《续名医类案· 经水》 载 : “火既受病, 不能荣养其子, 故不嗜食。 ” 冯楚 瞻 《冯氏锦囊秘录·方脉痨瘵合参》 载 : “若忧思抑郁, 扼腕不可告人, 以致心气结而心火燔, 由是心血亏耗, 而出纳之用已竭, 且母能令子虚, 脾不健运而食少矣。 ” 《辨证录·春温门( 三十三则) 》 载 : “心既不舒不能生 脾胃之土, 肝又不舒必至克脾胃之土矣, 所以虽饥不能 食也。 ”

二是情志因素同时损伤心脾致使食欲不振。清代 医家章楠 《灵素节注类编·外感内伤总论》 载 : “其有不 得于隐情委曲之事, 忧思郁结, 则心脾俱伤, 而无生化 转运之力, 以致胃病食减 。 ” 《类证治裁·经闭论治》 载: “盖忧愁思虑, 多伤心脾, 故神衰食减。 ”

1. 5 七情郁结, 痰滞血瘀 清代任锡庚《王氏医案绎 注·卷三》 指出七情郁结、 气久不舒, 津液凝痰可致“不 饮不食 ” 。《冯氏锦囊秘录·伤寒蓄血症》 亦谓情志因 素( 多怒) 导致的蓄血也可表现为不思饮食。

2 郁证性纳呆的治法方药

2.1 非药物疗法 纳呆属情志不遂之郁证所致者, 可 以情志疗法治之; 反之, 凡可用情志疗法治愈者, 属郁 证性纳呆无疑。上述武之望所谓 “改易心志” 即属情志 疗法, 且有诸多医家提倡以此法治疗郁证性纳呆。 《简明医彀·诸气》 载 : “思则气郁不眠、 中痞不食 等证……思甚属脾土, 宜肝木胜之, 当以污辱诬罔之言 怒之。 ” 清代郑寿全《医法圆通·胃病不食》 载 : “因七 情过度而致不食者, 审其所感, 或忧思、 或悲衰、 或恐 惧、 或用心劳力、 或抑郁、 或房劳, 按其所感所伤而调 之, 则饮食自进矣。 ”

明代吴昆 《医方考·情志门第二十七》 载谭氏设宴 招待有萝卜甚大, 众羡之。谭氏吹牛说尚有萝卜大如 人者, 遭众讥笑。谭自此悔恨忧愤自咎不已, 连日不能 食。其子读书达事, 思父素不轻言而愧赧成疾, 必实所 言始可疗病。遂遣人取萝卜如人大者复招众客验明, 其父大喜, 厥旦疾愈而可进食。

明代楼英 《医学纲目·狂》 载 “项开合之妻, 病饥不 欲食, 常好叫呼怒骂” , 众医皆处药, 无效。戴人往视 之, 曰: 此难以药治。乃使二娼作伶人状逗妇人大笑, “其旁又以两能食之妇夸其食美, 病妇亦索其食而尝 之。不数日, 怒减食增。不药而瘥, 后得一子” 。《医学 纲目·痞》 又载 : “一女子, 二十余。许婚后夫远出, 二 年不归。女子病重不食, 困卧如痴, 他无所苦, 诸医不 效。予见女向里床而睡, 形体羸瘦。思此气结病也, 药 不能治, 得怒可解。往激其怒, 掌其面三, 责其以不得 有外思。女果大怒而哭一二时许, 令其父母解之。进 药二帖, 即欲食矣。后其夫归而病得痊愈。 ”

2. 2 药物疗法 郁证性纳呆的治法方药举例如下。

2. 2. 1 疏肝解郁类

( 1) 越鞠丸。明代孙文胤《丹台玉案·诸气门( 附 气滞附郁) 》 谓其可治郁久不能食等一切郁证, 食郁可 再加山楂、 麦芽、 神曲。清代医家亦擅用之, 刘一仁《医 学传心录·妇人心烦潮热多是郁生》 载 : “妇人多有抑 郁之症, 乍寒乍热, 食减形瘦, 宜用越鞠丸以开其郁, 逍 遥散以调其经。 ” 朱时进《一见能医·寡妇心烦潮热多 是郁生》 论治同上, 又提出可用柴胡抑肝汤或启脾丸。 吴谦 《删补名医方论·卷五》 认为越鞠丸可治喜怒忧思 以致胃郁不思饮食、 脾郁不消水谷。越鞠丸加枳实、 沉 香、 缩砂、 红曲名舒郁丸。

( 2) ( 加味) 逍遥散。明代王肯堂《证治准绳·结 核》 用其治怒不思食。清代医家亦仿之, 何炫《何氏虚 劳心传·逍遥散》 用其治郁怒伤肝、 嗜卧少食。程杏轩 《程杏轩医案·又翁自病肝郁证似外感》 用其治情志抑 郁、 肝木不舒之口苦食少。石寿棠《医原·内伤大要 论》 用其治情志怫郁、 食减化迟 。《续名医类案·腰痛》 用其治因怒口苦不食。

( 3) 小柴胡汤。明代龚廷贤《万病回春·耳病》 用 其治因怒不食。民国刘世祯、 刘瑞瀜《伤寒杂病论义 疏·小柴胡汤方》 用其治苦欲之情致默默不欲食。

( 4) 交感丹( 香附米、 白茯苓) 。《万病回春·诸 气》 用其治公私拂情、 名利失志、 抑郁烦恼、 七情所伤致 不思饮食。

( 5) 伐木汤( 炒栀子、 地骨皮、 牡丹皮、 青黛、 石斛、 白芍、 当归、 甘菊、 女贞子 ) 。《辨证奇闻·痿证》 用其治 怒后不思食等症。

2. 2. 2 养心安神益气健脾类

( 1) 归脾汤 。《女科证治准绳·吐血》 用其治怀抱 素郁、 胸满食少 。《证治准绳·疥》 用其治脾气郁结之 体倦少食或盗汗少寝。清代何梦瑶 《医碥·血》 用其治 忧思或胸怀郁然之食饮无味或饥不欲食。费伯雄《校 注医醇賸义·劳伤》 用其治思虑太过、 劳伤心脾之怔忡 健忘、 惊悸盗汗、 发热体倦、 食少不眠 。《类证治裁·虚 损劳瘵论治》 用其治忧思郁结之食减无味。

( 2) 寿脾煎( 白术、 当归、 山药、 炙甘草、 酸枣仁、 远 志、 干姜、 莲子肉、 人参) 。明代张介宾《景岳全书·郁 证》 用其治蹇厄思结枯肠, 及任劳任怨之心脾受伤以致 怔忡健忘、 倦怠食少。

( 3) 一志汤( 人参、 茯神、 白术、 甘草、 黄芪、 益智仁、 远志、 柏子仁、 广陈皮、 木香、 大枣、 生姜) 。《校注医醇 賸义·劳伤》 用其治思虑太过、 心烦意乱之食少神疲。

( 4) 养心丸( 茯神、 人参、 炙黄芪、 酸枣仁、 熟干地 黄、 远志、 五味子、 柏子仁、 朱砂) 。宋代杨倓《杨氏家藏 方·养心丸》 用其治忧思太过致日渐羸瘦、 全不思食。

( 5) 安神丸( 黄连、 朱砂、 当归、 怀生地黄、 炙甘 草) 。清代单南山 《胎产指南·医方类》 用其治忧愁思 虑、 伤心不食。

( 6) 四君子汤、 补中益气汤 。《景岳全书·郁证》 用五味异功散治怒后倦怠食少。薛己《口齿类要·茧 唇一》 用补中益气汤加味治劳役怒气之体倦不食 。《续 名医类案·呕吐》 用六君子汤加味治因怒不食。清代 罗美 《古今名医汇粹·女科二》 用六君子汤及补中益气 汤治因怒少食。

2. 2. 3 理气开郁化痰类

( 1) 参香散( 人参、 黄芪、 白茯苓、 白术、 山药、 莲子 肉、 砂仁、 乌药、 橘红、 干姜、 炙甘草、 木香、 丁香、 檀香、 沉香) 。宋代陈言 《三因极一病证方论·虚损证治》 用 其治心气不宁之饮食减少。

( 2) 分心气饮( 木通、 官桂、 茯苓、 姜半夏、 桑白皮、 大腹皮、 青皮、 陈皮、 紫苏、 羌活、 甘草、 赤芍、 生姜、 大 枣、 灯心草 ) 。《万病回春·诸气》 用其治忧愁思虑、 忿 怒伤神或临食忧戚或事不遂意, 使抑郁之气留滞不散 致饮食减少诸症。

( 3) 大藿香散( 藿香叶、 半夏曲、 白术、 木香、 白茯 苓、 人参、 枇杷叶、 官桂、 炙甘草、 生姜、 大枣) 。《严氏济 生方·大藿香散》 用其治七情伤感, 气郁于中, 变成呕 吐不进饮食。

( 4) 木香化滞汤、 消痞丸。明代孙一奎《医旨绪 余·论五郁》 用其治忧思痞结、 不思饮食。

( 5) 顺气导痰汤( 导痰汤加香附、 乌药、 沉香、 木香、 磨刺 ) 。《医学入门·痞满》 用其治七情气郁成痞、 不思 饮食、 食之不散( 或用木香化滞汤) 。

( 6) 温胆汤 。《医学纲目·痞》 用其治事不如意半 年不食 。《医学入门·伤食》 用其治忧思伤脾全不 食者。

( 7) 四磨饮 。《删补名医方论·卷( 五) 》 用其治七 情感伤、 妨闷不食。

( 8) 清痰丸( 乌梅、 枯矾、 黄芩、 苍术、 陈皮、 滑石、 青 皮、 枳实、 南星、 半夏、 神曲、 山楂、 干生姜、 香附) 。《丹 溪心法》 用其主治中焦痰热积聚。清代喻昌《医门法 律·痰饮留伏论》 用其治多忧脾气内郁而食亦不食, 及 气食痰饮互结成癖。

3 郁证性纳呆的现代医学支持

郁证性纳呆主要见于情绪不佳引起的生理性食欲 不振 [6 ] 、 抑郁症( major depressive disorder, MDD) 、 恶劣 心境( dysthymia) 、 神经性厌食( anorexia nervosa, AN) 、 躯体化障碍( somatization disorder, SD) 等精神类疾病, 以及精神心理因素引起的功能性消化不良( functional dyspepsia, FD) 等功能性胃肠病。

3. 1 食欲减退的精神心理因素及其相关机制 精神 心理因素对食欲的影响不容小觑。抑郁、 紧张、 焦虑、 悲伤及过度脑力劳动, 可导致食欲减退 [7 ] 甚至厌食 [6 ] 。 食欲减退可作为抑郁症、 恶劣心境、 神经性厌食、 躯体 化障碍等精神类疾病的诊断依据之一 [8 ] 。 应激状态、 抑郁症患者下丘脑- 垂体- 肾上腺轴 ( hypothalamic pituitary- adrenal axis, HPA) 功能亢进, 促 肾上腺皮质激素释放激素、 促肾上腺皮质激素、 皮质醇 ( cortisol, COR) 分泌增强, 致使食欲减退 [9 ] 。HPA 轴亢 进亦可抑制 5- 羟色胺( 5- hydroxy tryptamine, 5- HT) 合 成, 引起褪黑素分泌下降而致食欲下降 [10-11 ] 。长期高 皮质醇状态损害与下丘脑、 杏仁核、 脑干关系密切的海 马区等大脑中枢, 影响情绪和食欲调节 [12 ] 。抑郁症患 者肽 YY、 胆囊收缩素水平升高 [13-14 ] , 脑源性神经营养 因 子、神 经 肽 Y ( neuropeptide Y,NPY ) 水 平 降 低 [13, 15-16 ] , γ- 氨基丁酸功能缺陷 [17-18 ] : 这些均与食欲减 退有关。 非典型抑郁症患者血清瘦素( leptin, LP) 水平高于 健康对照组 [19 ] 。瘦素作用于下丘脑阿片- 促黑色素细 胞皮质素原神经元促进生成 α- 促黑色素细胞刺激素, 后者作用于黑皮素受体 4, 起抑制食欲的作用 [20 ] 。瘦 素与其受体结合后还可作用于下丘脑饱食中枢, 抑制 弓状 核 神 经 元 合 成 和 释 放 神 经 肽 Y,从 而 降 低 食欲 [21-22 ] 。 Cuijpers 等 [23 ] 通过研究发现, 有进食和睡眠问题 者发展为心境障碍的可能性远大于无进食和睡眠问 题者。

神经性厌食有特异的精神病理形式的体象扭曲, 表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观 念, 患者常强加给自己一个较低的体质量限度 [24 ] 。其 发病机制虽尚未完全明确, 但认知障碍、 人格特质、 情 绪特点、 社会文化背景、 家庭影响、 生物学异常等心理、 社会及生物学因素相互作用至少是其原因之一 [8, 25 ] 。 神经性厌食与去甲肾上腺素及 5- HT 代谢紊乱、 5- HT2A 受体基因单核苷酸多态性, 以及 HPA 轴亢进、 皮质醇 水平升高有关 [8, 25-28 ] 。 绝大多数躯体化障碍患者有抑郁、 焦虑、 精神分裂 症样精神紊乱、 转换性紊乱、 诈病、 疑病症等精神症状。 精神社会危机( 应激) 是躯体化障碍的驱动力, 社会- 精 神因素可加重包括食欲减退在内的各种躯体症状 [29 ] 。 精神心理因素导致功能性消化不良也可发生食欲 减退, 其中的心理- 社会- 生物学机制参见有关文献 [4 ] 。

3. 2 临床证据 抗抑郁药联合小剂量的抗精神病药, 能明显改善抑郁症、 恶劣心境患者的躯体化症状 [30-32 ] 。 心理辅导、 帕罗西汀联合柴胡龙骨牡蛎汤, 可明显增进 抑郁症患者的食欲 [33 ] 。抗抑郁药合胃肠功能调节剂, 可改善抑郁症患者的抑郁及胃肠道症状 [34-35 ] 。逍遥颗 粒加氟西汀治疗恶劣心境, 其纳呆总有效率明显高于 单纯应用氟西汀 [36 ] 。逍遥归脾汤合米氮平治疗恶劣心 境, 其脘痞纳呆总有效率明显高于单纯应用米氮平 [37 ] 。 神经性厌食需要运用心理教育、 认知行为疗法、 家 庭治疗、 自助技术、 自我暴露与反应预防等心理疗法, 也可用选择性 5- HT 再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药、 抗精神病药治疗 [38-39 ] 。 躯体化障碍的治疗有支持性心理疗法、 认知行为 疗法、 生物反馈法、 暗示疗法、 森田疗法等心理治疗措 施, 必要时可运用抗抑郁药、 小剂量抗焦虑药、 抗精神 病药等药物 [40-42 ] 。舒眠胶囊联合小剂量氟伏沙明治疗 具有食欲不振等消化道症状并伴有失眠、 焦虑或抑郁 情绪的躯体化障碍, 患者在治后 SCL-90 躯体化、 抑郁、 焦虑 3 项因子积分及总分均低于单一剂量的氟伏沙明 对照组 [43 ] 。解郁丸合并小剂量丙咪嗪治疗躯体化障碍 具有食欲不振等胃肠症状及有抑郁、 焦虑情绪者, 其疗 效显著优于单用丙咪嗪 [44 ] 。米氮平能改善功能性消化 不良患者的消化道症状, 增加食欲和体质量, 并可改善 部分患者伴随的精神障碍 [45 ] 。

4 结语

郁证性纳呆是指由情志不遂引起, 且经从郁论治 或结合从郁论治有效的病证。其病机涉及肝气郁结或 化火、 肝胃不和、 心脾郁结, 以及食郁、 痰滞、 血瘀等。 除肝胃不和属病郁同存外, 其余多属单纯郁证, 其鉴别 需要借助现代医学实验室检查。凡精神心理因素诱发 的生理性食欲不振以及功能性消化不良、 抑郁症、 恶劣 心境、 神经性厌食、 躯体化障碍等疾病以食欲不振为主者, 可参照中医郁证性纳呆进行诊疗。

来源:上海中医药杂志 作者:蒋健
Tag标签:

猜你感兴趣

最新推荐