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地黄补肾填精 重用生地止泻案

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-17
来源:中国中医药报 
 
  地黄为玄参科植物地黄的新鲜或干燥块根,新鲜者称为鲜地黄,干燥或缓缓烘焙至约八成干者称为干地黄,二者统称生地黄,均有清热凉血养阴的功效。但鲜地黄其气大寒,清热凉血作用较为突出,而干地黄较鲜地黄苦寒之性有所减轻,以甘寒为主,益阴养血清热功效较佳。生地黄味甘苦,性凉;功效:清热生津,滋阴养血。主治阴虚发热,消渴,吐血,衄血,血崩,月经不调,胎动不安,阴伤便秘。
 
  补肾填精
 
  《内经》言:精不足者,补之以味。仲景以肾气丸补肾之阳,钱乙以六味地黄丸补肾之阴。张景岳基于临床,提出千古名句:善补阳者,必欲阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必欲阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。创制左、右归丸,大行补肾之道,临床疗效卓著,从而得“张熟地”之美名。临床中多种肾病常见气阴两虚。根据笔者多年的观察,临床伴或不伴有口干喜饮、五心烦热、腰酸疼痛等肾阴虚症状,但见舌质红即为肾阴虚的表现。无论何种肾病,无论使用激素与否,但见舌质红,即可使用。临床之际,经常还见到一些病人,初期舌质并不红,但在使用激素后舌质渐渐变红,有些病人会出现烦躁失眠、颜面发红等阴虚阳亢、阴虚生热的表现,均为生地使用指征。使用生地,必当重用,一般30克以上。如此使用,不仅能够明显改善症状,而且对尿蛋白的消除有非常明显效果。常配伍黄芪培土利水,芡实补肾固精,生地养阴填精。三味者相伍培补脾肾,标本兼治,治疗肾病蛋白尿,疗效甚佳。
 
  舌质红是生地的使用指征,然而,兼夹证亦不少。有在阴虚基础上有兼虚寒者,有兼水湿者,有兼脾虚者,有兼肝郁者。兼虚寒者当佐以补虚散寒,兼水湿者当佐以行水利湿;兼脾虚者当佐以健脾益气,兼肝郁者当佐以疏肝解郁。否则会变生他证,误以为生地副作用而轻言生地不能用。其实,生地副作用很少,偶有便溏,减生地用量,酌加山药、葛根即可。
 
  活血通痹
 
  把生地理解为一味养阴补肾药是不够的。肾病中常川乌和生地配伍,养血蠲痹除顽疾。川乌辛温燥烈而散寒止痛效佳,生地养血通脉而除痹性良。两者相伍可用于各种痹症,如风湿性、类风湿性关节炎,坐骨神经痛,强直性脊柱炎等。生地一味不仅仅热痹可用,寒痹亦可用。《神农本草经》记载:“干地黄,味甘、寒,主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹。生者尤良。”明确指出生地可“逐血痹”,并且指出“除痹。生者尤良”《医学衷中参西录》记载:“地黄能滋阴养血,大剂服之,使阴血充足。”
 
  重用生地止泻案
 
  潘某某,男,56岁。2013年10月6日初诊。诉血糖高30年,胰头癌术后久泻2年。患者30年前体检发现血糖增高,诊断为2型糖尿病。先后服用二甲双胍、达美康、拜糖平等药,病情平稳。近5年注射胰岛素,血糖控制不理想,空服血糖在12~28毫摩尔/升之间。2年前因慢性胰腺炎癌变倾向行胰腺切除术并胃肠、胰肠、胆肠吻合术,术后逐渐出现大便次数增多,严重时常常每日7~8次,开始成形,近一年呈溏便,甚则呈水样便,有时呈油状,进食油腻食物后加重,日见消瘦。西医考虑胰头癌术后并发脂肪泻。刻下:口干,神疲乏力,耳鸣,手足心热,腰酸腰痛。大便频,日7~8次,严重时达近20次,质溏或稀水样便。夜眠差。患者慢性胰腺炎病史10余年。形体偏瘦,精神欠佳,舌质红暗而干,苔薄腻,脉细滑。
 
  诊断:1.消渴(气阴两虚);2.泄泻(湿热中阻)。
 
  治法:益气养阴,清热燥湿。
 
  处方:六味地黄汤加黄芪,用药:生地30克,山萸肉15克,山药15克,丹皮10克,茯苓10克,泽泻10克,苍术30克,玄参30克,生黄芪30克,丹参15克,葛根15克,早晚温服。7服。日1服。复诊:上药效佳,诸症皆减。苔腻有减,舌质仍红。上方生地、生黄芪改为60克继服。
 
  三诊:病情平稳,近日测血糖空腹7~12毫摩尔/升,餐后12~20毫摩尔/升。大便亦较前好转,次数减少,仍溏泄,偶成形,未再出现稀水样便。嘱其守方继服。四诊:测血糖空腹4~5.5毫摩尔/升,餐后6~8毫摩尔/升。病情平稳,该水丸长期服用。
 
  本例患者本以血糖增高,控制不理想,形体渐瘦来诊。大便频多且遗,难以启齿。等到三诊时发现大便有大的改善,非常高兴。一般来讲生地性凉而滋腻,大便溏泄者宜忌。然本例患者重剂生地不但久泻得以改善,而身体并无大碍,实属出于意外。细考陈士铎《本草新编》言生地凉中有补之说,张锡纯重剂生地治暴吐下泻治验,实属经验之谈。
 
  肾病蛋白尿案
 
  习某某,男,57岁。诉发现尿中泡沫增多2年余,在当地医院就诊,诊为慢性肾炎。曾在多家医院治疗,但一直未用激素类药物。两年来,24小时尿蛋白定量在2.7~3.2克之间,定性在(++~+++),红细胞(-)。现双下肢无力,身痒,尿中泡沫较多,夜间起夜2~3次。无水肿,无手足心烦热,饮食无明显寒热喜恶。舌淡红质暗,苔白薄,脉弦滑。
 
  诊断:肾虚血瘀肾病(西医称为原发性慢性肾小球肾炎)。
 
  治则:补肾行瘀。
 
  方药:六味地黄丸和四物汤:生地、益母草、乌梢蛇30克,山萸肉、山药、丹皮、茯苓、川芎、泽泻各10克,当归、白芍各15克,首乌、刺蒺藜、白花蛇蛇舌草、土茯苓各20克。水煎服,日1剂。上方服用1月。尿中泡沫减少,24小时尿蛋白定量0.554克。病情平稳,无明显不适,微觉久立则感双膝无力,左上肢疼痛。身已不痒。舌质红,苔薄白,边有齿痕及瘀斑,脉弦。前方生地加至40克,加生黄芪60克,地龙15党参、炒白术、陈皮各10克以增健脾益气之功,去首乌、刺蒺藜。后多次检查均正常。
 
  本例患者西医诊断明确为非典型膜性肾病,中医诊断为肾病(肾虚血瘀)。此型肾病部分病人对皮质激素敏感。本例患者因畏用而未用,治疗效果不理想,24小时尿蛋白定量一直徘徊在2.7~3.2克之间,定性在(++~+++)。就诊时证属肾虚血瘀,宜补肾活血法,佐以祛风通络(因其身痒),以六味地黄汤和四物汤,重用生地,尿蛋白快速下降以致正常。于前方案中加用中药,凸显中药的疗效。(雷根平)
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