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直肠无力性便秘 畅舟通便四步助力

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-24
直肠无力性便秘中医诊治策略与思路

直肠无力性便秘是出口梗阻型便秘中的一个类 型,临床包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、会阴下 降等,以直肠壁松弛、张力下降为主要病理特 征 [1 ] 。临床特点为排便费力、肛门及会阴区坠胀、 排便不尽感甚或需手助排便。直肠无力性便秘是中 老年妇女慢性便秘中的常见类型,是一类多因素、 复杂性病症,具有缠绵难愈、反复发作的特点,严 重影响患者的生活质量和社会生活,还可能引发心 理和精神问题 [2 ] 。笔者临床应用中医药治疗直肠 无力性便秘,现将治疗思路与方法阐述如下。

1 病因病机

直肠无力性便秘症状与中医学 “大便难” “后 不利”所描述相近,属于虚秘的范畴 [3 ] ,多见于 中老年人,尤其是中老年妇女。其形成与衰老有着 密切的关系 。《素问·阴阳应象大论》曰 : “年四 十,而阴气自半也,起居衰矣 ” “年六十阴痿气大 衰,九窍不利,下虚上实” 。衰老主要体现在阳气 的逐渐衰微,随着年龄的增长,阳气渐衰,孤阴不 生,孤阳不长,阳化气,阴成形,阳气不足,阴液 也必然随之亏少。阳气主要体现在中阳和肾气。中 阳即中焦脾胃之阳,中阳之气具有升举固托内脏的 功能,中阳之气充足则内脏能够维持相对恒定位置 而不下移。中阳不足,则五脏之气虚,难以保持位 置恒定 。 《诸病源候论》云 : “肛门,大肠候也, 大肠虚冷,其气下冲者,肛门反出也,亦有因产用 力努偃,气冲其肛,亦会反出也” [4 ] 。大肠传导排 泄糟粕,全赖阳气的推动,而大肠阳气根源于肾 阳。肾藏真阴真阳,司二便。肾中精气充足,气化 功能正常,则魄门开阖有度,反之则关门不利。肾 气虚二阴不固,加之中阳虚陷,则易导致直肠壁薄 弱松弛,直肠黏膜松弛下移,表现为大便艰难,腰 膝酸软,小便不畅或失禁。总之,直肠无力性便秘 的核心病机为中阳虚陷、肾气不固。

2 证候分型

直肠无力性便秘主要证型有气阴两虚和阳气亏 虚两型。气阴两虚型以中阳虚陷为主,同时兼有肾 气不固; 阳气亏虚型则以肾气不固为主,同时兼有 中阳虚陷。气阴两虚证在临床上更为多见,尤其是 中年人群,主要表现为大便干或不干,大便间隔时 间延长,蹲厕时间延长,有便意但欲便不能,排出 困难,努则汗出,肛门下坠,伴口渴,乏力,倦怠 懒言,手足欠温,腰膝酸软,舌胖,少津,苔少或 燥,脉沉细无力。在此证型辨证时要抓住排便无 力,欲便不能的特点,综合兼症和舌脉,准确进行 辨证。阳气亏虚证在临床上相对少见,常见于老年 患者,尤其是女性患者,主要表现为便意频繁,大 便不干,排出不畅,大便不尽感,伴有口渴不欲 饮,或口不渴,畏寒肢冷,尤以下肢为甚,不喜冷 饮,腰膝酸软,有时大便会不自主少量排出。女性 患者或伴有张力性尿失禁。舌暗,苔厚腻而白,脉沉细,或涩,或结代。肛肠专科检查均可见直肠前 壁向前膨出、直肠黏膜松弛在肠腔内堆积,但气阴 两虚型多肛门舒缩功能正常,黏膜颜色正常; 而阳 气亏虚型多肛门松弛,闭合不严,严重者可见肛门 洞口状,可以直接看到肠腔内积存的粪便,但仍难 以自行排出。肠镜下观察,黏膜色暗或色淡无华。 气阴两虚型常全身状况相对较好,而阳气虚亏型全 身状况较差,病情较重。

3 中医策略与思路

3. 1 五脏相关,重视脾肾

《素问·灵兰秘典论》云 “大肠者,传导之 官,变化出焉,大肠具有传导肠内容物和使肠内容 物变化成粪便的功能,是在五脏的滋养、气化、协 调、推动下完成的,只有五脏运行如常,排出才能 够顺利进行。在诊治直肠无力性便秘时,五脏的整 体观念非常重要。心血不足,肠失濡养; 肺失肃 降,气机不利; 脾虚不升,中气虚陷; 肝郁气滞, 大肠郁阻; 肾气不固,开阖失度,均能导致大便困 难的发生,可以是一脏所为,也可以同时影响多 脏 [5 ] 。就直肠无力性便秘而言,多脏同时不和最 为多见,临床治疗时常需要根据辨证结果,针对脏 腑存在的问题进行全面调治。心血不足治以养血润 肠,药如当归、柏子仁等; 肺气不和治以宣肺下气, 药如苦杏仁、桔梗等; 脾气虚陷治以益气升提,药 如黄芪、升麻等; 肝郁气滞治以疏肝理气,药如柴 胡、川楝子等; 肾气不固治以温补肾气,药如锁阳、 肉苁蓉等。调和脏腑治疗直肠无力性便秘应注意抓 住主要矛盾,针对核心病机。五脏之中,直肠无力 性便秘与脾、肾关系最为密切,重视脾肾是提高直 肠无力性便秘临床疗效、减少病情反复的关键。因 此,临床选方用药多着眼于脾、肾二脏。调和脏腑 治疗直肠无力性便秘还应注意阴阳平衡,温阳不伤 阴,滋阴不碍阳,临床需根据辨证灵活把握。

3. 2 畅舟通便,四步助力

直肠无力性便秘的重要特点是大便不畅,多数 情况下是大便并不干结,而无力排出,粪便在直肠 内形成堆积。中医在治疗便秘上有 “增液行舟” 的理论,对直肠无力性便秘的治疗同样有指导作 用。在理解和运用增液行舟理论时,不能狭隘理解 为仅仅是强调应用滋阴生津药,而应从畅舟通便的 高度去认识 [6 ] 。舟之所以能在江河中畅游,取决 于四个方面的因素: 一是看舟之动力是否强劲; 二 是看水流是否充沛; 三是看舟行之河道有无暗礁阻 隔; 四是看舟之形态是否滑利。以此寓意排便,一 是看肠蠕动是否有力; 二是看肠道津液是否充足; 三是看肠道管腔是否存在器质性病变; 四是看粪便 是否过于干硬。治疗也应由此四个方面考虑,一是 要增强肠道的蠕动功能,增强肠道的传输能力,补 益中气,温补肾气,宽肠理气是重要治法; 二是要 增加肠道的滑润度,养阴润燥,养血润肠是重要辅 助; 三是要排除肠道管腔本身的器质性病变,如通 过中药硬化剂注射或中医结扎方法,消除直肠前壁 膨出的囊袋,上提肠腔内堆积的松弛黏膜等; 四是 通过纠正不良饮食习惯改变大便质地。

3. 3 以升促降,以升促通

“六腑以通为用,以降为顺”是中医治疗便秘 等肠胃病的大法,也是治疗直肠无力性便秘的基本 原则 。“通”生理上是指腑气连续贯通,传导输送 功能; 病理上强调腑气不通,传导输送功能障碍, 甚至不降反逆; 治疗上在于恢复腑气的传导输送能 力,主要指恢复肠道自身的排泄功能 。“降”在生 理上是指与升清相对应的降浊功能,降与升相辅相 成; 在病理上,无升则无降,无降则无升,升清功 能异常必将导致降浊功能异常,反之亦然; 在治疗 中以升促降,以升促通。临床用药切不可将 “通” 和 “降”简单地理解为 “泻”和 “下” 。 3. 4 综合治疗,内外结合

直肠无力性便秘常常是盆底松弛综合征的一部 分,可以有多种病理改变同时存在,这也是其治疗 难度大、容易反复发作的原因之一 [1 ] 。首先,直 肠无力性便秘的治疗要辨证与辨病相结合,治疗应 建立在全面规范的检查基础之上,避免误诊和漏 诊。其次,直肠无力性便秘应采用综合手段治疗, 中西医结合、内外治结合、药物与非药物结合、多 种术式结合、多靶点结合。针对应用中药口服效果 较差、局部病理改变较严重的病例,临床采用多种 手术方法治疗可取得良好的疗效。主要的手术方法 是消痔灵硬化剂直肠黏膜下注射术加中医结扎法。 硬化剂注射术重点在于由黏膜松弛的起始点开始, 多数在直肠与乙状结肠交接部位,借助特制的长约 15cm 的直肠镜,由高位向低位,逐层逐点的进行 黏膜下注射,一般由高到低分 3 ~ 4 个层面,每个 层面注射3 ~4 点,每个点注射3 ~4ml 消痔灵注射 液 ( 1 ∶ 1 浓度) 。结扎法的要点在于,对直肠前 壁采用纵行缝合结扎,通过形成纵行瘢痕支持带, 达到重建直肠前壁,消灭直肠前突的效果。除口服 药物和手术方法治疗外,针对直肠无力性便秘还有针灸、脐疗、耳穴压豆、保留灌肠、气功导引、心 理治疗等方法。

4 小结

中医学认为,直肠无力性便秘是内因外因共同 作用的结果,与先天禀赋、后天养成均有密切关 系。临床以本虚为主,但同时存在着腑气不通、气 血不畅的标实一面; 治疗既要固护本虚,也要兼顾 标实。直肠无力性便秘多数情况都是以本虚为主要 矛盾,益气升阳、温阳补肾是治疗中的主线。临床 辨治要辨证与辨病结合、内治与外治结合,紧紧抓 住核心病机,从脏腑辨治入手,调整阴阳平衡,方 能取得持久疗效。

来源:中医杂志 作者:贾小强
Tag标签: 便秘(211)

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