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腹泻

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抗生素相关性腹泻之“虚、毒、湿”致病说

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-24
抗生素相关性腹泻(AAD)是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。随着抗生素在多领域的广泛应用,AAD也逐年增多,尤其是在老年人群(≥60岁)的发病率极高。久用、滥用抗生素为本病外因,年老体虚为内因。中医学虽无AAD病名记载,但可归属于泄泻范畴,目前中医学对其认识尚未完全统一,众多学者将本病责之为脾肾阳虚、湿浊内生。老年人“年过四十,阴气自半”,苦寒药毒,更伤脾肾。在老年AAD的发生发展中,正气亏损——脾肾阳虚是其发病和转归的根本内因,邪气侵袭——抗生素(“药毒”)是其发生外因,“湿”贯穿其发病始终,虚为本,毒、湿之邪为标,虚、毒、湿三者相互夹杂,互为影响,共同左右老年人AAD的发生与发展。本文基于“虚、毒、湿”致病说就老年AAD病因病机及治法进行理论探讨。
 
1  老年AAD之“虚、毒、湿”致病说
 
1.1  “虚”为老年AAD之本  
本病发病之本在于正气亏损,即脾肾阳虚。其一在于老年人命门火衰,年老体弱,肾阳虚衰,命门火衰不暖脾土,致脾失温煦,运化功能失职,水谷不化,苦寒之药更伤阳气,使虚者更虚,水湿停聚,发为泄泻。其二年老多病,久病失治,脏腑虚弱,损及脾胃,日久伤肾,脾肾阳虚,脾虚失运,水湿内生,遂生泄泻。本课题组曾对老年人AAD证候分布进行过调查研究,各证型中,脾肾阳虚证最多,超过50%,临床症状多见大便稀溏,下利清谷,或五更泄泻,肠鸣即泻,伴腹中绵绵冷痛,畏寒肢冷,腰膝酸软,夜尿频数;舌质淡,体胖有齿痕,苔白,脉沉细,一派阳气虚表象。
现代实验研究亦发现中医“虚”证与菌群失调腹泻关系密切。丁维俊等对比肾阳虚老年患者与正常人粪便标本,得出肾阳虚患者极易出现肠道菌群失调,特别是双歧杆菌、乳酸杆菌等关键性的肠道厌氧性益生菌数量明显减少,乃肾阳虚患者脾胃正气虚衰、益生菌拮抗外邪能力下降的有力证据。任平等通过研究脾虚与非脾虚证泄泻患者的粪便,发现脾虚证患者粪便的菌群存在严重的比例失调现象。其原因有二:①脾虚时肠蠕动加快,快速的蠕动使得肠道大量排出正常菌群,增加过路菌,加快了腹胀、腹泻;②脾虚机体抵抗力下降,外袭菌极易侵入和繁殖,加重了菌群失调。
1.2  “毒、湿”为老年AAD之重要病邪  
关于毒邪学说的由来,一般可归纳为四个方面:①药性的峻烈程度、偏性;②致病物质,隋朝医家巢元方在《诸病源候论》中记载了关于酒毒、食毒、药毒等病因和证候;③病邪性质,如《金匮要略》就曾提到过“阳毒”与“阴毒”;④治病方法,如拔毒、解毒、攻毒之法曾被《神农本草经》所记载。抗生素作为治疗疾病的药物,久用、滥用可破坏肠道菌群和阻止肠道微生态的恢复,可归属为药毒范畴,其苦寒之性若误用或过用,易伤阳气,尤其是年老之人,本元已亏,更易导致脾肾阳虚证候,根据致病性质为阴毒。阴寒药毒内侵,其寒性收引,肠络绌急,致络脉不畅、络虚不荣,日久肠络受损,功能失司,水津、精微失布停聚,发为泄泻,可以认为水湿亦为湿毒,故其药毒包含寒毒与湿毒,迁延日久,因虚、因寒、因湿阻导致血行不畅而生瘀毒,寒、湿、瘀毒共损肠络,是AAD病机所在。
抗生素不仅为药毒,还可导致湿阻,因属苦寒之品,“苦寒伤胃”,寒凉药毒过盛,年高之人阳气不足,易伤脾阳,脾主运化水湿,喜燥而恶湿,若脾阳不振,无法正常运化,致水湿内生。脾主运化也赖于肾阳的温煦气化,老年人肾阳虚衰,亦影响到脾的运化,产生湿浊,而湿邪易阻碍气机,其性黏滞、重浊,更易困脾,由此可见湿邪既为病理产物又为病因。《温热论》云:“湿胜则阳微”。而湿邪即为阴邪,临床上湿邪易从寒化,特别是老年患者,寒化多于热化,故寒湿为主要发展趋势,贯穿AAD的过程始末。
1.3  “虚、毒、湿”与微生态学  
现代医学研究认为AAD的发生主要与抗生素使用后致肠道正常菌群失调有关。正常情况下,肠道正常菌群、宿主和外部环境之间存在着生理性组合的动态过程,该动态过程不会引发病证,被称作微生态平衡。肠道正常菌群为机体提供了保护屏障,在人体正常生理活动中发挥重要功能。一旦发生菌群失调,微生态失衡,相互依存、相互制约的关系发生变化,便由生理性组合转变为病理性组合。微生态系统的平衡与失衡类似中医理论的正气和邪气的转化,微生态系统的平衡益于机体健康调节免疫,与中医理论的“正气内守,邪不可干”相似;微生态系统的失衡导致机体功能紊乱而产生疾病,与中医理论的“邪之所凑,其气必虚”相似,由此可见,微生态平衡可以对应中医学的“正气、邪气”理论。
AAD属于中医学泄泻范畴,主要病机可概括为脾虚湿盛,而老年人因特殊体质,未病之时,本元即“正气”已亏虚,而抗生素多为苦寒之品,直折阳气,年迈患者命门火衰不暖中土,脾阳亏虚,清气下陷,运化无权,其“邪气”即水湿与药毒壅滞肠中,顽而不化,导致大肠传导失司,发为泄泻。故病机归根结底在于正气亏损——脾肾阳虚,邪气所凑——药毒、水湿相搏,导致肠道微生态失衡,故“虚、毒、湿”致病学与微生态学菌群失调关系密切。  
 
2  从“虚、毒、湿”论治老年AAD
 
蔡子微等在对微生态的研究中结合中医理论“扶正祛邪”,将微生态调整观念概括为“矫正生态失衡、保持生态平衡、间接排除病原体”。笔者所在的课题组基于“虚、毒、湿”病机特点,亦采用扶正祛邪之法治疗老年AAD,即健脾温阳扶正固本为主,辅以化湿解毒祛邪攻伐,则湿祛毒解而泻止。
2.1  健脾温阳扶其本  
本病之本在于脾肾阳虚,遵《内经》“虚者补之……寒者温之”,当以健脾温阳扶正固本,令先天与后天之本得以温养补益。李春生认为本病与中医“寒泄”相似,其发生与脾气衰弱,寒气在下焦有关,提出了治疗AAD重要的治则,其中就有健脾和温中之法及对应方药四君子汤与理中汤。其他众多医家采用温阳健脾等扶正固本之法治疗老年AAD,取得了满意的临床效果。何成诗临床运用温肾健脾、固摄止泻之法,拟方加味胃关煎治疗脾肾阳虚型AAD,使患者脾肾得以温养,大肠得以固涩。蒋兆年用肉蔻四神丸治疗AAD,并且实验研究证明此方对肠管的自发性活动有明显抑制作用。
现代动物实验研究结合中医理论证实,健脾温阳方药对AAD的治疗主要是恢复宿主相互和谐的微生态系统,可调整菌群失调,即恢复中医的“正气”。任光友等通过实验发现四君子汤可调整大黄脾虚模型小鼠肠道菌群,并能明显地增加肠道双歧杆菌和乳酸杆菌数量。舒青龙等发现理中汤具有调节AAD模型肠道菌群结构、增加菌群多样性的功效。李秋明等发现健脾止泻颗粒在治疗脾肾阳虚病症的同时,对健康因子——双歧杆菌有明显的扶植作用。其可通过扶植益生菌,间接排斥病原菌或条件致病菌,最终达到扶正之目的。大量的临床观察及动物实验研究证明了健脾温阳之法可扶正固本,增强人体正气。
2.2  化湿解毒祛其邪  
湿邪为阴邪,“湿胜则阳微”,加之老年人脾肾阳虚,故湿邪多从寒化为寒湿,针对病机特点,临床在健脾温阳的基础上,温化寒湿,加以利水,使脾脏运化水湿功能恢复正常,则湿有出路,湿邪祛则泻自止。明代著名医家孙一奎曰:“泄泻多是湿,治湿泻之法,宜燥脾利水,胃苓汤、五苓散之类”。现代医家亦认同此法,认为其病机为脾阳亏虚、寒湿困脾,可用炮附子、炮干姜、肉桂等以温脾肾之阳助气化,散寒水之凝聚,在此基础上可加茯苓、白术、苍术健脾淡渗利水,以“利小便而实大便”,化湿逐邪亦可抑制条件致病菌群的过度繁殖,称之“泻其有余”。除化湿之法外,更应解其毒,寒、湿、瘀毒损伤肠络,当应温阳散寒、温化寒湿,佐以祛瘀活血解毒。陈小松等运用调补解毒之法,确立扶助正气、解毒排毒的治则,在应用三代头孢菌素治疗老年肺炎患者的过程中有效地预防了AAD的发生。刘百祥等实验发现椒艾合剂(组成主要为川椒、艾叶、干姜、赤石脂等)可以抑制金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌及白色念珠菌,治疗菌群失调引起的腹泻疗效显著。现代药理研究也证实了温阳散寒、化湿祛瘀中药具有调整菌群失调、抑制致病菌的作用,如肉桂水浸出液在体外对大肠杆菌、金葡菌及白色念珠菌均有明显的抑制作用,其热水提取物通过抑制NO的生成而发挥抗炎作用。干姜的乙醇提取物可抗炎抑菌,细辛挥发油可抑制G+菌、枯草杆菌及白色念珠菌、黄曲霉菌等真菌,其β-受体激动剂样的药理作用与中药散寒功效趋于同一。
综上所述,本研究结合老年人本元虚衰的体质特点,基于“虚、毒、湿”致病说,本“扶正祛邪”“标本兼治”之则,以健脾温阳为主,兼以化湿解毒,为中医药治疗老年AAD提供理论依据,为其临床疗效的提高进行了探索性研究。
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