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腹泻

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陆金根治疗泄泻相关疾病经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-10-19
陆金根( 1947- ) , 男, 主任医师, 教授, 博士生导师, 博士后流动站合作导 师, 第五、 六批全国名老中医药学术经验继承工作指导老师, 陆金根全国名老 中医药专家传承工作室指导老师, 上海市名中医, 顾氏外科第四世传人。

从 事中医外科临床及科教研工作四十余年, 尤其擅长肛肠疾病的中医药防治, 通晓理论, 精于手术。依据临床实践的总结, 命名“瘿痈” 和“肛疽” 两个病 名, 已被编入 《中医外科学》 五版、 六版教材和相关的著作中。首创“隧道式对 口拖线引流法” 治疗复杂性肛瘘 , “痔外静脉丛剥离术” 治疗复发性血栓外痔。 善用益气开秘法治疗便秘; 益气温阳、 清热排毒法治疗炎症性肠病, 临床疗效 显著。现任上海市中医药研究院、 上海中医药大学中医外科研究所所长, 中 华中医药学会常务理事, 世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会名誉会 长, 世界中医药学会联合会外科专业委员会副会长兼秘书长, 中国中西医结 合学会大肠肛门病专业委员会顾问, 中华中医药学会大肠肛门病专业分会顾 问, 上海市中医药学会副会长兼秘书长, 上海市中西医结合学会副监事长。发表论文 69 篇, 主编教材与 专著 5 部。主持 “ 863” “ 973”等国家级课题 5 项。先后获得各级奖励 9 项, 拥有国家发明专利 2 项。开 发以大黄、 蒲黄为主药的新药 “复黄片” , 获得国家食品药品监督局国家中药新药临床批件。

陆金根

泄泻是指排便次数增多, 粪便稀薄或完谷不化, 甚 至泻出如水样的病证。泄泻是胃肠道疾病的主要表 现, 如炎症性肠病、 直肠炎、 泄泻型肠易激综合征、 回盲 部炎症、 放射性肠炎等均可有泄泻表现, 其中炎症性肠 病包括溃疡性结肠炎、 克罗恩病, 病变部位主要在结 肠、 末端回肠; 直肠炎以直肠病变为主; 泄泻型肠易激 综合征由盲肠、 乙状结肠病变引起; 回盲部炎症是在回 盲部位的一种炎性病变; 放射性肠炎则主要累及直肠、 乙状结肠。陆师以整体观念为核心, 主张对各类泄泻 进行分病、 分期论治。

陆金根教授擅长肛肠领域疾患的中医诊治。临证 强调用整体观来认识分析局部病证, 认为肛肠疾病虽 是局部病变, 但亦与人体气血、 脏腑功能相关, 治疗时 既要重视局部病灶, 也应注重整体, 提出了清热凉血、 益气养阴、 理气通络、 柔肝健脾等治则; 同时根据肛门 部疾病的发病规律, 提出 “谨守病机, 各司其属” 的学术 理念及 “内外合治、 择机而施” 的治疗原则。

1 溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎是一种主要累及结肠黏膜和黏膜下 层的慢性非特异性炎症, 亚洲人群溃疡性结肠炎的患 病率约 44. 3/10 万。以腹泻、 黏液脓血便、 腹痛为主要 临床表现, 属中医“泄泻” “痢疾” “肠澼” “脏毒” 等范 畴 [1-2 ] 。本病多因感受外邪, 内蕴大肠; 或损伤脾胃, 酿 生湿热; 或情志失调, 肝脾不和, 气滞血瘀; 或素体肝肾 不足。病位在大肠, 涉及脾、 肝、 肾、 肺诸脏。湿浊蕴 肠、 气滞络瘀为基本病机, 脾虚失健为发病基础。 陆师在治疗溃疡性结肠炎时以“热痢清之, 寒痢温 之; 初痢实则通之, 久痢虚则补之; 寒热交错者清温并 用, 虚实夹杂者攻补兼施” 为基本治则, 同时强调忌过 早补涩, 忌峻下攻伐, 忌分利小便。陆师根据其病情进 展分期论治: 在活动期, 应以清热化湿解毒为主, 佐以 涩肠止泻、 行气化瘀, 临床常用红藤、 败酱草、 白头翁、 秦皮、 地锦草等清肠化湿、 解毒消痈, 牡丹皮、 木香行气 活血通络; 缓解期以益气健脾、 温补肾阳为主, 兼以清 肠、 收涩固脱, 常以太子参、 白术、 大枣补益中气, 巴戟 天、 淡附片、 菟丝子等温阳益肾为基础, 加用黄柏清热 燥湿, 厚朴调畅气机, 白芍、 防风、 白术、 陈皮柔肝祛风 健脾、 益气固本, 从而达到清热利湿、 凉血排脓、 行气止 痛、 培土固原之效。陆师强调, 在各期的治疗上还应根 据临床症状择以加减: 如大便次数多、 伴有黏液者需加 用芙蓉叶、 藤梨根、 蜀羊泉等清热解毒消痈之品; 便血 者加用茜草凉血止血; 伴腹痛者加芍药、 甘草达缓急止 痛之效; 情志焦躁者加石菖蒲、 玫瑰花以解郁辟秽; 夜 寐不安者加用甘麦大枣汤以柔肝养心安神。

对溃疡性结肠炎( 尤其是病位适度者) 的治疗陆师 强调应内治与外治相结合。在外治疗法方面, 陆师擅 用中药灌肠法, 以红藤、 川厚朴、 白及、 五倍子、 青黛等 中药煎剂滴注肛门, 保留灌肠; 其优势在于可使药物直 接作用于直肠黏膜, 可有效改善肠壁创面水肿、 充血, 及祛除脓腐。陆师特别强调为使药液长时间停留于肠 内, 肛管应尽可能深的插入直肠; 其次肛滴时速度尽量 缓慢, 以减少对肠壁的刺激。临证疗效的评判: 除症状 明显改善外, 肠镜的检查结果提示溃疡病灶消失, 长期 的随访也无溃疡灶复发。

2 克罗恩病

克罗恩病是一种病因未明的消化道慢性肉芽肿性 炎症性肠病, 临床主要表现为腹痛、 腹泻、 瘘管、 肛门病 变等, 患病率约 30/10 万 [3 ] , 属中医之“泄泻” “腹痛” “便血” 等范畴 [4 ] 。本病病机为虚实夹杂, 脾气受损, 湿 从内生, 湿滞日久而化热, 湿热熏蒸, 壅滞肠间, 传导失 司, 与气血相搏结, 损伤血络, 气血凝滞, 血败肉腐, 内 溃成疡, 日久致脾肾两虚, 正虚邪恋, 缠绵难愈。湿邪 内蕴, 气血壅滞, 脾肾亏虚为其发病关键, 湿热内蕴为 其标实, 脾肾亏虚为其本虚, 二者互为因果关系, 形成 恶性循环, 故而难治。在治疗上坚持清热化湿治其实、 健脾温肾治其虚的治疗原则。

在克罗恩病初期, 陆师认为应以清热解毒为先, 健 脾化湿为辅, 故以红藤败酱散和白头翁汤为基础方。 其中红藤善于清热解毒散结、 活血通络, 为治肠痈要 药; 败酱草善于清热解毒、 凉血消痈排脓、 祛瘀止痛; 两 者同用, 主攻热邪 。《本草纲目》 载地锦草乃清热解毒、 利湿退黄、 活血止血之品, 辅红藤、 败酱草清热解毒, 兼 且止血之功; 白头翁、 秦皮均能清热燥湿、 凉血止痢, 为 止痢之佳品; 蜀羊泉善清热解毒, 芙蓉叶凉血止血、 活 血消肿, 两者合用可促进肠道黏膜水肿修复。佐以黄 芩、 青黛, 加强全方清热燥湿之力 ; 《外科正宗》 认为“肠 痈者, 皆湿热瘀血流于小肠而成也” “疮全赖脾土” , 故 予太子参、 怀山药、 白扁豆补气化湿健脾; 使以炙甘草, 缓急止痛、 调和诸药。若患者素体中阳不足, 予以淡附 片温中化湿、 巴戟天补肾助火、 山茱萸益肝肾而固精; 三者合用, 以补肾阳、 固下元。临床疗效的评判: 除腹 痛瘥、 泄泻止、 纳食馨以外, 患者的体重逐渐增加; 同时 原服用的西药剂量减至维持剂量乃至停服。

3 直肠炎

直肠炎是一种直肠黏膜的慢性非特异性炎症 [5 ] 。 临床上主要以腹泻、 腹痛、 腹胀、 肛门坠胀疼痛为主要 症状, 主要分为急性直肠炎、 慢性直肠炎、 放射性直肠 炎、 结核性直肠炎, 相当于中医的“肠风” “脏毒” 。脾 为后天之本, 本病多因外感时邪、 情志失调、 饮食所伤, 损伤脾胃, 脾胃虚弱则气血化源不足, 导致肝阴血不 足, 肝用失制, 肝气疏泄太过, 肝旺乘脾; 或脾虚失运, 升降失司, 水湿不化, 湿热蕴积肠胃而发病。

陆师认为, 脾虚湿胜是导致本病发生的重要因素, 脾虚为发病之本, 湿热为发病之标, 脾脏喜燥而恶湿, 湿邪最能引起泄痢。因此, 清热解毒、 健脾化湿应当贯 穿治疗始终, 无论是活动期还是缓解期, 都要高度重视 这一治则。陆师以痛泻要方为基础方, 取白术苦甘而 温, 燥湿运脾以治脾湿, 炒用更增燥湿之力; 防风祛风 胜湿止泻; 陈皮理气行滞, 燥湿畅脾; 白芍酸苦微凉、 柔 肝敛肝, 土中泻木以制肝旺, 配炙甘草以缓急和中, 可 减缓肠蠕动, 缓解肠痉挛。另加柴胡疏肝升阳举陷, 无 里急后重感的腹泻时加以升麻升阳止泻; 茯苓、 怀山 药、 扁豆、 薏苡仁健脾和中、 益气化湿; 菟丝子、 巴戟天 温补肾阳以助化湿止泻; 淡附片、 炮姜同用以温里助 阳; 赤石脂涩肠止血, 收敛生肌; 黄芩炭、 秦皮清热燥 湿; 煅牡蛎、 益智仁、 诃子肉收敛固涩 。“久病入络, 痼 病必瘀” 。陆师认为瘀血既是病理产物, 又是继发性致 病因素, 因此方中常用红藤、 败酱草、 地锦草、 芙蓉叶、 虎杖等清热解毒、 活血消肿药物, 既可清除蕴积肠胃之 湿热, 又能行血化瘀, 以助祛除内生肠风。临床疗效的 评判: 大便次数减少, 肛门坠胀疼痛消失。

4 泄泻型肠易激综合征

肠易激综合征是指一种以腹痛或腹部不适伴排便 习惯改变和( 或) 大便性状异常的功能性肠病, 属于中 医 “泄泻 ” “便秘” “腹痛” 范畴。该病缺乏可解释症状 的形态学和生化学异常, 可能与结肠肠动力及内脏感 知异常有关。我国肠易激综合征患病率为 5%, 女性患 病率高于男性, 以中青年人群居多 [6 ] 。本病发病多因 外邪所伤, 饮食不节, 情志失调及劳倦过度, 主要病机 在于肝郁脾虚, 肝脾不调, 肝气横逆犯脾, 脾失健运, 致 大肠传导失司。病位在大肠, 与肝脾密切相关, 以柔肝 祛风、 健脾化湿为治。

陆师在治疗上以柴胡疏肝、 白芍柔肝解郁为主, 兼 以防风胜湿散郁 。《医学启源》 记载白术 “除湿益燥, 和 中益气, 温中, 去脾胃中湿” 。《药品化义》 中记载山药 因其味甘气香, 用之助脾, 治脾虚腹泻。故以白术、 山 药补脾燥湿利水 。《本草纲目》 提出白扁豆善“止泄痢, 消暑, 暖脾胃” , 陈皮“治百病, 总取其理气燥湿之功。 同补药则补, 同泻药则泻, 同升药则升, 同降药则降” 。 故佐以陈皮、 白扁豆理气燥湿。石榴皮“主泻痢, 下血, 脱肛, 崩中带下” , 故佐以涩肠止泻。另外, 陆师认为渗 湿利尿药多为淡渗下行之品, 有碍脾阳升发, 清阳不 升, 则泄泻难止, 故凡肝脾不和者不宜先利湿, 当先实 脾。临床疗效的评判: 排便无急迫感, 便前无腹痛, 排 便次数每日 1 ~2 次, 便质成形。

5 回盲部炎症

局限性非特异性回盲部炎症指仅局限于回盲部的 炎症, 发病率约 30% ~ 40% [7 ] 。回盲部疾病单纯依靠 临床表现和常规检查难以确诊, 腹部 CT 和肠镜检查有 很高的诊断价值, 可早期发现病变, 减少漏诊。陆师认 为, 本病多因湿滞肠腑, 久而化热, 气血瘀滞, 肠络受 伤, 血肉腐败, 故见便下黏液或脓血、 腹痛、 里急后重之 症, 且湿性黏滞, 易阻遏脾阳, 使脾愈虚, 升清降浊失 司, 水谷精微不布, 清浊相混, 下注于肠, 而成泄泻。 在治疗上, 陆师主张以清热解毒、 化湿和中为基本 治则, 常用红藤、 败酱草、 白头翁、 秦皮、 地锦草、 青黛等 清热解毒; 黄芩炭清热燥湿; 白术、 怀山药补脾燥湿; 白 芍柔肝缓急; 陈皮醒脾和胃; 防风燥湿止泻, 为脾经引 经药; 石菖蒲、 玫瑰花疏肝; 赤石脂、 白蔻仁、 诃子肉涩 肠止泻; 马齿苋、 地锦草、 牡丹皮等凉血活血祛瘀。陆 师认为, 脾虚湿盛是引起泄泻发生的关键因素, 病程日 久则可导致肝旺侮脾, 故喜用痛泻要方以柔肝补脾、 祛 湿止泻; 加怀山药、 扁豆健脾增强止泻之功; 炮姜、 赤石 脂、 诃子肉温阳涩肠止泻; 茯苓、 泽泻、 薏苡仁、 萆薢、 菝 葜健脾利水渗湿, 利小便以实大便。临床上可通过以 下症情进行疗效评判: 右下腹痛逐渐减轻、 缓解直至消 失; 肠鸣减轻; 排便次数维持在每日1 ~2 次; CT 检查提 示盲肠肠壁厚度减少; 肠镜提示黏膜充血、 水肿改善。

6 放射性肠炎

放射性肠炎是腹腔、 盆腔或腹膜后恶性肿瘤经放 射治疗后引起的肠道并发症, 可累及小肠及结直肠。 临床表现为腹痛、 腹泻、 肛门坠痛, 甚者见肠瘘、 便血。 腹盆腔放疗期间, 发病率约 60% ~ 70%, 治疗后 10 余 年, 发生率约 5% ~15% [8 ] 。恶性肿瘤患者在放疗之前 已是癌毒结聚, 损耗正气, 加之属于热毒的射线侵袭, 使脾胃更伤, 引起气机失调, 腑气不通; 毒邪内阻, 气机 壅滞, 脉络受损, 血腐为脓, 导致腹痛、 泻痢等。 陆师认为, 本病病位在肠, 本病之脏属脾, 病机以 脾虚湿盛为主, 虚实夹杂。临床上主要表现为腹痛、 腹 泻、 里急后重、 肛门重坠灼热等, 与中医湿热痢的症状 及病机相类似。故陆师从清热化湿着手, 采用红藤解 毒消痈; 败酱草排脓破瘀; 白头翁燥湿止痢; 芙蓉叶、 蜀 羊泉凉血解毒、 消肿排脓; 地锦草、 青黛凉血止血; 黄芩 清热燥湿; 佐以痛泻要方以柔肝健脾治其本; 马齿苋清 热利湿、 解毒消肿; 茯苓、 薏苡仁、 怀山药等健脾化湿、 渗湿止泻; 丹参、 乳香、 没药等活血药物, 以疏通血脉、 祛瘀止痛。予黄芩配伍半夏, 辛开苦降协调中焦气机 升降之职, 以除下利。临床疗效评判: 肛痛明显减轻或 消除; 排便日行次数下降 80% 左右; 无脓血便; 平素肠 分泌物减少直至消失。

7 病案举隅

虞某, 男, 36 岁。初诊日期: 2013 年 11 月 8 日。 患者每日排便少则 3 ~4 次, 多则 5 ~6 次, 便中夹 带黏冻, 且有里急后重感; 肠镜检查提示直肠黏膜炎性 充血明显, 局部糜烂; 舌苔薄边有齿痕, 脉细弦带数。 辨证: 肝旺侮脾, 湿热内蕴; 治法: 柔肝健脾, 清热 化湿, 佐以涩肠止泻。处方: 柴胡 15 g, 防风 30 g, 杭白 芍 30 g, 陈皮 9 g, 炒白术 12 g, 怀山药 12 g, 白扁豆 12 g, 赤石脂 15 g, 诃子肉 15 g, 红藤 15 g, 败酱草 30 g, 白头翁 30 g, 秦皮 12 g, 青黛 9 g, 黄芩炭 12 g, 石榴皮 30 g, 生甘草 9 g; 每日 1 剂, 水煎服。

二诊( 11 月 22 日) : 每日大便 1 ~2 次, 偶有 3 次以 上, 且便质趋于成形, 便前仍有些许腹痛, 便后消失, 畏 寒; 舌淡苔薄, 边有齿痕, 脉细弦带数。再拟柔肝健脾, 佐拟温阳化湿为治。原方去青黛, 加淡附片 15 g、 炮姜 12 g。

三诊( 12 月23 日) : 患者大便已趋正常, 无腹痛, 体 重略有增加, 守方 2 个月。复查肠镜, 直肠黏膜未见异 常。随访 6 月未见复发。

按 陆师认为本病与脾胃虚弱、 湿热内蕴有关, 证 属本虚标实; 脾虚湿盛为其发病关键,脾虚为其本,肝 木乘土, 肠风内生、 湿热蕴结、 邪毒郁滞为其标。治疗 的关键在于柔肝祛风健脾、 升提气机、 清除湿热, 用药 不能纯温纯补, 日久气虚下陷者亦不可独用补中之类。

来源:上海中医药杂志 作者:郑德 黄仁燕 梁宏涛 姚一博 彭军良 陆金根
Tag标签: 泄泻(14)

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