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便秘

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田振国“从气治秘”调畅情志治疗慢性功能性便秘经验总结

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-05-05
现代医学认为便秘为多种疾病的一个临床表现, 可以表现为粪质干硬排出困难, 亦可表现为粪质不干 硬而排出困难, 主要是指粪便排出过程不顺利的状态。 便秘的分类有多种方法和方式, 其中根据病理分类可 分为以下两种:器质性便秘、 功能性便秘。慢性功能性 便秘一般指病程超过二年或从幼年时就发病 [1 ] , 且临 床上无器质性原因可查的便秘。

祖国医学对便秘的研究历史悠久, 为一种病症, 早 在 《内经》 即有“大便难” “便不利” 之称。最早称为 “便秘” 的是在清·沈金鳌 《杂病源流犀烛》 中, 并延用 至今成为现代临床公认的病名。关于便秘的分类方法 繁多 , 《伤寒论》 中有 “脾约 ” “阳结 ” “阴结” 之说, 其后 又有 “风秘 ” “气秘” “热秘” “寒秘” “湿秘” 及“热燥” “风燥” 之说 [2 ] 。金元时期, 张洁古首倡实秘、 虚秘之 别, 现行中医教材也采用了此分类方法, 分为实秘(其 中包括热秘、 气秘、 冷秘)和虚秘(其中包括气虚秘、 血 虚秘、 阴虚秘、 阳虚秘) [3 ] 。现临床上治疗便秘虽百家 争鸣, 但也多遵此为宗, 作为辨证论治、 遣方用药指导。 田振国教授为国家中医药管理局第四批、 第五批 全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、 博 士生导师、 全国优秀科技工作者、 享受国务院特殊津 贴、 中华中医药学会肛肠分会会长、 中国中医药研究促 进会肛肠分会会长。田教授对中医药治疗慢性功能性 便秘的经验丰富, 笔者有幸师从于田振国教授, 秉受其 治秘思想, 感其蕴意颇深, 内涵甚广, 本文但就“从气 治秘”畅情志方面, 总结如下。

1 从气治秘的立论基础

1. 1 便秘的病因病机 产生便秘的病因多种多样, 病 机错综复杂, 祖国医学认为各种病因引起的, 是凡导致 大肠传导功能失常, 均可发便秘。因大肠的主要生理 功能为传化糟粕, 本病的病变部位主要在大肠 , 《素问 ·录兰秘典论篇》 曰 :“大肠者, 传导之官, 变化出焉” 。 《素问·五脏别论》 曰 :“六府者, 传化物而不藏, 故实 而不能满也。 ” 所以大肠作为六腑之一应 “泄而不藏” 。 大肠的 “泄而不藏” , 有赖于大肠气血津液的正常循 行, 发挥正常的排便功能。如若大肠气血津液循行异 常, 则糟粕内停, 大肠满而不能通, 故田教授认为便秘 的产生是大肠生理功能异常的一种表现, 大肠气血津 液的循行异常是慢性功能性便秘的病理基础。

一方面, 饮食不节、 情志失调、 禀赋不足等原因均 可引起大肠的气血津液循行异常, 而引起便秘。饮食 不节, 如嗜食肥甘厚味、 辛辣之品, 嗜饮醇酒, 导致湿热 蕴结肠道;或嗜食生冷, 阴寒凝滞, 可致胃肠传导失司 而发本病。情志失调, 如忧思多虑、 情志不畅过度, 气 机郁结, 肠道气机阻滞, 传导失司而发本病 [4 -5 ] 。禀赋 不足, 如素体阴虚内热, 伤津耗液, 则肠失濡润;或素体 阳虚, 大肠推动无力, 均可发本病。此外, 或产后、 久病 后及年老体虚或久坐久卧, 均可致大肠传导失职, 糟粕 内停, 而发本病 [6 ] 。

另一方面, 田教授认为大肠的传导功能受各脏腑 功能的影响尤为显著, 与脏腑关系密切。正如《诸病 源候论·大便难候》 有云 :“大便难者, 由五脏不调, 阴 阳偏有虚实, 谓三焦不和则冷热并结故也” 。脏腑通 过对大肠气血津液的影响, 也会引起大肠的传导功能 失常 [7 ] 。脾胃位居中焦, 脾主升清, 胃主降浊, 大肠属 胃家, 大肠的传导功能实乃胃降浊功能的延伸, 而胃的 降浊又与脾的升清功能密切相关, 亦即大肠的传导功 能有赖于脾的升清和胃的降浊。肺与大肠互为表里, 脏腑相通 。《医经精义·脏腑之官》 曰 :“大肠之所以 能传导者, 以其为肺之腑。肺气下达, 故能传导。 ” 肝 藏血, 主疏泄, 经络循行 “肝脉绕后阴” , 大肠传导功能 依靠肝血充足、 和肝的气机调达, 正如 《医经精义·脏 腑通治》 曰 :“肝与大肠通, 肝病宜疏通大肠, 大肠病宜 平肝” [8 ] 。肾为先天之本, 藏精主水, 开窍于二阴, 司 二便, 大肠的传导亦与肾的生理功能密切相关。正如 《杂病源流犀烛·大便秘结源流》 曰 :“大便秘结, 肾病 也。 ” 是以田教授认为慢性功能性便秘的病位在大肠, 病变多在五脏, 病性多为虚实夹杂, 病理基础为各种原 因造成的大肠气血津液的循行异常。

1. 2 气在排便中的作用 《素问·宝命全形论》 曰: “人以天地之气生, 四时之法成” 。张景岳言 :“人之有 生, 全赖此气” 。气是构成人体的最基本的物质, 是脏 腑进行生理活动的物质基础, 因此气也是构成大肠的 最基本物质, 是维持大肠生理活动的最基本物质, 气在 排便生理中的起着重要作用。因此, 从气着手治疗慢 性功能性便秘具有重要的意义。大肠排泄糟粕依靠气 的推动功能;气的温煦功能防止肠道阴寒凝滞;气的推 动和温煦作用另一方面保障了大肠血和津液的运行和 输布, 血和津液的输布及代谢, 全赖气的升降出入运 动。气的固涩作用可以防止大肠血和津液无故流失, 使大肠得到血和津液的濡养滋润。而大肠的血和津液 的生成全赖气的气化作用。气的防御功能阻止外邪侵 入大肠而引起病变。因此, 田振国教授提出的“从气 治秘” 是从根本上调节大肠气的运行, 是治本达标之 法 [9 ] 。

2 “从气治秘” 疏肝理气的应用方法

肝主疏泄。肝所主的疏泄功能与脾胃所主的升降 功能关系密切。肝主疏泄还表现在主气机, 主一身之 气机, 气机是血液正常运行、 津液正常输布代谢的一个 重要条件。更值得一提的是, 肝的疏泄功能还具有调 畅情志的作用, 正如《四圣心源》 中说 :“凡病之起, 无 不因于木气之郁, 以肝木主生, 而人之生气不足者, 十 常八九。木气抑郁而不生, 是以病也” 。若肝气郁结, 气机郁滞, 肠道气机阻滞;或肝气郁结, 日久化火, 灼伤 大肠津液, 肠道失于濡养;或郁结之气与肠中之糟粕互 结, 则便干而滞涩难排。故田教授认为, 从气治秘当疏 肝理气, 解郁开秘, 这一点对于伴随症状表现为情绪抑 郁、 情志不畅、 烦躁、 焦虑的便秘患者有重要的意义。 常用药选:柴胡、 郁金、 香附、 火麻仁、 决明子、 莱菔子、 枳实、 槟榔、 丹皮、 吴茱萸等。如柴胡, 味苦、 辛, 性微 寒, 入肝胆经, 常作少阳引经药 [10 ] , 辛香调达, 疏解肝 郁, 升举肝胆清阳之气 。《本经》 记载“主心腹肠胃中 结气, 饮食积聚, 寒热邪气, 推陈出新” 。再如决明子, 被称为 “足厥阴肝家正药” , 其药味甘、 苦、 咸, 药性微 寒, 具有清肝、 润肠通便的功效。同时, 田振国教授治 疗从 “气治秘” 喜用当归。当归, 归肝、 心、 脾经, 具有 补血活血、 润肠通便之功效 [11 ] 。《医宗必读》 言 :“当归 祛瘀生新, 舒筋润肠, 当归善滑肠” 。因肝藏血, 血为 气之母, 且肝血为阴, 肝气为阳, 阴阳互济, 方能气血调 和, 故治肝气必治肝血, 选用当归一味治肠燥便难, 赤 痢后重, 癥瘕结聚。上药合用, 共奏疏肝理气、 调肝养 血、 润肠通便之功效。

3 通腑降气

在中医理论 “正气存内, 邪不可干” 的辨证思想指 导下, 田教授治疗便秘很注重维护人体的正气。但便 秘为有形之邪引起的病证, 虚实夹杂为多见, 因此, 配 合通下药亦十分重要。正如《素问·至真药大论》 所 说 :“其实者, 散而泻之 ” “其下者, 引而竭之 ” “留者攻 之” 。辨证酌情使用通下药使腑气通畅, 气血调和。 若里实甚, 病势急, 可用大黄、 芒硝等峻下药。使用大 黄治疗便秘重症, 实盛者用大黄, 虚者用酒军。若里实 不甚, 病势不急, 可用火麻仁、 郁李仁等缓下剂。若里 实甚, 病势急, 但又正气虚弱者, 治疗时就应充分考虑 邪实和正虚两个方面, 泻实扶虚。单纯攻邪则正气不 支, 纯用补正则邪气愈盛, 根据“实者泻之” “虚者补 之” 原则。另外, 需要注意的是:泻下剂易损伤脾胃之 气, 见效即停用。

综上所述 , “从气治秘” 调畅情志是以疏肝理气、 通腑降气等方法治疗便秘, 而通腑降气为治标之法, 不 可独自使用。便秘多为饮食、 生活及精神、 心理、 社会 等因素影响肠道传导功能所致 [12 ] 。现代心身医学研 究表明, 消化系统疾病如功能性便秘等的患者多伴有 情绪稳定性差, 焦虑、 敏感、 多疑、 固执、 紧张、 严谨等心 理不健康的临床多表现 [13 ] , 其中表现最为突出、 最为 多见的是焦虑。心身交织互相影响, 给患者的心身带 来极大伤害, 同时, 可以对患者进行个体化心理疏导, 避免因情志因素引发或加重便秘 [14 -15 ] 。因此 “从气治 秘” 调畅情志治疗功能性便秘, 从心理和身体两方面 共同干预有利于本病的治疗。

4 病案举例

高某, 女, 52 岁, 于 2016 年 8 月 19 日以“排便困 难 5 年, 加重 1 年” 为主诉来诊。该患者于 5 年前无明 显诱因出现排便困难, 大便 4 ~ 5 日方可一排, 粪质略 干硬。近 1 年来, 患者病情加重, 无便意感, 需间断口 服番泻叶、 肠清茶等药物, 或开塞露注肛方可排便, 大 便 5 ~7 日一行, 粪质稍硬, 腹胀, 口苦, 时有心烦失眠, 舌黯, 苔白腻略黄, 脉弦细。诊断:气秘。治法:舒肝理 气, 润肠通便。药用:柴胡 15 g, 郁金 10 g, 当归 20 g, 白术 20 g, 白芍 20 g, 厚朴 15 g, 枳壳 15 g, 榔片 10 g, 莱菔子 20 g, 瓜蒌仁 20 g, 火麻仁 10 g, 杏仁 10 g。 二诊:7 日后复诊, 患者自述服药期间大便 3 ~ 4 日一行, 粪质变软, 腹胀缓解, 仍有口苦、 失眠, 舌黯, 苔 白腻, 脉弦。上方去榔片、 火麻仁, 郁金, 加炒枣仁 30 g, 陈皮 10 g。

三诊:7 日后复诊, 患者自述服药期间大便 2 ~ 3 日一行, 成形质软, 排出顺畅, 腹胀明显缓解, 无口苦, 偶有失眠。舌淡苔白, 脉平。上方去厚朴, 瓜蒌仁, 继 续服药 7 日。再次复诊时患者自述大便 1 ~2 日一行, 成形质软, 无明显不适, 嘱其再服一周以巩固疗效, 随 访 3 个月未复发。

按 此患者有大便质干、 腹胀主要症状, 又伴有口 苦、 心烦易怒症状, 舌黯、 脉弦为肝郁之象。田教授认 为治疗此类患者, 当从肝入手, 肝气郁滞为其根本原 因, 气秘的特点为便质干硬或不干硬均有便意感不强, 排出困难的症状。处方中柴胡、 郁金、 当归、 白芍疏肝 柔肝;瓜蒌仁、 火麻仁、 莱菔子、 枳壳、 厚朴、 榔片、 杏仁 消食下气、 润肠通腑。二诊时腹胀缓解, 舌苔白腻不 黄, 故去榔片、 火麻仁、 郁金, 仍有失眠加炒枣仁 30 g, 陈皮 10 g, 加强安神行气功效。三诊后患者无明显症 状, 继续巩固疗效。

来源:辽宁中医杂志 作者: 隋楠 田振国
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