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月经病

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国医大师张志远辨治月经病经验举隅

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-05-05
月经病是指月经的期、 量、 色、 质发生异常, 以及伴 随月经周期出现明显不适症状的疾病, 是妇科临床的 多发病 [1 ] 。国医大师张志远先生治疗月经病, 从阴阳 气血整体出发, 强调女性以血为本, 以血为用, 气血为 女子濡养的根本, 重视调益冲任二脉, 以通为要。现将 先生治疗月经病经验摘录于下, 以飨同道。

1 痛经

妇女正值经期或行经前后, 出现周期性小腹疼痛 或痛引腰骶, 甚则剧痛至昏厥者, 称为 “痛经” 或 “经行 腹痛” [2 ] 。《诸病源候论》 首立“月水来腹痛候” , 为研 究本病的病因病机奠定了基础。先生认为女性气血常 处于 “有余于气, 不足于血” 的特殊状态, 易瘀易虚, 故 “不通则痛” 与 “不荣则痛” 是本病发生的主要病机, 辨 治当从女性体质特点出发, 重视气血的相互关系, 实证 以活血、 理气为主, 虚证以补气养血为要。临证喜用当 归、 川芎、 香附、 杜仲、 延胡索、 五灵脂、 甘草、 白术、 黄 芩、 秦艽、 陈皮、 苏梗、 木香等, 对缓解疼痛有较好的疗 效, 但以理气药的止痛效果最好, 十分符合传统理论 “气行则痛止” 的观点。

案 1 乔某, 女, 39 岁, 2001 年 6 月来诊。自述平 时腰腹隐隐作痛, 月经前及行经时腹痛加剧, 经量多, 色紫黯, 脉弦, 舌红夹青, 苔薄白。医院曾诊断为“慢 性盆腔炎” 。先生认为此患者发病重点在气滞血瘀, 即胞宫气血运行不畅, 不通则痛。治宜行气活血, 投予 七二要方。药用:当归 10 g, 川芎 10 g, 香附 10 g, 延胡 索 10 g, 丹参 10 g, 制乳香 10 g, 炒没药 10 g, 大黄 2 g, 1 剂/d, 水煎分 3 次服, 月经前 5 ~ 8 d 开始服用, 月经 来潮时停药。患者用药 4 个月后, 疼痛症状基本消失, 月经情况恢复正常。

按 本例中患者冲任瘀阻, 气血运行不畅, 经行之 际, 胞脉气血壅滞 , “不通则痛” , 故痛经发作;瘀阻不 通日久, 郁而化热, 热伤冲任, 迫血妄行, 故经量多。先 生据 《格致余论·经水或紫或黑论》 “将行而痛者, 气 之滞也;来后作痛者, 气血俱虚也。 ” [3 ] 所言, 将治疗重 点放在活血化瘀、 行气散结上。方中当归为血中气药, 既能温养, 又可和血行气, 且有调经作用, 补不恋邪, 通 而无伤。川芎辛温, 行气止痛, 补血而兼活血, 同当归 配合, 调理冲、 任二脉, 养血温里, 行气活血。香附有疏 肝解郁、 调气散结之功, 以辛散苦降发挥“通” 而止痛, 对情志抑郁 “不得隐曲” 之症, 效果甚好, 被誉为 “气中 之帅” 。丹参虽以参名, 但既不滋阴亦不养阳, 乃典型 活血药, 专以散瘀见长。延胡索辛散温通, 为活血行气 止痛之良药 , 《本草纲目》 中记载 “延胡索味苦微辛, 气 温, 入手足太阴厥阴四经, 能行血中气滞, 气中血滞, 故 专治一身上下诸痛” [4 ] 。乳香、 没药为树脂凝固物, 醋 制后使药中有效成分易于煎出, 并减轻泛恶、 干哕之 弊, 乳香理气散结居优, 没药活血化瘀属其专长, 二者 合用, 有行气活血、 消肿止痛、 化腐生肌的作用。大黄 苦寒, 有破积、 通利之效, 如 《本草崇原》 曰 :“大黄性走 而不守, 主下瘀血血闭。气血不和, 则为寒为热, 瘀血 行而寒热亦除矣。 ” [5 ] 因此大黄通利冲任二脉, 在妇科 临床常用来活血通经, 但用量宜小, 不宜奉之为君。全 方以活、 散、 通结合, 共奏活血化瘀, 理气止痛, 行气散 结之功。药证相合, 疗效显著。

案 2 李某, 女, 23 岁, 2008 年 3 月来诊。患者自 述曾在经期淋雨, 后每逢经期小腹剧烈疼痛, 伴面色苍 白, 手足逆冷, 不思饮食, 脉象沉而无力。先生认为该 患者月经来潮时腹痛剧烈, 且有手足冷等寒象, 应以温 中散寒论治。投当归四逆汤加味, 药用:当归 15 g, 桂 枝 15 g, 白芍 15 g, 细辛 6 g, 通草 3 g, 香附 15 g, 川芎 10 g, 附子 10 g, 吴茱萸 10 g, 甘草 10 g, 大枣(劈开)20 枚, 1 剂/d, 水煎分 3 次服, 来潮前 1 周开始服用, 月经 来潮时停止。二诊时患者自觉症状减轻, 按上方继续 服用 3 个月经周期, 痛经未再复发。

按 该患者寒客冲任, 血为寒凝, 气血运行不畅, 行经之际, 气血下注冲任, 经脉瘀阻不通, 不通则痛, 是 该患者发病的主要病机。寒伤阳气, 阳气受损, 不能敷 布体表及四肢, 故而有面色苍白、 手足逆冷等症出现。 当归四逆汤出自 《伤寒论》 , 以散寒通脉立治。先生以 此方作为基础, 加吴茱萸、 附子、 香附、 川芎, 全方共奏 温经散寒, 行气止痛, 养血调经之功。方中当归养血活 血, 祛瘀生新, 配伍川芎, 可温化肝、 脾阴血亏损, 调理 冲任二脉;白芍养阴柔肝, 解郁镇痛, 配伍香附, 疏滞行 气, 通利凝结, 配伍桂枝, 活血通络, 调和营卫;吴茱萸 辛热散寒, 理气温中;附子辛甘大热, 可通行十二经, 能 除表里沉寒, 温中强阳, 可温经、 散寒、 定痛;细辛散寒 止痛, 温经通络;通草通经通脉;大枣、 甘草益中气、 助 营血。全方共奏温经散寒, 行气止痛, 养血调经之功。

2 闭经

闭经是妇科疾病中的常见病, 系指女子年逾 16 周 岁, 月经尚未来潮, 或月经周期已经建立后又中断 6 个 月以上者 [6 ] 。对本病最早的记载见于《素问·阴阳别 论 》 “二阳之病发心脾, 有不得隐曲, 女子不月。 ” [7 ] 本 病的发病机制有虚实两个方面。虚者多因精血不足, 冲任不充, 无血可下;实者多为冲任受阻, 脉道不通, 经 血不得下行。先生治疗该病, 虚证常用药物为当归、 熟 地、 山药、 枸杞、 人参、 紫河车、 甘草;实证多用肉桂、 桂 枝、 三棱、 莪术、 桃仁、 红花、 益母草、 水蛭、 刘寄奴、 山 楂、 虫。点睛之笔是于对证方剂中加入大黄 2 ~4 g, 破瘀通经, 效果很好。

案 3 丁某, 女, 19 岁, 2011 年 10 月来诊。因精 神刺激、 洗冷水澡, 患者月经停止来潮一年有余, 烦躁、 恐惧不安、 啼哭, 曾服大黄虫丸等成药, 依然如故。 先生认为该患者因情志起病, 气滞而血瘀, 瘀阻冲任, 同时感受寒邪, 加重胞脉不通, 后闭经年余, 久病正衰, 证属虚实夹杂, 治宜补泄并用, 故以四物汤为主, 另加 活血化瘀药。药用:当归 10 g, 熟地黄 10 g, 白芍 10 g, 川芎 10 g, 桃仁 10 g, 红花 10 g, 柴胡 6 g, 桂枝 10 g, 三 棱 10 g, 益母草 10 g, 虫 6 g, 1 剂/d, 水煎分 3 次服。 二诊时在方内加入大黄 3 g, 服用 20 d 后, 月经即行。 尔后逢月均潮, 恢复正常。

按 先生善用《金匮要略》 大黄虫丸调理妇科 疾患和许多杂症, 重点活血、 化瘀、 消积、 破结, 投予月 经量少、 延后、 闭经诸症, 均有较好效果。然该患者应 用此药无效, 先生认为其原因是久病正衰, 营血耗损, 冲任血少, 以致血海空虚无血可下。方中以四物汤为 基础, 养阴补血, 可治疗妇女血亏、 冲任虚损, 若辅以羊 肉、 大枣、 红糖、 鸡汤等血肉有情之品, 则效果更佳。方 中桃仁苦平, 功能活血祛瘀、 行血利滞, 促进月经排出; 红花活血化瘀, 破血通经;柴胡功以疏肝解郁为主, 久 用有活血通经之效;桂枝既能温经散寒, 又可宣导活血 药物, 增强化瘀止痛之效;三棱破血逐瘀, 消积止痛, 为 “气中血药” ;益母草活血祛瘀, 利尿消肿, 若病人血压 偏低, 可改用马鞭草代替;虫味咸性寒, 破血逐瘀;大 黄气味俱厚, 直降下行, 走而不守, 如《神农本草经》 云 :“大黄, 一名黄良。味苦, 寒。无毒。主下瘀血、 血 闭、 寒热, 破癥瘕积聚, 留饮宿食, 荡涤肠胃, 推陈致新, 通利水谷, 调中化食, 安和五脏” [8 ] 。先生强调, 大黄虽 能通利冲任二脉, 但非调经专用药, 其用量宜限在 3 g 之内, 以肠道不泻作标准。全方补中寓行, 虚实兼顾, 共奏养血活血, 化瘀导滞之效。

3 崩漏

崩漏是妇科常见病, 也是疑难急重病症。凡经血 非时暴下不止, 或淋漓日久不断, 即为崩漏。前者称为 “崩中” , 后者称为“漏下” [9 ] 。二者出血情况虽有不 同, 但其发病机制是一致的, 如《济生方·卷六》 云: “崩漏之病, 本乎一证。轻者谓之漏下, 甚者谓之崩 中。 ” [10 ] 先生认为临床所见崩漏以气虚不摄、 血失故 道、 血热妄行者为多, 特别是因于热邪迫血妄行而致 的, 更属屡见不鲜。因此先生治疗崩漏, 将重点放在血 热妄行这一类型上, 临证喜用三七、 蒲黄、 小蓟、 紫草、 旱莲草、 阿胶、 生地黄、 黄芩、 侧柏叶、 丹皮、 鸡冠花、 赤 芍、 茜草、 地榆、 白头翁、 贯众。

案 4 苏某, 女, 33 岁, 2008 年 7 月来诊。患者自 述经来无期, 量少淋沥不尽或量多势急, 已有年余。医 院诊断为功能失调性子宫出血, 经多法医治, 仍时发时 止。前来就诊时, 出血不止, 量大, 面色苍白。先生据 方约之在《丹溪心法附余》 中提出“初用止血以塞其 流, 中用清热凉血以澄其源, 末用补血以还其旧” [11 ] 之 说, 投予黄连解毒汤加减。药用:地榆 30 g, 贯众 36 g, 白头翁 36 g, 黄连 9 g, 黄芩 9 g, 黄柏 6 g, 栀子 9 g, 1 剂/d, 水煎分 2 次服。二诊时血已止, 将用量减半后, 再服 3 剂, 以巩固疗效, 后辅以当归丸及血肉有情之品 补益冲任, 半年后告之月经已恢复正常, 未有再犯。

按 该患者患病日久, 此次急性发作, 出血量大, 情况危急, 且久崩久漏, 胞宫易感染火热邪毒, 迫血妄 行。先生以 《外台秘要》 黄连解毒汤为基础, 倾泻三焦 之火;贯众苦寒, 促进子宫收缩, 清热解毒, 凉血止血, 具有促进子宫收缩作用;地榆味酸, 收敛止血, 化瘀更 新;白头翁祛瘀生新, 兼消积聚, 三药配伍, 不仅能清热 泄火, 且有涩以固脱和祛瘀生新相辅相成的功用。全 方通过凉血使火去而妄出自息以达到止血目的。后期 调养以补益冲任为主, 养肝益肾, 促进气血化生。先生 这一疗法, 取自 《素问·至真要大论 》 “逆者正治, 从者 反治” [12 ] , 以凉血解毒化解血热迫血妄行, 从而达到治 愈目的。除根据病情需要, 选用具有针对性药物以外, 先生指出尚需注意三点:第一, 崩漏不宜盲目止血, 尤 其对血失故道之崩漏, 应活血化瘀, 使血归冲脉返回原 道, 即可达到止血效果, 此乃通因通用之法;第二, 止血 不用炭类, 除槐米用炒制品外, 重点用未经炮制的原质 生药, 防止留瘀、 复发, 其中以地榆、 贯众、 白头翁三味 为核心, 清火、 固脱、 祛瘀生新, 习用 15 ~ 30 g, 最大量 可至 50 g, 情况稳定则可减半, 易见捷效;第三, 结合食 物疗法, 从用药之日起, 每天以黑木耳 15 g 佐餐, 根据 复发次数多少, 连服 1 ~6 个月, 最易收到良效。

4 小结

张志远先生辨治月经病, 紧扣“女子以血为本” 与 “女子以肝为先天” 之说, 以调理气血为本, 通畅冲任 为要, 将辨证与辨病相结合, 注重病机的寒热虚实, 巧 化古方为今用, 为临床诊疗该类疾病提供了宝贵经验, 值得借鉴。

来源:辽宁中医杂志 作者:李崧 刘桂荣
Tag标签: 月经病(7)

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