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肠炎

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基于“虚”本质的大肠癌辨证论治方法探索

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-05-08
大肠癌是原发于结、 直肠恶性肿瘤的统称, 中医药 已成为我国大肠癌多学科治疗中的重要组成部分 [1 ] 。 一项 5 年随访的研究发现, 经过 1 年以上的辨证论治 汤药治疗可以将 II、 III 期的肠癌复发转移率降低 12% , 明显延长了无病生存时间 [2 ] 。“证” 的研究是辨 证论治的核心问题。祖国医学认为, 正气不足是疾病 发生的内在根据, 邪气是发病的重要条件 [3 ] 。本研究 基于“虚” 本质的发病学原理, 从单证候的角度对大肠 癌的辨证论治方法进行深入探索。

1 材料与方法

1. 1 临床资料

1. 1. 1 病例来源

本组病例来源于上海中医药大学附属普陀医院 2014—2016 年间首次住院的肠癌患者, 其中男 32 例, 女 20 例;男女比例约为 1. 6:1;年龄最小 36 岁, 最大 89 岁, 平均 58. 17 岁;升结肠癌 10 例, 横结肠癌 8 例, 降结肠癌 4 例, 乙状结肠癌 15 例, 左半结肠癌 3 例, 右 半结肠癌 4 例, 直肠癌 8 例;管状腺癌 45 例, 粘液腺癌 7 例;高分化 3 例, 中低分化 33 例, 未报告分化程度 16 例;术后(无瘤)患者 22 例, 晚期 30 例;截止 2016 年 12 月底, 死亡患者 24 例, 平均生存期 39. 61 个月。

1. 1. 2 诊断标准

1. 1. 2. 1 西医诊断标准 依据 《中国常见恶性肿瘤诊 治规范》 第六分册(中华人民共和国卫生部医政司编) 的诊断标准, 经肠镜、 CT、 MRI 等确诊为结直肠癌患者。

1. 1. 2. 2 中医单证候诊断标准 参考《中医诊断 学》 [4 ] , 《中药新药临床研究指导原则(试行)》 [5 ] , 并结 合本科室副高级职称及以上中医专家临床经验筛选制 定。

①气虚证:主证:神疲乏力, 纳少, 气短, 舌质淡胖。 次证:自汗, 便溏, 脉濡滑。凡符合主证二项, 次证一项 以上者即可诊断。

②血虚证:主证:面色淡白或萎黄, 头晕眼花, 心 悸。次证:手足麻木, 失眠, 舌淡, 脉细。凡符合主证二 项, 次证二项以上者即可诊断。

③阴虚证:主证:消瘦、 口干, 舌红。次证:盗汗, 心 烦失眠, 低热, 脉细数。凡符合主证二项, 次证一项以 上者即可诊断。

④阳虚证:主证:畏寒, 形寒肢冷, 小便清长, 下利 清谷。次证:脉沉迟。凡符合主证二项, 次证一项以上 者即可诊断。

⑤气滞证:主证:腹部胀满, 胸胁不适。次证:急躁 易怒, 脉弦。凡符合主证一项, 次证一项以上者即可诊 断。

⑥湿证:主证:脘腹痞满, 肢体困倦, 便溏。次证: 舌苔腻。凡符合主证二项, 次证一项以上者即可诊断。 ⑦热证:主证:黄疸, 尿黄, 口苦, 便干。次证:舌苔 黄。凡符合主证二项, 次证一项以上者即可诊断。 ⑧血瘀证:主证:腹部肿块, 疼痛。次证:舌质黯 红, 舌质紫黯, 舌有瘀点或瘀斑。凡符合主证一项, 次 证一项以上者即可诊断。

1. 1. 3 病例纳入标准

有明确病理诊断的所有结直肠癌患者, 预计自入 组起生存时间 >3 个月者。

1. 1. 4 病例排除标准

①严重的心脏病、 高血压、 血糖控制不良的糖尿 病、 慢性支气管炎、 严重感染和肝、 肾功能异常者;②不 符合纳入标准者。

1. 2 研究方法

采用回顾性的研究方法, 对 52 例患者初次入院的 临床症状进行归纳, 依据单证候的诊断标准进行辨证 归类, 一个患者可以同时拥有数个单证型(比如患者 同时是气虚证和血瘀证及其他单证)。对各证型的出 现频次进行统计分析。统计方法采用卡方检验, 以 P <0. 05 为统计学上有显著性意义。

2 结果

2. 1 肠癌患者首发症状分布结果

本组病例, 首发症状依次为便血 24 例, 腹痛 6 例, 肠梗阻 6 例, 发现腹块 4 例, 其他为大便形状(或习 惯)改变、 体检发现及消瘦。见表 1。

表 1 肠癌患者首发症状分布

首发症状 频次(n) 构成比(%) χ 2 P 值
便血 24 46. 15 27. 85 <0. 01 *
腹痛 13 25. 00 11. 89 <0. 01 *
肠梗阻 7 13. 46 4. 88 <0. 05 *
腹块 3 5. 77 1. 04 >0. 05
大便性状(或习惯)改变 2 3. 85 0. 34 >0. 05
消瘦 2 3. 85 0. 34 >0. 05
体检发现 1 1. 92

注:将症状出现的频次与出现频次最低者进行比较, 经卡方检验, * P <0. 01 或 <0. 05

表 2 肠癌患者单证证型分布

单证 频次(n) 构成比(%) χ 2 P 值
气虚证 49 34. 51 49. 81 <0. 01*
气滞证 26 18. 31 20. 32 <0. 01*
血瘀证 21 14. 79 14. 75 <0. 01*
阴虚证 17 11. 97 10. 54 <0. 01*
湿证 13 9. 15 6. 62 <0. 05*
热证 9 6. 34 3. 13 >0. 05
血虚证 4 2. 82 0. 14 >0. 05
阳虚证 3 2. 11

注:将单证出现的频次与出现频次最低者进行比较, 经卡方检验, * P <0. 01 或 <0. 05

2. 2 肠癌患者单证证型分布结果

本组病例, 气虚证 49 例, 血虚证 4 例, 阴虚证 17 例, 阳虚证 3 例, 气滞证 26 例, 湿证 13 例, 热证 9 例, 血瘀证 21 例。见表 2。

2. 3 肠癌患者单证组合分布结果

2. 3. 1 入组患者单证组合分布结果

本组病例, 共出现 17 个证候组成, 其中气虚证占 比最高, 其他较多见的组合证型为气阴两虚证、 气滞血 瘀证、 湿热证、 气虚夹湿证、 气虚血瘀等, 见表 3。

表 3 入组患者单证组合分布

编 号 气 虚 血 虚 阴 虚 阳 虚 气 滞 湿 热 瘀 例数 (n) 构成比 (%) χ 2 P 值

1 √ 8 15. 38 5. 96 <0. 05 *
2 √ √ 6 11. 55 3. 82 >0. 05
3 √ √ √ 5 9. 62 2. 82 >0. 05
4 √ √ 4 7. 69 1. 89 >0. 05
5 √ √ √ √ 4 7. 69 1. 89 >0. 05
6 √ √ √ 3 5. 77 1. 04 >0. 05
7 √ √ √ 3 5. 77 1. 04 >0. 05
8 √ √ √ 3 5. 77 1. 04 >0. 05
9 √ √ √ √ √ 3 5. 77 1. 04 >0. 05
10 √ √ √ √ √ 3 5. 77 1. 04 >0. 05
11 √ √ 3 5. 77 1. 04 >0. 05
12 √ √ 2 3. 85 0. 34 >0. 05
13 √ √ √ 1 1. 92
14 √ 1 1. 92
15 √ √ √ √ √ 1 1. 92
16 √ √ √ √ √ 1 1. 92
17 √ √ √ √ √ 1 1. 92
注:将各组合证型与构成比最低者进行比较, 经卡方检验, * P <0. 05

2. 3. 2 肠癌术后(无瘤)患者单证组合分布结果 本组肠癌术后(无瘤)患者 22 例, 共出现 7 个证 候组成, 其中气虚证占比最高, 其他表现为气阴两虚、 气虚气滞、 气虚夹瘀等两证证候, 三个(及以上)单证 证候组成者只有 1 例。见表 4。

表 4 肠癌术后(无瘤)患者单证组合分布

编 号 气 虚 血 虚 阴 虚 阳 虚 气 滞 湿 热 瘀 例数 (n) 构成比 (%) χ 2 P 值
1 √ 8 36. 36 6. 84 <0. 01 *
2 √ √ 5 22. 73 3. 08 >0. 05
3 √ √ 3 13. 64 1. 10 >0. 05
4 √ √ 2 9. 09 0. 35 >0. 05
5 √ √ 2 9. 09 0. 35 >0. 05
6 √ √ √ 1 4. 55
7 √ 1 4. 56
注:将各组合证型与构成比最低者进行比较, 经卡方检验, * P <0. 01

2. 3. 3 肠癌晚期患者单证组合分布结果

本组肠癌晚期患者 30 例, 共出现 13 个证候组成分布相对平均, 各组合证型与构成比最低者进行比较, 无显著性意义(P >0. 05)。三个(及以上)单证证候组 成者 27 例。见表 5。

表 5 肠癌晚期患者单证组合分布

编 号 气 虚 血 虚 阴 虚 阳 虚 气 滞 湿 热 瘀 例数 (n) 构成比 (%) χ 2 P 值

1 √ √ √ 5 16. 67 2. 96 >0. 05
2 √ √ √ √ 4 13. 33 1. 96 >0. 05
3 √ √ √ 3 10. 00 1. 07 >0. 05
4 √ √ √ 3 10. 00 1. 07 >0. 05
5 √ √ √ √ √ 3 10. 00 1. 07 >0. 05
6 √ √ √ √ √ 3 10. 00 1. 07 >0. 05
7 √ √ 2 6. 67 0. 36 >0. 05
8 √ √ √ 2 6. 67 0. 36 >0. 05
9 √ √ 1 3. 33
10 √ √ √ 1 3. 33
11 √ √ √ √ √ 1 3. 33
12 √ √ √ √ √ 1 3. 33
13 √ √ √ √ √ 1 3. 34

2. 3. 4 肠癌术后(无瘤)与晚期患者证候构成比较结 果

术后(无瘤)与晚期肠癌患者单证候组合分布 < 3 及≥3 的构成比进行比较, 差异具有显著性意义, 提示 晚期肠癌患者证候组成更为复杂。见表 6。

表 6 肠癌术后(无瘤)与晚期患者证候构成比较

分类 项目 例数 (n) 单证组合 <3 构成比(%) 单证组合≥3 构成比(%) χ 2 P 值
术后(无瘤) 22 95. 45(21/22)
4. 55(1/22) 37. 29 <0. 01 *
晚期 30 10. 00(3/30) 90/00(27/30)
注:两组比较, 经卡方检验, * P <0. 01

3 讨论

中医辨证论治在大肠癌综合治疗中的地位日益凸 显, 一项访谈研究结果显示 [6 ] , 肠癌患者在接受中医药 治疗的过程中, 随着疗效的逐渐出现, 对中医药治疗的 认同度逐渐增高。中医药参与肿瘤不同阶段的治疗, 形成了维持治疗、 巩固治疗、 强化治疗以及序贯治疗等 不同模式 [7 ] , 是预防大肠癌术后复发转移的保护性独 立影响因子 [8 ] , 体现了独特的治疗优势。辨证论治是 祖国医学的精髓所在, 辨证的准确性是提高中医药治 疗效果的关键, 肠癌证候的规范化研究也因此成为研 究的热点问题之一。

早在 2011 年本科室研究人员对 1978—2008 年公 开发 表 的 三 百 余 篇 文 献 进 行 归 纳 研 究 [9 ] , 其 中 94. 83% 文献认为正气不足是大肠癌发生的最基本病 因, 具体包括脾虚(89. 66% ), 肾虚(63. 79% ), 另外个 别文献有肝脾失调、 气阴两虚、 阳气不达等表述;多数 文献认为邪实也是重要的发病原因, 主要包括热毒 (82. 76% )、 血瘀(75. 86% )、 湿热(72. 41% ), 痰结、 寒 湿有个别表述。同时, 该研究征对肠癌的辨证分型进 行文献分析, 结果显示, 文献中提到的证型有 33 种之 多, 将相近的证候表述进行统一归类, 最后仍有 12 种 证候类型, 分别是脾肾阳虚证、 气血两虚证、 肝肾阴虚 证、 肝脾两虚证、 肝胃阴虚证、 脾气虚弱证、 湿热证、 瘀 毒证、 湿热瘀毒证、 气滞血瘀证、 脾虚夹湿证、 肝郁脾虚 证, 进一步的治疗原则研究结果显示, 温补脾肾、 清热 解毒、 活血化瘀成为最多数的治疗法则。

随着社会物质文化生活水平的逐年提高, 体检的 逐渐普及以及疾病早期筛查方法的不断更新, 肠癌的 发病人群在年龄、 职业、 地域等方面均有所变化, 证候 分布也在潜移默化中发生了改变。近年的一项研 究 [10 ] 以2008—2011 年的145 例肠癌患者为观察对象, 将相关资料实时录入数据库, 应用无尺度网络分析方 法相对定量、 直观地分析肠癌的中医药治疗规律, 结果 显示, 肠癌的临床症状以乏力、 纳差、 腹胀、 腹痛等“脾 虚气滞” 为主, 辨证以 “脾虚证 ” “血瘀证 ” “湿聚证” 为 主, 中药的功效分析以“补虚” 药居于首位, 药物使用 频次分析肠癌多出现 “气阴两虚 ” “气血两虚” 的证候, 四君子汤为基本方剂, 总体体现了扶正培本的治疗原 则。

由此可见, 既往对肠癌的证候认识虽然呈现出一 定的规律, 但仍体现的是各家之言, 因时代、 地域及研 究者的不同, 对肠癌的辨证认识存在差异, 缺乏统一并 易于临床应用的辨证分型标准, 语言表述也不够统一, 大量的临床资料不能被整合, 极大地浪费了社会资源。 本研究采用单证候的研究方法, 以肠癌“虚” 本质 为基本出发点, 将肠癌分为 8 个基本的单证证候进行 分析归纳。结果显示, 气虚证是肠癌患者最基本的证 型, 将近 94. 32% (49/52)患者存在不同程度的气虚表 现, 占所有证候组成的 34. 51% , 术后 ( 无瘤) 患者 36. 36% (8/22)表现为单纯的气虚证, 结合患者不同 程度的乏力表现, 多以脾气虚证为主(本研究未将临 床症状单独列出分析), 和既往研究 [11 -12 ] 基本一致。 而气滞证是最多见的实证证候, 复合证型中也多见气 滞血瘀、 气滞夹湿证, 说明气机郁滞(主要是肝气郁 结)是肠癌重要的致病因素, 这与我们正在研究的课 题 [13 ] 互相印证。相较术后(无瘤)患者而言, 晚期患者 证候表现更为复杂多样, 90. 00% (27/30)的患者包含 三个(及以上)的单证证候, 在气虚、 气阴两虚等虚证 证候的基础上, 伴随疾病的进展, 兼见不同程度的气 滞、 血瘀、 痰湿、 湿热等表现。

本研究旨在探索一种较为简单的肠癌辨证论治方 法, 具有较强的临床可操作性, 并为进一步的证候客观 化研究打下基础。值得一提的是, 本研究显示, 便血是 肠癌患者最多见的初发症状, 临床要注意筛查, 以便早 期发现, 早期诊断及治疗。

来源:辽宁中医杂志 作者:梁芳 袁旭 于宏杰 黄云胜
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