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便秘

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《金匮要略》治疗便秘方证探讨

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-09
便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通, 排便周期延长; 或周期不长,但粪质干结,排出 艰难; 或粪质不硬,虽有便意,但排便不畅的病 症 [1] 。在 《金匮要略》中张仲景将便秘描述为 “宿食”“腹满” “不大便” “大便难” “大便坚” “脾约”等 [2] ,认为便秘与积食、内热、气滞、 水停、津亏、阳虚寒凝、阴血亏虚等因素有关, 治疗随证施以不同方药。 《金匮要略》中与便秘 有关条文散见于 《痉湿暍病脉证治》 《腹满寒疝 宿食病脉证治》 《五脏风寒积聚病脉证并治》 《痰饮咳嗽病脉证并治》 《消渴小便不利淋病脉 证并治》《黄疸病脉证并治》 《呕吐哕下利病脉 证治》《妇人产后病脉证治》 《妇人杂病脉证并 治》等篇,涵盖了便秘的成因、诊断及鉴别诊 断、治法、用药规律和转归等诸多内容,体现 了张仲景治疗便秘灵活的辨治思想和治疗手段, 对于现代临床有借鉴的意义。

1 阳明腑实证

阳明腑实是导致便秘最常见的病因,治疗上 仲景首推大承气汤 ,“腹满不减,减不足言,当须 下之,宜大承气汤” “寸口脉浮而大,按之反濇, 尺中亦微而濇,故知有宿食,大承气汤主之” “脉 数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气 汤 ”“下利不饮食者,有宿食也,当下之,宜大承 气汤” 。此证可见: 大便不通,频转矢气,脘腹痞 满,腹痛拒按,甚或潮热谵语,手足濈然汗出; 舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实等表现。大 承气汤方中,大黄泻热通便,荡涤肠胃,为君药; 芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润燥,为臣药。 二药相须为用,共奏峻下热结之力。佐以厚朴、 枳实行气散结,消痞除满,助硝、黄推荡积滞以 加速热结之排泄,共为佐使。诸药共用,荡积除 滞,泻下导滞,用于治疗胃肠内热之便秘,尤其 是宿食内结者。

(1)阳明腑实合并太阳表证: 表里同病且里证 重于表证,仲景认为宜用厚朴七物汤 , “病腹满, 发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主 之” 。此方由厚朴三物汤合去芍药之桂枝汤而成, 方中以厚朴三物汤行气除满以去里实,桂枝汤调 和营卫以解表寒,发挥行气除满、疏表散寒的功 效,用于治疗表寒失治,入里化热,化燥成实, 太阳表证未解而阳明腑实之证已成者。

(2)阳明少阳合病所致便秘: 仲景认为可用大 柴胡汤 ,“按之心下满痛者,此为实也,当下之宜 大柴胡汤” 。此证可见: 寒热往来,胸胁苦满,按 之心下满痛,大便秘结等表现。方中用柴胡、芍 药、黄芩、半夏、生姜和解少阳之邪,用大黄、 黄芩、枳实攻逐阳明热结,大枣安中。诸药合用, 和解少阳,攻下阳明,表里同治。

(3)阳明腑实合并瘀血内结所致便秘: 仲景认 为仍可选用大承气汤 ,“产后七八日……此恶露不 尽,不大便……宜大承气汤主之。热在里,结在 膀胱也” 。此证除便秘外,还可见少腹坚痛,发热 烦躁日晡剧、食则谵语、脉微实等症。此证病机 为邪热结于阳明,瘀血阻于胞宫。大承气汤方中 大黄既可以荡涤实热,又可攻逐瘀血,故先用大 承气汤泻热通便,治阳明实热,使瘀血随大便而 下,一举两得。若瘀血未尽,可再用下瘀血汤之 类的方药破血攻瘀 [3 ] 。

2 湿热内阻证

对于湿热内阻,郁而化热,里热炽盛,腑气不通导致的便秘,仲景认为应用攻下之法治疗。 “然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚 热,热在里,当下之” ,根据湿热轻重程度及病位 的不同,仲景提出了栀子大黄汤、茵陈蒿汤以及 大黄硝石汤三方。三方中均用了大黄、栀子,大 黄能荡涤实热,攻逐瘀血; 栀子 ,《丹溪心法》言 其 “大能降火,从小便泄去,其性能屈曲下降” 。 大黄、栀子配伍,活血清热,荡涤胃肠,引邪下 行,由二便而去。

(1)湿热内阻较轻伴见胸胃郁热症状者: 可用 栀子大黄汤 ,“酒黄疽,心中懊 ,或热痛,栀子 大黄汤主之” 。此证除便秘外还可见黄疸、心中懊 、热痛、身热、心烦不眠、小便黄赤、身黄、 舌黄或黄腻、舌质红等症。方中栀子、豆豉清心 除烦; 大黄、枳实除积泻热。四药共用清心除烦, 泻热通便。

(2)湿热内蕴中焦者: 可用茵陈蒿汤 , “谷疸 之为病,寒热不食,食即头眩……茵陈蒿汤主 之” 。此证除可见大便秘结或不爽外,还可见纳 差、心胸不安、皮肤发黄、小便不利、苔黄腻、 脉滑数等症。方中茵陈蒿清利脾胃湿热,大黄泄 热通便,栀子清三焦利水道。三药合用使瘀热湿 浊从二便而去。

(3)湿热内阻重且病位偏下者: 仲景认为可用 大黄硝石汤 , “黄疽腹满,小便不利而赤,自汗 出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤” 。此 证除便秘外还可见黄疸、小便不利而赤、自汗出 等症状。此方中栀子、黄柏清里泄热,大黄、硝 石攻下瘀热。全方共奏通腑泄热、利湿除黄之功。 (4)湿热日久,胃肠燥结血瘀导致便秘者: 仲 景认为可用猪膏发煎 , “诸黄,猪膏发煎主之” , “胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,膏发煎 导之” 。膏发煎由两味药组成,即 “猪膏半斤,乱 发如鸡子大三枚,上二味,和膏中煎之,发消药 成,再分服” 。猪膏利血脉、解风热、润燥结; 乱 发消瘀利水道。两药配合使瘀血得消,燥结得下。

3 气机郁滞证

气机郁滞导致的便秘,张仲景认为可用厚朴 三物汤治疗 : “痛而闭者,厚朴三物汤主之” 。此 证除便秘外可见腹痛、腹胀,此方由厚朴八两、 大黄四两、枳实五枚组成,方中重用厚朴、枳实, 功专行气除满,大黄通腑泄热。诸药合用,行气 除满、通便泄热,主治气滞不行、大便不通,胀 重于积之证 [4 ] 。

4 水热互结证

(1)水热互结于肠腑,腑气不通: 张仲景认为 可用己椒苈黄丸 ,“腹满,口舌干燥,此肠间有水 气,己椒苈黄丸主之” 。此证乃因脾胃失运,肺气 不能通调水道,使水邪留滞肠间,郁而化热,水 热与大肠之糟粕胶着于中,致腹满便秘。方中防 己苦泻,渗透肠间水气,椒目辛散,除心腹留饮, 二药合用导水气从小便而出。葶苈开宣肺气,通 利肠道,大黄荡涤肠胃; 二药合用逐水从大便而 出。上四药合用宣肺利水、泻热通腑以治疗便秘。 (2)水热郁结于肺,腑气不通导致的便秘: 张 仲景认为可用厚朴大黄汤 ,“支饮胸满者,厚朴大 黄汤主之” 。此证乃因饮停于肺,肺气不宣,肠腑 气机不利,故腹满便秘,此证还可见胸满、气急 等症。方中用厚朴、枳实行气利水除满,大黄泄 热通腑。三药合用理气逐饮,荡涤肠腑治疗便秘。

5 脾约证

脾约证便秘,张仲景认为治用麻子仁丸 : “趺 阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相 搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之” 。此证 乃因胃热强盛而脾阴不足,胃强脾弱,脾不能为 胃行其津液,津液约制不能布行,而肠道失润, 致大便干结。方中麻仁、杏仁、白芍养阴润燥; 大黄、枳实、厚朴泄热通腑; 炼蜜为丸甘缓润肠。 诸药协同清泄阳明之燥热以抑 “胃强” ,滋太阴之 津液扶助 “脾弱” ,从而达到润下通便之目的 [5 ] 。

6 阴血亏虚证

阴血亏虚,肠胃失润亦会导致便秘 ,“新产妇 人……亡津液,胃燥,故大便难” 。此类便秘,应 辨证论治,着重滋养阴血,慎用攻伐之品。对于 血虚兼外感而致便秘者,仲景以小柴胡汤治之, “产妇郁冒……大便坚,呕不能食,小柴胡汤主 之” 。妇人产后亡血伤津,阴液亏虚,复感外邪, 阴衰于内,阳张于外,令肠胃内燥而大便难,故 予小柴胡汤和利枢机,扶正达邪,使风邪外出, 津液得留,复润肠道。方中柴胡入肝胆经,透解 邪热,疏达经气; 黄芩清泄邪热; 法半夏和胃降 逆; 人参、炙甘草扶助正气,抵抗病邪; 生姜、 大枣和胃生津。诸药合用共奏通调气机、开郁散 结之功 ,“上焦得通,津液得下” ,则便结自除 [6 ] 。

7 阴寒内结证

阴寒内结导致的便秘有虚实不同,总体治法“当以温药服之” 。

(1)实寒便秘: 常因嗜食生冷,内有沉寒,阳 气不运,积滞成实,寒邪与积滞互结于肠所致, 《金匮要略心典》云 “非温不能已其寒,非下不能 去其结” ,故仲景创大黄附子汤开 “温药下之”大 法之先河 , “胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒 也,以温药下之,宜大黄附子汤” 。方中以苦寒泻 下之大黄,泻下通便荡涤积滞; 附子、细辛温阳 散寒止痛。苦寒之大黄配伍辛散大热之附子、细 辛,寒性被制而泻下之功犹存,为去性取用之法。 三药合用温散寒凝以开闭结,通下大便以除积滞。 临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦 紧为辨证要点 [7 ] 。

(2)虚寒便秘: 多因脾阳亏虚,寒湿内停所 致,治以去桂加白术汤 , “伤寒八九日,风湿相 搏……若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主 之” 。方中有白术、附子、甘草、生姜、大枣,其 中白术扶脾通便,附子振奋阳气,甘草、生姜、 大枣健脾和胃生津。诸药合用使脾阳得温,寒湿 得化,大便自可因温通而下 [8 ] 。 治疗便秘的条文散见于 《金匮要略》各篇, 张仲景基于 “脾主为胃行其津液者也 ”“肺与大肠 相表里 ”“肾主二便”等中医基础理论,针对腑实 内热、湿热内阻、气滞不行、水热互结、脾约证、 阴血亏虚、寒实内结等病因病机,创立了清热、 利湿、行气、宣肺、利水、化瘀、和解、润肠、 温阳等治法和方药。其辨证施治的诊疗思维对当 今临床疾病的诊治有很强的指导意义。

来源:北京中医药 作者: 郑金粟 权红
Tag标签: 便秘(208)

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