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过敏性鼻炎

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基于文献论鼻鼽之病机与治则

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-06-02
鼻鼽古又称鼽、 嚏、鼽嚏。考《说文解字·鼻 部》 : “鼽, 病寒鼻窒也” [1] , 《释名 ·释疾病》 : “鼻塞 曰鼽。 鼽, 久也。 涕久不通, 遂至窒塞也” [2] , 鼻鼽当 指以鼻塞、 流清涕等为主要症状的疾病。 鼻鼽的记载 源于西周 《礼记 · 月令》 : “季秋行夏令, 则其国大水, 冬藏殃败, 民多鼽嚏” [3] , 指出鼻鼽发病与阳气不能 纳藏密切相关。 其正式命门则首见于《素问 · 脉解》 : “所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者, 阳明并于上, 上者 则其孙络太阴也, 故头痛鼻鼽腹肿也” [4]78 。 此后关于 鼻鼽病因病机、 治则治法的探讨如火如荼。

病因病机

1. 时令气候论 五运过及、 六气胜复, 则天气 变化, 脏气应之, 腑气不衡。 木运不及之年, 燥热之 气流行, 润降之气不力, 气逆于上, 鼻病乃生, 如《素 问·气交变大论》 : “岁木不及, 燥乃大行……心气晚 治, 上胜肺金, 白气乃屈, 其谷不成, 咳而鼽” [4]113 。 金运不及之年, 炎火流行, 克灼肺金, 其政不行, 凉 降无权, 病于衄、 鼽, 如《素问·气交变大论》 : “岁 金不及, 炎火乃行, 生气乃用, 长气专胜, 庶物以茂, 燥烁以行, 上应荧惑星。 民病肩背瞀重, 鼽嚏, 血便 注下” [4]114 。 太阳属水, 寒藏之性, 纳藏阳气, 闭藏万物者 也。 太阳寒水司天之年, 阳气内藏, 闭郁化热, 伺机 而发, 上扰清窍, 鼻息不利。 如 《素问 · 五常政大论》 : “太阳司天, 寒气下临, 心气上从, 而火且明……鼽 嚏, 喜悲数欠” [4]122 。 少阳相火, 燔灼之性, 少阴君 火, 宣通之性。 少阳、 少阴司天之年, 火热淫于上, 灼金烁液, 金政不平, 津液逆乱, 涕、 衄、 窒可见, 如《素问· 五常政大论》 : “少阳司天, 火气下临, 肺气 上从……革金且耗, 大暑以行, 咳嚏鼽衄鼻窒” [4]121 , “少阴司天, 热气下临, 肺气上从, 白起金用, 草木 眚, 喘呕寒热, 嚏鼽衄鼻窒” [4]122 。 再如《素问· 本病 论》: “少阳司天, 火淫所胜, 则温气流行……胸中 热, 甚则鼽衄, 病本于肺” [4]146 , “少阴司天, 热淫所 胜, 怫热至, 火行其政。 民病胸中烦热, 嗌干, 右胠 满, 皮肤痛, 寒热咳喘, 大雨且至, 唾血血泄, 鼽衄嚏 呕” [4]145 , 斯此理也。 天人化一, 运气自然往复, 脏腑为之不衡。 中有 燥、 火偏胜, 实邪逆上者, 亦有阳长不及, 虚不收降, 火浮于上者, 亦即鼽、 衄发病与运气变化导致的内在 阳气不和密切相关。 谨天地之变, 气候之化, 先调其 中, 以御其身, 则阳气和利, 百病弗生。 如《素问·六 元正纪大论》 : “先立其年, 以明其气, 金木水火土运 行之数, 寒暑燥湿风火临御之化, 则天道可见, 民气 可调, 阴阳卷舒, 近而无惑” [4]125 。

2. 方位地域论 天时有四季之别, 五脏以应 之, 地域有南北之分, 六腑以和之。 如《灵枢· 九宫 八风》: “风从北方来……内舍于肾……风从东方 来……内舍于肝” [5]115 。 脏腑各有其性, 方位亦有其 偏殊。 如《素问·阴阳应象大论》 : “东方生风……西 方生燥” [4]9 。 西方之域, 燥气偏胜, 金政不平, 清降 不行, 滞结于中, 忤逆犯上, 则咳、 衄、 鼽为病, 如周 铭心教授发现随着西北燥证病变程度的加重, 常年 性变应性鼻炎患者症状有加重的趋势 [6] ; 东方之地, 风气偏胜, 肌腠不固之人, 受而病之, 风性轻扬, 犯 于阳位, 九窍痒而不利。 故医之治鼽, 同病而异治, “机” 因方位不一也, 如《素问·异法方宜论》 : “黄 帝问曰: 医之治病也, 一病而治各不同, 皆愈何也? 岐 伯对曰: 地势使然也” [4]19 。

3. 脏腑本病论 《素问· 本病论》 : “谓之虚邪 贼风, 避之有时, 恬惔虚无, 真气从之, 精神内守, 病 安从来” [4]1 。 是故虽有外邪、 贼风致病, 总在乎真气 不守耳, 即人体脏腑不和与鼻鼽发病密切相关。

3.1 肺有寒热 肺居上焦, 开窍于鼻, 但其气虚 或冷, 则开合之机不利, 鼻道不通, 如 《灵枢 · 本神》 : “肺气虚则鼻塞不利少气” [5]20 , 阳气布津不利, 肃 降无权, 津化为涕, 逆犯于上, 如《诸病源候论·鼻病 诸侯》 : “肺气通于鼻, 其脏有冷, 冷随气入乘于鼻, 故使津涕不能自收” [7] , 《医法圆通 ·卷一》 : “鼻流清 涕一证, 有从外感而致者, 有从内伤而致者。 从外感 而致者……从内伤而得者, 由心肺之阳不足, 不能统 摄津液” [8] 。 肺虚、 寒致鼽固然, 然肺为娇脏, 一气所 主, 肺中有热, 气亦为乱。 其有肺自病热, 宣肃失常, 逆气于上, 津液泛溢, 而病鼽者, 如《素问玄机原病 式 ·热类》 : “由是肝热甚则出泣……肺热甚则出涕, 肾热甚则出唾也。 《经》曰: 鼻热者, 出浊涕。 凡痰、 涎、 涕、 唾稠浊者, 火热极甚。 销烁致之然也。 或言 鼽为肺寒者, 误也” [9] , 《景岳全书·鼻证》 : “鼻涕多 者, 多由于火。 故曰肺热甚则鼻涕出” [10] 。 有他脏病 热者, 扰于肺金, 肺中有热, 凉降不行, 病鼽、 衄者, 经谓之 “病本于肺” , 如《素问· 五常政大论》 : “从革 之纪, 是谓折收……其病嚏咳鼽衄, 从火化也” [4]119 。 《素问·至真要大论》 : “火淫所胜, 则温气流行, 金 政不平……咳唾血, 烦心胸中热, 甚则鼽衄, 病本于 肺” [4]146 。 总谓之肺虚他火扰, 肺实自热病, 如《医学 纲目 ·鼻鼽》 : “运气鼻鼽有二, 曰火攻肺虚鼻鼽, 二 曰金助肺实鼻鼽” [11] 。

3.2 脾胃气弱 脾处中央, 宗气源之, 以灌四旁, 以养九窍, 如《灵枢 ·邪气脏腑病形》 : “十二经脉, 三百六十五络, 其血气皆上于面而走空窍……其宗气 上出于鼻而为嗅” [5]10 。 但其气弱, 生化无权, 五脏失 养, 清窍失聪, 则为不闻、 不明、 不听, 如《素问·玉 机真藏论》 : “脾为孤藏, 中央土以灌四傍……其不 及, 则令人九窍不通” [4]31 。 《医学入门·卷四》 : “鼻 塞久不愈者, 必内伤脾胃, 清气不能上升, 非外感 也” [12]337 。 卫气者, 水谷滑利之气也, 源于中焦, 旺于 脾胃, 脾气不足, 则卫气不化, 无以温分肉, 难于司腠 理, 外邪犯之, 鼻鼽亦作, 如《灵枢·本脏》 : “卫气 者, 所以温分肉, 充皮肤, 肥腠理, 司关合者也” [5]72 。 太阴之脉, 环循胃口, 脾之气弱, 胃气逆犯, 挟饮上 干, 肺气失利, 则清窍不通, 病鼽, 如 《素问 · 脉解》 : “所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者, 阳明并于上, 上者 则其孙络太阴也, 故头痛鼻鼽腹肿也” [4]78 。 综上, 脾 土养于五脏、 九窍, 但若中焦失转, 精微不布, 浊阴 逆上, 则会导致他脏、 九窍病变, 鼽亦囊也。

3.3 肾气偏衰 肾为水脏, 主于收敛, 封藏之本 也。 其气和、 其脏固, 则阳气内守, 精液收藏, 外邪弗 犯。 其气偏衰、 其脏失固, 则阳气外散, 精液不守, 逆 肺犯窍, 鼽嚏时作, 如《素问·宣明五气论》 : “肾为 欠为嚏” [4]40 , 《医理真传·卷之二》 : “问曰: 病后忽 鼻流清涕不止, 忿嚏不休, 服一切外感解散药不应 而反甚者, 何故? 答曰: 此非外感之寒邪, 乃先天真 阳之气不足于上, 而不能统摄在上之精液故也” [13] 。 年老之人, 易患上实下虚, 而鼻窍不利, 斯为此理, 如 《素问·阴阳应象大论》 : “年六十, 阴萎, 气大衰, 九 窍不利, 下虚上实, 涕泣俱出矣” [4]10 。 又谓卫气出于下焦, 肾气偏弱, 卫气无根, 肌表失固, 内而阳气逆 犯, 外而风寒独侵, 气机紊乱, 涕、 嚏连作也, 如《灵 枢 ·营卫会生篇》 : “营出于中焦, 卫出于下焦” [5]41 。 阳气不足, 封藏固然无权, 然肾者, 阴阳之本, 真阴 亏虚, 阳亦不藏, 气亦逆乱, 鼽亦为病, 如《医学入 门·卷四》 : “凡鼻涕、 鼻渊、 鼽久甚不愈者, 非心血 少则肾水少 , 养血则血升而火自降, 补肾则水升而火自 清” [12]337 。 故鼽之为病, 病于鼻, 关乎肺, 多缘肾也。

3.4 肝胆不和 鼻之所居, 肝胆所循, 如《灵 枢·经脉》: “肝足厥阴之脉……循喉咙之后, 上入 颃颡” , “胆足少阳之脉……合于手少阳, 抵于颊, 下 加颊车” [5]28 。 肝胆者, 气机升降之枢纽, 津液不行之 机关。 其气和, 则九窍利, 五脏和, 其气乱, 则阴阳失 调, 诸病丛生。 中有肝阳不足, 升达不力, 心肺阳气不 养, 肌腠不固而病鼽者, 如《医学真传·嚏》 : “肝主 肌腠……又肝脉内虚, 不能循脉而上, 但留于颃颡、 畜门间, 则频频而嚏” [14] 。 《灵枢 · 九宫八风》 : “风从 东方来……内舍于肝, 外在于筋纽” [5]115 。 中有肝阴不 足, 内风萌动, 循经上犯鼻窍者, 如《三因极一病证 方论· 苁蓉牛膝汤》 [15] 主肝虚为燥热所伤之鼻鼽, 方 中以肉苁蓉、 牛膝、 熟地黄滋肝肾之阴, 白芍、 当归、 甘草专补肝之阴血, 木瓜舒筋以缓肝急。 甚有肝木不 条、 津液停滞、 饮气逆乱、 胁痛鼽嚏者, 如《金匮要 略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 : “水在肝, 胁下支 满, 嚏而痛” [16] , 抑或气郁不畅、 郁而化热、 热而化 风、 鼻痒目痛、 泪涕不止者, 如《本经序疏要·疗风通 用》 : “然不有阴气凝聚, 阳在内不得出, 奋击为雷霆 者乎” [17] , 《本经疏证·柴胡》 : “盖肺不得肝胆之阳 上畅, 则无以使阴下归, 复其升降之常” [18] 。

3.5 肠胃气逆 肠者, 肺之表里, 下之魄门。 和 则一气流通, 闭则逆浊上犯, 肺气失降, 而见清窍混 浊, 九窍不通, 如 《素问 ·通评虚实论》 : “头痛耳鸣, 九窍不利, 肠胃之所生也” [4]49 。 现代医学亦证明, 长 期摄入高热量、 高脂肪食物, 发生变应性鼻炎的危险 系数显著增加。

3.6 经脉虚实 脏气循经, 脉气周行, 脏腑有所 不和, 经脉便生虚实。 其中鼻处阳位, 诸脉汇聚, 其 息通利, 内本脏腑, 外关经络。 经之太阳, 谓曰藩篱, 卫于外而内自安, 但其失调, 外邪来犯, 则经气壅塞 抑或外泄, 营卫为之不和, 宣肃为之不力, 闭不通而 塞或宣不止而涕, 九窍不利, 如《灵枢 ·经脉》 : “足 太阳之别, 名曰飞阳, 去踝七寸, 别走少阴。 实则鼽 窒头背痛, 虚则鼽衄” [5]30-31 。 手之阳明, 行于头面, 止于鼻旁, 但其气热, 则经气逆动, 循经上攻, 则衄、 鼽、 齿痛为病, 如《灵枢·经脉》: “大肠手阳明之 脉, 起于大指次指之端, 循指上廉, 出合……是动则 病齿痛颈肿。 是主津液所生病者, 目黄口干, 鼽衄, 喉 痹, 肩前臑痛, 大指次指痛不用” [5]24-25 。 故知鼻鼽为 病, 关于外邪, 由于脏腑, 不忘经脉也。 由此乃知, 鼻鼽所生, 关乎天、 地、 人三因, 然 脏腑本病, 正气内 “虚” 是为要源, 如《素问·评热病 论》 : “邪之所凑, 其气必虚” [4]54 , 《素问遗篇·刺法 论》 : “正气存内, 邪不可干” [19] 。 正气衡, 其气周圆, 缜密细致, 邪不可干, 真气虚, 其气不圆, 卫外虚空, 邪气来犯, 病症变生, 如《圆运动的古中医学· 人秉 大气五行而生脏腑》 : “中医的病理, 只是轴不旋转, 轮不升降而已” [20]9 , 《圆运动的古中医学·时气本 病》 : “病虽因于实气, 病实成于本气” [20]87 。 至此, 以 内虚、 不和为本, 关于时令变化、 方位地域的病机体 系逐渐显现。

治则治法

1. 因时制宜 时节更替, 阴阳往复, 运气变换, 天气不同。 太过之年, 顾其所胜, 司天之季, 晓其所 过, 升降之时, 顺其发藏, 则真气内守, 病安从来。 火 气流行, 炎火上攻, 鼽、 衄变生, 治以涵敛、 清泄、 越 而发之, 如《素问·六元正纪大论》 : “少阳司天…… 鼽衄渴嚏欠……岁宜咸, 辛宜酸, 渗之泄之渍之发 之” [4]128 。 燥气流行, 气结不降, 阳热不平, 火灼肺 金, 治以收藏、 苦泄、 辛散结滞, 如《素问·六元正纪 大论篇》 : “阳明司天……鼽衄……岁宜以咸以苦以 辛” [4]126-127 。 总之, 运气有风、 寒、 燥、 火之别, 观其 寒降温升以调其过则一, 所谓“以凉用温, 以温用 凉” 是也, 如《素问·六元正纪大论》 : “观气寒温以 调其过……用热远热, 用温远温, 用寒远寒, 用凉远 凉” [4]128 。 用药味治已病, 应四时杜未患, 如 《素问 · 四 气调神大论》 : “所以圣人春夏养阳, 秋冬养阴, 以从 其根, 故与万物沉浮于生长之门” [4]3 。 四时之变, 升、 浮、 收、 藏, 阴阳圆转, 环环相关。 夏火不洪, 宣通不 及, 积寒不去, 则冬藏无源, 九窍失煦, 如《圆运动 的古中医学 · 二十四节气圆运动简明图说》 : “升极则 降” [20]1 ; 秋金不降, 炎火逆上, 阳气乏藏, 鼽、 衄以 生, 如《礼记· 月令》 : “季秋行夏令, 则其国大水, 冬 藏殃败, 民多鼽嚏” [3] 。 故鼻鼽好发于冬春, 实关乎四 季。 顺春升、 夏浮, 应秋降、 冬藏, 则阳气得长、 以藏, 不虚、 不越, 阴阳和谧, 百病不生, 如 《素问 ·金匮真言 论》 : “冬不按跷, 春不鼽衄” [4]6 , 《素问 · 水热穴论》 : “冬取井荥, 春不鼽衄” [4]92 。 纵观, 因时用药, 因时御 身, 因时制宜, 防治鼻鼽抑或百病之则也。

2. 因地制宜 地域不同, 寒温有别, 人存其中, 体质殊异, 故病机迥异, 治法不一, 如《素问·异法 方宜论》 : “东方之域, 天地之所始生也, 鱼盐之地, 海滨傍水, 其民食鱼而嗜咸……故砭石者, 亦从东方 来。 西方者, 金玉之域……故毒药者亦从西方来。 北 方者, 天地所闭藏之域也……故灸焫者, 亦从北方 来” [4]19 。 东方临海, 其地好 “风” , 其人表虚, “风” 邪易中, 痒、 疹之疾好发, 治宜固表御风; 南方之人, 其地势低, 其气偏热, 阳浮于上, 虚寒于下, 肺受热 灼, 卫气失源, 鼽、 嚏好发, 治以收敛固下, 如《医学 源流论· 五方异治论》 : “人禀天地之气以生, 故其气 体随地不同。 西北之人, 气深而厚……东南之人, 气 浮而薄” [21] , 《素问· 五常政大论》 : “东南之气收而 温之” [4]121 ; 西方沙砾, 燥气主之, 凉降无权, 结滞中 焦, 燥火逆上, 痒、 痛、 不通, 治宜凉降开通, 如《圆 运动古中医学 ·燥气病》 : “缘秋燥之时, 大气中已降 入地下之火, 忽然逆升, 与凉降之金气抵触……金火 裹束, 遂燥结于中气之间……以开散之” [20]112-113 ; 北 方地寒, 寒收太过, 阳郁化热, 伺极逆上, 病犯九窍, 治宜散郁清热, 如《素问· 五常政大论》 : “西北之气 散而寒之……所谓同病异治也” [4]121 , 《素问· 六元正 纪大论》 : “寒政大举, 泽无阳焰, 则火发待时” 。 纵 观, 因地用药、 因地御身、 因地制宜, 防治鼻鼽抑或 百病之则也。

3. 因人制宜 运气变化, 地域区别, 风、寒、 燥、 火不一, 若人之正气充实, 虽脏腑应自然之变, 尚可协调而不致病, 倘真气内虚, 人受制于天地之 变, 协调不利, 则气行不圆, 阴阳失和。 故虽谓 “因 时、 地制宜” , 总归于脏腑内病, 必察人之本身, 须因 人制宜也。 鼻鼽为患, 虚之肺、 脾、 肾、 肝, 实之胆、 胃、 大肠。 肺气虚寒者, 治宜温肺散寒、 宣通鼻窍, 如《圣济总录·鼻塞气息不通》 [22] 载人参汤主肺风上 攻, 鼻塞不通, 方以人参、 茯苓、 蜀椒温肺补虚, 麻 黄、 黄芩、 羌活宣降肺气, 通利鼻窍; 脾气虚弱者, 治 宜健脾升清, 降浊通窍, 如《东垣试效方·卷二》 [23] 载姜附御寒汤主中气不足, 善嚏, 不闻香臭, 方以干 姜、 人参、 升麻、 柴胡温升脾阳, 半夏、 羌活、 藁本等 降浊通窍; 肾阳不足者, 治宜温补肾阳、 温煦鼻窍, 如 《顾氏医经·卷六》 [24] 载羊肉天真丸主虚者鼻鼽, 时 流清涕, 方以羊肉、 人参、 苁蓉、 当归、 山药温补肝肾 之阳, 黄芪、 白术等温卫阳之虚; 肝阴虚者, 治宜柔肝 养阴、 息敛内风, 如 《三因极一病方论·卷五》 [15] 载苁 蓉牛膝汤主肝虚为燥热所伤之鼻鼽, 方中以肉苁蓉、 牛膝、 熟地黄滋肝肾之阴, 白芍、 当归、 甘草专补肝之 阴血, 木瓜舒筋以缓肝急。 一脏为病, 调其盛衰, 脏 腑兼夹, 视其主因, 审分度寸, 复其圆环。 总之, 脏腑 为病, 相互错杂, 灵活变化, 言难以尽, 治无以穷, 独 概之以 “因人制宜” 。

因时、地、人用药, 因时、地、人御身, 因时、 地、人以制宜, 是谓“三因” 制宜, 以为鼽 “三因之 则” 。 然人于天地之间, 承天地之变, 病总在于人, 病终归于脏腑, 故治鼽者, 以人为本, 旁及天、 地, 是为总则。

小结

纵观, 鼻鼽之论起于西周, 其理论发展则贯穿 整个中医史。 其病机繁杂, 治疗多变, 却又可简、 可 一。 现观鼽嚏, 过责于阳虚, 忘乎疾之万变, 有所或 缺; 现思疾病, 过究于细致, 欲百密不疏, 则穷之不 得。 谨于大道, 至简、 至朴, 以大化小, 则万变不离其 宗也, 如 《道德经·第三十四章》 言: “大道泛兮, 其可 左右” [25] 。

参 考 文 献

[1] 许慎原著.汤可敬撰.说文解字今释·上册.长沙:岳麓书社, 1997:484
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[20] 彭子益.圆运动的古中医学.北京:中国中医药出版社,2007
[21] 徐灵胎.医学源流论.北京:中国中医药出版社,2008:54
[22] 赵佶敕.圣济总录.北京:科学出版社,1998:220
[23] 李杲.东垣试效方.上海:上海科学技术出版社,1984:30
[24] 顾允若.顾氏医经.苏州:苏州文新印书馆,1934:80
[25] 老子.道德经.合肥:安徽文艺出版社,2003:76

作者:陈旭青 周龙云 严道南 吴继勇
Tag标签: 鼻鼽(3)

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