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中医世家王玉英治疗胃痛的特色方解

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2016-08-04
•王玉英对胃痛的辨证论治有独特认识和体会,治疗经验可归纳为:和降胃腑,升健脾阳;平调寒热,补虚泻实;活血化瘀,行气益气;疏肝解郁,调和木土,临床疗效显著。
 
•在诊治胃病的过程中始终着眼于“通”,时刻注重顾护脾胃之阳气,用药平和,平调脾胃之气血、阴阳、寒热、虚实,以恢复脾胃气机升降正常为目的,融补、泻、温、清、消、和、敛等诸法于一炉,执简驭繁,以适应脾胃的生理和病理特点。
 
北京中医药大学王玉英教授出身中医世家,师从刘渡舟、马雨人等中医名家,从事中医临床、教学工作数载,积累了丰富的临床经验,擅长治疗各科疑难杂症,每获良效。王玉英继承和发展了李东垣、叶天士、王清任等历代诸家对胃痛的认识,师古而不泥古,衷中参西,结合大量临床实践,形成了对本病证治的独特认识和体会,临床疗效卓著。现将王玉英治疗胃痛的经验介绍如下。
 
和降胃腑,升健脾阳
 
胃为腑属阳,胃气宜降,以通为用。脾为脏属阴,脾气宜升,以健为常。过食寒凉、暴饮暴食、饮食不规律等不健康的饮食方式,导致脾胃气机失常,升降失司,虚实夹杂,不通而痛。在治疗上,考虑到脾胃生理特点的不同,立和降胃腑与升健脾阳为治疗胃痛之大法。《医学真传·心腹痛》曰:“夫通者不痛,理也,但通之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也。下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也。虚者助之使通,寒者温之使通。”王玉英继承并发展了这一理论,认为只有胃腑正常通降,则脾阳方可升健,脾胃之气血才能冲和调达。在诊治胃病的过程中始终着眼于“通”,时刻注重顾护脾胃之阳气,用药平和,平调脾胃之气血、阴阳、寒热、虚实,以恢复脾胃气机升降正常为目的,融补、泻、温、清、消、和、敛等诸法于一炉,执简驭繁,以适应脾胃的生理和病理特点。
 
王玉英喜用香砂六君子汤作为本病的常用基本方。此方通补兼施,健脾和胃,行气燥湿,温中止痛,益气化痰。方中党参、白术、茯苓、甘草升健脾阳,半夏、陈皮、木香、砂仁和降胃腑。两类药物融于一方,既能升清,又可降浊,补气而不壅气,行气而不伤气,实现治胃和治脾的统一。随症加味之法:大多数胃痛患者伴有食欲不振,常于本方中加入炒三仙、鸡内金、莱菔子以助消导降浊;气虚较甚者,加生黄芪、山药、升麻、柴胡等以升健脾阳;气滞胃胀痛加枳实、厚朴、苏梗、乌药等和降胃腑;反酸者加煅龙牡、瓦楞子、乌贼骨等,并将炒三仙易为焦三仙;脾肾阳虚,大便溏泄者加芡实、莲子、补骨脂、炮姜或附子;大便不畅者,辨证选用赤白芍、生熟地、当归养血润肠,酒大黄活血通下,槟榔、枳实、厚朴等行气通便,决明子润肠通便。其中酒大黄用量一般不超过5克,待大便通畅,即当撤去,仍用香砂六君子汤加味。
 
治验 张某,女,25岁。2007年10月16日初诊。患者胃痛一年余,素食欲不振,喉中有痰,疲乏无力,便溏,舌淡红,脉细数弦。本次月经推迟一月未行。此为脾胃虚弱,气血不足之证。治疗当健脾益气,补血活血。方以香砂六君子汤加味治之。处方:木香6克,砂仁6克,清半夏12克,陈皮10克,党参15克,炒白术12克,茯苓15克,甘草6克,当归15克,川芎10克,炒白芍12克,香附12克,乌药12克,鸡内金15克,7剂。一周后复诊,言胃痛减轻,食欲增加,大便已不稀,月经来潮。仍觉疲乏无力。脉较前略缓。原方加生黄芪20克,以增益气养血之功,继服14剂。一年后因他病来诊,言服前方14剂后,胃痛未再发。
 
平调寒热,补虚泻实
 
和降胃腑,升健脾阳是治疗胃痛的基本原则。在临床实践过程中,既要把握原则,又要根据实际情况灵活加以运用。各种不健康的饮食方式,归根结底,都是导致了脾胃的寒热、虚实发生了变化。因此,治疗的重点和难点在于根据患者的症状,判断其病情寒热虚实的比例和程度,随证治之。故平调寒热,补虚泻实,是对和降胃腑,升健脾阳基本治法的细化、深化和具体化。这也是王玉英治疗本病的一大特色。
 
王玉英参考李东垣阴火理论,提出寒热错杂证的本质依然是寒,热象为标。“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其升发之气……清气不升,浊气不降,清浊相干”(《脾胃论》)。脾胃既虚,运化功能减弱,胃腑通降失调,水谷停滞胃中,蕴久则化热。胃热上蒸,出现面生痤疮,口腔溃疡,呕吐反酸,舌红等热象。因此,脾胃元气虚弱是产生这些热象的根源。治疗上,“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳”,“加寒水之药降其阴火,黄柏、黄连之类”,“大忌苦寒之药损其脾胃”(《脾胃论》)。即仍需以补益脾胃、平调寒热为主,用方以半夏泻心汤为基础,加白术、茯苓、砂仁、炒三仙等。对于黄连的应用,是王玉英治疗胃痛的特色,常用剂量是3克。如热象不明显,或平素胃寒,黄连可不用或仅用1克。若热较盛,见口苦,反酸,烦躁,舌红,脉大有力等,黄连可用至6克。胃热因于肝郁者,可用龙胆草代替黄连,用量在1~3克之间。痤疮者,加桑叶、白芷、益母草等。湿热盛者,症见头面油垢、口粘、痰多等,加藿香、佩兰、苍术、白豆蔻等以增强原方燥湿和胃之功,加薏苡仁、猪苓、泽泻等清利湿热,加石菖蒲、远志、枳实、竹茹等开窍化痰。
 
本病的虚实特点可以归纳为本虚标实,本虚贯穿于发病的全过程。具体来说,本虚包括气虚、阴虚和阳虚。气虚者,香砂六君子汤为其对证之方。阳虚胃痛,可用理中汤治疗。对于阴虚胃痛的治疗(患者体质多羸瘦,渴不欲饮,胃痛,烧心,便秘,舌红苔少,甚则光红无苔,脉细无力),王玉英师叶天士治胃病之法,在香砂六君子汤中合入沙参、麦冬、石斛、生地、玉竹等甘凉濡润之品,令其甘守津还,以养胃阴。这也是王玉英治疗阴虚胃痛的独到之处,即辛甘温健脾胃之阳与甘凉濡润养脾胃之阴并举,既防止了单纯辛甘温而导致更伤脾胃之阴的发生,也避免了甘凉濡润而产生的滋腻碍胃的弊端。标实主要包括气滞、血瘀、寒凝、热郁、湿阻、食积、痰饮等。根据标实的不同,分别采用不同的方药治疗。
 
治验 刘某,女,52岁。2008年9月20日初诊。主诉胃痛十余年,加重一周。患者上周因生气而导致胃痛,现胃中嘈杂疼痛,胃胀,烧心,反酸,纳差,渴不欲饮,气短乏力,自汗。舌红,苔白厚干,中有剥脱,脉弦细无力略数。面色萎黄。证属脾胃气阴两虚,气滞湿热内生,虚实夹杂。治宜健脾益气养阴,理气清热燥湿。予香砂六君子汤加减:木香6克,砂仁10克,陈皮12克,太子参15克,白术12克,茯苓30克,甘草6克,黄连5克,焦三仙各10克,沙参12克,玉竹12克,石斛15克,薏苡仁30克,煅牡蛎30克,枳实12克,乌药12克,制元胡15克,7剂。复诊:胃痛明显减轻,偶尔仍痛,已不烧心、反酸,其他诸症均有好转,舌苔白略厚,脉弦细无力,手冰凉。前方去牡蛎、元胡,黄连减至2克,加苏梗12克,西洋参3克,桂枝3克,7剂。其后仍以此方加减出入治疗一月余,随访10个月,胃痛未见复发。
 
活血化瘀,行气益气
 
瘀血胃痛表现为食少纳差,胃痛不止,痛如针刺,痛处不移,入夜加重,便黑,舌质暗青,甚则紫,舌有瘀斑或瘀点,脉涩,面色多黧黑或晦暗。女性患者如伴见痛经、闭经、月经不调等症状,与胃痛的病机一致,也有助于病在血分之诊断。从疾病来看,慢性胃炎以病在气者居多,消化道溃疡则在血分者多见,可以作为参考。值得注意的是,临床上常见有些患者并无明显瘀血症状,但按常规辨证治疗乏效,根据“初病在气,久病及血”理论,亦当考虑病在血分之可能。
 
治疗当活血化瘀,行气益气。活血、化瘀、行气是为了和降胃腑,益气是为升健脾阳。膈下逐瘀汤是王玉英治疗瘀血胃痛的常用方。本方出自王清任《医林改错》,由桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡索、甘草、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳和香附组成,行气活血,化瘀止痛。王玉英在应用本方时,常配伍四君子汤,以升健脾阳,使之行气活血而无伤气破血之虞。胃胀、腹胀加三棱、莪术等破气活血消积;胃痛甚者加白芍、乳香、没药、元胡;便血者,加炮姜炭、茜草炭、蒲黄炭、大黄炭、仙鹤草等化瘀止血。治疗过程中,随着患者瘀血症状的改善,即当逐渐撤减活血化瘀之药,渐增补气药的用量。
 
注重活血化瘀,是王玉英治疗胃痛的一大特色。王玉英认为,胃痛在血分者,瘀血不去,既阻碍气机的运行,也妨碍新血的化生,又进一步产生瘀血,加重病情。因此,治疗须用活血化瘀之法,截断病情进展,建立良性循环,使胃腑正常通降,更辅之以健脾益气之药,则脾阳方可升健,脾胃之气血才能调和。
 
治验 唐某,男,27岁,2008年12月27日初诊。主诉胃痛多年,遇冷则加重。平时胃中常反酸,食后胀痛,咽喉不利,口中有异味,鼻塞,大便干,2~3日一次,素饮酒多,工作压力大。体略胖,舌胖大红,苔白滑,脉沉滑有力。经某西医院诊为慢性浅表性胃炎。此为肝胃不和,胃失和降,寒湿食积郁而化热,胃络不通之胃痛,故以膈下逐瘀汤加减,疏肝和胃,理气活血,化湿消积,和降胃腑。处方:桃仁12克,丹皮12克,赤芍12克,乌药12克,制元胡15克,当归15克,川芎10克,茯苓20克,制五灵脂15克,红花10克,木香10克,砂仁10克,枳实12克,香附12克,酒大黄5克,煅龙牡30克,炮姜10克,良姜6克,炒三仙各12克,鸡内金20克,藿香、佩兰各12克,僵蚕12克,蝉蜕12克,7剂。复诊:服前方7剂后,胃痛即止。现大便稀,日两三次,仍鼻塞。此胃腑已畅,恐伤脾气,前方加党参15克,白术12克,白芷12克,7剂。半年后陪同其妻来诊,言一直胃痛未发。
 
疏肝解郁,调和木土
 
长时间不良情绪的刺激,是导致胃痛的另一个重要原因。经云:“木郁之发,民病胃脘当心而痛”(《素问·六元正纪大论》)。五志过极,肝木偏旺,郁而化火,横逆乘土,胃失和降,脾不健运,不通则痛。此为肝胃不和,患者还可伴见烦躁、口苦、反酸、口腔溃疡、呃逆、腹胀、便秘、面生痤疮等“阴火”症状。或有患者素体脾弱,情志不遂,肝失疏泄,脾滞不运,木郁土壅,升降失司,发为胃痛。此则为肝脾不和,病机多虚,多寒,虚实夹杂,常见食欲不振、少气懒言、腹胀、便溏、心烦、失眠等症。
 
治疗当疏肝解郁,调和木土,基本方为柴归芍香砂六君子汤。肝胃不和者,可将原方中的党参易为药性更为平和的太子参,并酌情分别选用清热、理气、通下之品。清热用黄芩、黄连、龙胆草等,理气用枳实、厚朴、三棱、莪术等,通下用槟榔、决明子、酒大黄等。肝脾不和者,于基本方中加芡实、莲子、生姜、大枣;情志抑郁者,加香附、郁金、合欢花等;心烦、失眠等加黄连、栀子、丹皮等;失眠重者加生龙骨、生牡蛎、珍珠母重镇安神,酸枣仁、柏子仁养血安神。
 
治验 姜某,女,25岁,2008年4月24日初诊。主诉胃痛半年,近日加重。现胃中有烧灼感,反酸,食少,腹胀,怕冷,手足心热。舌质淡,脉细弱。半年来体重减轻9千克。工作压力较大。证属肝郁脾虚,食积化热,故出现寒热虚实错杂之症,治宜疏肝健脾暖中,消食化积清热,处方以柴归芍香砂六君子汤加味:醋柴胡10克,当归15克,赤白芍各12克,木香6克,砂仁10克,清半夏15克,陈皮12克,党参15克,白术12克,茯苓20克,甘草6克,焦三仙各12克,鸡内金20克,黄连3克,吴茱萸3克,乌贼骨30克,煅龙牡各30克,乌药12克,厚朴15克,槟榔12克,炮姜10克,14剂。5月27日因外感头痛就诊,用黄芪桂枝五物汤加减治疗。6月3日三诊:胃痛已愈,胃纳佳,大便略不成形。此次以月经量少、经时腹痛而求诊。查患者面色青白,舌淡嫩。仍属脾肾不足,气血不充之证,故仍以健脾和胃为主,加补肾调经之品。处方:木香6克,砂仁10克,清半夏15克,陈皮12克,党参15克,白术12克,茯苓20克,甘草6克,焦三仙各12克,鸡内金20克,当归15克,赤白芍各6克,山药20克,熟地15克,川芎10克,菟丝子15克,女贞子12克,胡黄连3克,炮姜6克,7剂。后以此方加减出入治疗2月,月经正常,胃痛未再发。(罗辉 王磊)
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