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诊治“中满”临证诊治辨清虚实

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-08
浅析陈士铎辨治“中满”的思路与特色

陈士铎用具体案例来分析辨证、 治疗与组方用 药的论述方法, 层层递进, 清晰明了, 理论联系实 际, 符合中医临床人才的培养与提高, 对中医从业 人员读经典、 用经典, 不断提高自身临证诊治能力的 自我学习与提高, 有重要的启示与指导意义。 依据案例指导辨治“中满”的思路与方法 清代名医陈士铎在《辨证录·中满门》中, 依据 具体四则案例, 结合历代医家论述, 阐述了他辨治 “中满” 的思想原则, 深入浅出, 大受裨益, 现分述 如下 , 与同道共勉。

1. 诊治 “中满” , 以脾为先, 辨清虚实, 补泻有度

1.1 临证诊治, 必明虚实, 误用攻下可致中满 对 于 “中满” 的诊治, 陈士铎首先提出的案例 [1] 是 “人有 饮食之后, 胸中倒饱, 人以为多食而不能消, 用香砂 枳实丸消导之” 。 倒饱, 指胀满。 本案指饮食之后发 生胸脘胀满, 医者以为是饮食停滞所引起, 采用消食 导滞之法, 服后 “似觉少快, 已而又饱, 又用前药, 久 久不已, 遂成中满之症” 。 即经消导治后有减轻, 但 稍有进食, 症状重现, 继用上药, 饱胀感一直未能全 消, 反加重为中满。 后又见 “腹渐高硕, 脐渐突出, 肢 体渐浮胀” , 以为是臌胀, 用牵牛、 甘遂之药, 以逐其 水, 使胀满更急。 医者又 “疑前药不胜, 复加大黄、 巴 豆之类下之。 仍然未愈……又疑为风邪固结于经络, 用龙胆、 茵陈、 防风、 荆芥之类, 纷然杂投” 。 几经攻 下 , 仍未奏效。 此是对虚实辨证的错误, 陈士铎无不 感慨言, “皆操刀下石之徒也” 。 随后指出 “中满之 症, 实由于脾土之衰” , 其形成的关键, 在于脾的运 化功能减弱或障碍。 本案医者诊治只注重胀满, 未 细辨此胀形成的根源。 如《金匮要略·腹满寒疝宿食 病》 篇曰: “腹满时减, 复如故, 此为寒, 当与温药” 。 此言若见腹满时而减轻, 时而胀满如故, 应是虚寒性 腹满, 用温药治疗。 若症见腹满始终不缓解, 或腹满 有减轻, 减轻的程度微不足道, “腹满不减, 减不足 言, 当须下之” , 由此可知实满可泻, 虚满当温。 正如 清代魏荔彤所言, 腹满或服下药, 或服补药。 有时减 退, 未几旋腹满如故, 则不可作实与热治也。 张仲景 言此为寒, 里寒从无下法, 惟有温药与服, 虚者以温 中补气, 实者亦以温中行气为义, 是治气寒腹满第一 善法 [2] 。 为此陈士铎提出, 饮食之后, 胸中倒饱此为 脾气虚, 脾失健运所致, 若能早用温补之药, 健其脾 气, 就不会这么严重。 多次误用攻下更伤肾中相火, 使中满又加重。 故对本案他拟温土汤(人参一钱, 白 术三钱, 茯苓三钱, 萝卜子一钱, 薏仁三钱, 芡实五 钱, 山药五钱, 肉桂三分, 谷芽三钱) 以治之。 结果一 剂而觉少饱, 二剂而觉少宽矣, 数剂之后, 中满自除。 从脏腑五行相关规律分析, 脾本属土, 脾土运化水谷 精微必须得到肾火的温煦, 脾气才能健运, 以消化水 谷, 故他论道: “惟肾火既虚, 而土失其刚坚之气” , “而脾气之衰, 又由于肾火之寒也” 。 多次误用攻下 , 伤及肾中相火, 故加肉桂三分于温土汤。 由此提示临 证诊治中满, 必须辨清寒热虚实。

1.2 辨清虚实, 虚实夹杂则宜攻补兼施 为辨 中满之虚实, 陈士铎引用的病案是, 一位郁郁不舒日 久, 两胁胀满, 食后胀满加重, 不能消化的患者。 他 提出此证医者很容易误诊为臌胀, 而用逐水之药, 或 用消食之品, 两者均错; 前者会使胀满加重, 后者可 见稍有减轻, 却久而不去。 此为气郁在先, 久则致虚 之证。 七情所伤, 气郁为先。 肝主疏泄, 调畅气机, 性 喜条达而恶抑郁; 肝郁乘脾, 木克脾土, 中气不运, 易现腹满。 故此患者出现胁胀不舒, 不思饮食, 痞塞 满闷, 治法以疏肝理气解郁为宜。 陈士铎认为 “气郁 既久, 未有不气虚者也” , 见到气郁日久之倒饱, 不 仅要考虑气滞问题, 还需考虑到因气机阻滞, 蕴结聚 积不得发越, 所致气血不和, 日久气虚。 故其言 “仅 解其郁, 而不兼补其气, 则气难化食, 胀何以消” ? 他 提出解郁不兼补气, 难化其食, 于是他在 “快膈汤” (人参一钱, 茯神五钱, 白芍三钱, 白芥子二钱, 萝卜 子五分, 槟榔三分, 神曲五分, 枳壳三分, 柴胡五分, 薏仁三钱, 浓朴三分)中, 使用人参一钱, 既健脾益 气, 又解郁结之气。 正所谓 “解郁而无刻削之忧, 消 胀而无壅塞之, 攻补兼施” 。 此症也可用抒胀汤(神 曲三钱, 柴胡五分, 白芍三钱, 茯苓、 萝卜子各一钱, 浓朴、 人参各五分, 白豆蔻三枚, 苏叶八分, 白芥子 二钱) 。

陈士铎对该病案的治疗, 提出寒热虚实交织也 会致 “中满” , 辨证论治需根据疾病的病因、 病机, 分清轻重缓急, 攻补兼施。 张项红 [3] 认为腹满从成因 来说, 有汗后脾胃不和之虚满; 有大肠热盛聚胃之胀 满; 有燥矢阻滞, 腑气不通及湿与热合, 郁结于里之 实满; 有腹满时痛, 食不下 , 下痢之虚寒腹满。 于俊生 [4] 认为治疗腹满, 当分虚实寒热。 寒者当温, 气滞者 当行, 实结者当通。 此三者, 也是张仲景治腹满之大 法。 临证对病程较长者, 需多加思考, 以辨清虚实夹 杂之势, 虚则补之, 实则消之。

2. 临证诊治, 关乎脏腑经络相属与五行生克之 规律 陈士铎医学思想最突出的特点是重视脾胃之 气, 《辨证录》中多次提到 “胃为肾之关” 的观点, 但 他并不拘泥, 在治疗上还提出要结合阴阳消长、 五行 生克规律, 以及脏腑相关理论指导辨证施治, 为阐 述此理他引入病案两则为例。

2.1 诊治 “中满” 重脾胃, 益心温胃消胀满 病案 一是: “人有未见饮食则思, 既见饮食则厌, 乃勉强 进用, 饱塞于上脘之间, 微微胀闷” 。 这是说患者有 饥饿感, 但无食欲, 勉强用餐, 餐后胃脘胀满不下。他认为此为 “心包之火不足, 又何能生胃” ? 是说脾 胃气虚, 可源于心包火衰而致。 心包者, 臣使之官, 为心之宫城替心主行令 [5] 。 如 《灵枢 · 邪客》 所言: “心 者, 五脏六腑之大主, 精神之所舍也……故诸邪之在 于心者, 皆在于心之包络” , 据此文中所论之心包, 是 指心火, 火土母子相生。 故陈士铎拟生胃进食汤(人 参三钱, 白术三钱, 炒枣仁五钱, 远志八分, 山药三 钱, 茯苓三钱, 神曲五分, 良姜五分, 萝卜子一钱, 枳 壳五分, 干姜炒黑一钱) 中用枣仁、 远志安神以养心, 以达温胃之目的。 同理此症也可用调饥散(人参五 分, 山药一两, 白芍三钱, 甘草五分, 肉桂一钱, 菖蒲 五分, 肉豆蔻一枚, 炒枣仁三钱) 。 由此说明 “中满” 的关键是脾气之衰, 在治疗上重在实脾, 是陈士铎的 基本思想原则, 同时也关注脾与它脏的相关性。 此案 即运用五行生克规律与脏腑的关系, 指导辨治, 治疗 处方体现了依据脏腑五行相生规律辨证论治思想之 精妙。

2.2 诊治 “中满” 重脾胃, 益肾温胃消胀满 此 病案是: 患者脘腹胀满, 食纳尚可, 但多食后则可见 饱闷不消, 时而伴有浮肿。 对这样的患者医者容易从 脾气虚辨治, 有时恰是肾气虚所致, 为虚性胀满而非 实证, 若当做实证去治就错了 , 尤其不宜用泻水消胀 之法。 他认为 “盖脾本属土……土得火而坚, 土坚而 后能容物……惟肾火既虚, 而土失其刚坚之气” 。 由 此提醒我们 “中满” 病在脾胃, 根在命门之火不足, 治宜补肾火以生脾土。 由此还提出 “胃为肾之关, 肾 气不得上, 胃关不得开” 的学术观点。 意在指出胃受 纳功能的失常, 是因为下元肾水之亏虚所致, 在治疗 上应遵循 “关之不能开, 本在肾气之弱” 的原则, 以 补肾中水火之法为处方思路。

关于胃与肾的相关关系, 陈士铎在 《辨证录》中 多次提到 “胃为肾之关” 的观点, 如《辨证录·痿证 门》指出 “胃之开阖肾司之也” 。 《辨证录·血症门》 中言, “肾衰则胃不为肾以司开阖” 。 《辨证录·痨瘵 门》也说: “胃为肾之关, 胃土能消, 而肾水始足” 。 文中多处强调胃之受纳, 腐熟水谷, 通降开关的生 理功能, 在根本上取决于肾气的强弱。 他在 《外经微 言 ·考订经脉篇》通过经脉络属理论指出胃经与肾经 互为联系, “足阳明胃经……行足少阴之外” , “其支 者……过足少阴肾经之外” , “其取气于肾, 方能化谷 精微” 。 说明胃肾两经相通, 胃之经气取自于肾, 胃经 经气的布达有赖于肾经的支持, 从而在藏腑理论上 认为胃要实现正常的功能须取决于肾 [6] 。 肾藏有元阴 元阳之气, 阴阳水火互滋相生, 陈士铎在温肾火的同 时提出要滋肾阴, 以防止 “孤阳不长” , 以阴生阳, 阴 平阳秘, 真阴真阳得以相生, 称之为 “真水助火以生 脾土” 。 故治疗上, 他提出可用 “金匮肾气丸” 及 “熏 脾汤” (熟地黄、 白术各五钱, 山茱萸四钱, 补骨脂一 钱, 杜仲三钱, 附子五分) , 方中少用附子、 肉桂, 以 补火助阳, 温煦脾土; 熟地黄、 山萸肉、 山药, 以滋补 肾阴。 使之达到补火以生土, 补水以生火, 胀除满亦 消的功效。 张冰冰等 [7] 的研究可见张景岳也有相同看 法, 如《景岳全书·命门余义》云: “是以花萼之荣在 根柢, 灶釜之用在柴薪” 。 形象地概述 “脾阳根于肾 阳” 之关系。 病理上, 肾精不足与脾精不充, 脾气虚 弱与肾气虚亏, 脾阳虚损与命门火衰等, 常可相互影 响, 互为因果。

综上可见, 陈士铎对病案的记录清晰详尽, 对医 道的分析精深仔细, 学后深受教益, 给中医临证的教 与学一个重要的启示, 要提高中医临证诊治能力, 一 定要结合临床实践依据理论反复思考与研究。

临证学习与运用

患者某, 女, 41岁, 主诉: 脘腹胀满6年。 自诉近6 年来餐后经常胃胀, 上腹部胀满明显, 严重时隐隐作 痛, 坐立不安, 不敢进食生冷食物。 平时饮食知味, 有饥饿感, 但进食少, 时而打嗝, 夜间自觉胃中有振 水声, 严重时影响睡眠; 平时性急, 易发脾气; 小便 调, 大便顺畅, 日1次。 刻下诊见: 面色偏暗, 精神尚 好, 腹部喜按, 腹软, 无压痛, 上腹于餐后可触及饱 胀感, 舌红苔薄白, 脉沉弦。 既往史: 患有甲状腺机 能减退3年, 目前每日服左甲状腺素钠片25μg, 甲功 五项检查指标正常。 胃镜检查提示为浅表性胃炎。

中医诊断: 中满, 脾胃虚弱; 治疗: 补气健脾, 和 胃降逆。 处方: 党参30g, 炒神曲10g, 茯苓10g, 炒山药 10g, 炒白术10g, 白梅花10g, 白蔻仁10g, 连翘10g, 陈 皮10g, 炒山楂10g, 炒莱菔子15g, 炙甘草6g。 水煎服, 7剂。 每晚睡前1-1.5h, 服药1次, 两日1剂。

患者服药后胃胀明显好转, 症状出现频率减少, 饮食量有增, 脘腹胀满隐隐犹在。 因患者病程较长, 脾胃功能需要恢复, 原方加炙黄芪30g, 继服7剂。 4周后复诊, 患者面色较初诊时红润, 但仍感乏 力, 易疲劳。 脘腹胀满感未彻底消除, 稍进食鱼虾等 食物, 胃胀又见, 平时手脚怕凉, 有时受凉后会出现 稀便, 舌淡红苔薄白, 脉沉弦。 在此次治疗中, 笔者宗陈士铎所论加入附子、 肉桂之补火圣药, 健脾益 肾、 补火温土; 同时加入熟地黄、 山萸肉之滋肾阴药, 力求补真水助火以生土。

处方: 党参30g, 炒神曲10g, 茯苓10g, 炒白术 10g, 连翘10g, 陈皮10g, 炒山楂10g, 炒莱菔子15g, 炙 黄芪30g, 黑附片4g, 肉桂6g, 熟地黄10g, 山萸肉10g, 牡丹皮10g。 共7剂, 煎服法同前。

2周后复诊, 症状明显好转, 平时不觉胃胀, 食欲 渐增, 主食日4两, 精力充沛, 不觉乏力, 医嘱患者进 食鱼虾等食物后, 需少量喝些姜汤, 以温中散寒, 为 巩固疗效嘱其当下尽量少吃生冷食物。

陈氏十分重视胃肾的关系。 在《外经微言 ·善养 篇》 曾言: “ 人以胃气为本, 四时失调致生疾病, 调其胃 气而已, 胃调脾自调矣, 脾调而肝心肺肾无不顺矣” [8] 。 在 《辨证录》 中又提出 “胃为肾之关” 的独到见解, 为 后人在临床医案治疗中提供了更为广阔的思路。

小结

综上可见, 陈士铎认为 “中满” 一候, 病在脘腹, 其病机之关键是脾气之衰, 但不宜忽视脏腑气机之 间的相互影响; 在治疗上强调重在实脾, 但需结合阴 阳消长、 五行生克规律, 以及脏腑相关理论指导施 治, 同时提出 “胃为肾之关” 的独到见解, 这就是他 辨治 “中满” 的思路与特色。

来源:中华中医药杂志 作者:吴春艳 张琳 郭霞珍
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