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温运中土法临床应用初探

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-05
中医理论认为,脾胃具有运化水谷的功能,而 肾中命火是脾胃运化的动力源泉,我们临床运用温 运中土法治疗多种内伤杂病,兹将相关临床应用心 得介绍如下。

1 理论依据

1. 1 中土的生理特点

1. 1. 1 土要温 脾胃运化水谷,须依赖阳气的温 运、温化才可完成。肾中命火是脾胃运化的动力源 泉,脾胃阳气根于肾。肾气亏虚,命火不足,则脾 胃腐熟水谷无力 。 《普济本事方》 [1 ] 云 : “肾气怯 弱,真元衰劣,自是不能消化饮食,譬如鼎釜之 中,置诸米谷,下无火力,虽终日米不熟,其何能 化?”脾运化水湿,水液的代谢及输布亦赖肾阳的 蒸腾气化 ,《素问·水热穴论》 [2 ] 曰 : “肾者,胃之 关也,关门不利,故聚水而从其类也” 。 1. 1. 2 土要灵 脾胃为气机升降的枢纽,使清者 上升,浊者下降 。《素问·六微旨大论》 [2 ] 云 : “升 降出入,无器不有,……非出入,则无以生、长、 壮、老、已; 非升降,则无以生、长、化、收、 藏。 ”人与天地相参,体内气机升降有序,人体生 命才能维持动态平衡。土为万物之母,脾胃五行属 土,五脏精血皆源于中土的运化,中土为五脏气机 升降的枢纽。黄元御 《四圣心源》 [3 ] 云 : “中气者, 土也。土分戊己,中气左旋,则为己土,中气右 转,则为戊土。戊土为胃,己土为脾。己土上行, 阴升而化阳,阳升于左,则为肝,升于上,则为 心; 戊土下行,阳降而化浊阴,阴降于右,则为 肺,降于下,则为肾。肝属木而心属火,肺属金而 肾属水。 ”脾主升,才能木火相生; 胃主降,才能 金水相生。升降相因,共同维持机体动态平衡,完 成新陈代谢和能量转换。

1. 1. 3 土要厚 脾胃为后天之本,气血生化之源。 饮食经过胃纳脾运而后消化吸收,化生水谷精微充 养五脏六腑、四肢百骸,为人体后天生命活动提供 精微营养物质,还能充养先天之精,促进机体的生 长发育,维持人体生命活动 。 《杂病源流犀烛》 [4 ] 云 : “脾也者……赡运用,散精微,为胃行精 液,……其职掌太仓之运量,而以升为德,……其 属土,配资生坤元,故为十二经根本。其势居中央 孤脏,以灌四旁,注四末,……古人谓为后天之 本,信然也。 ”若脾胃虚弱,则五脏六腑失其充 养,易致虚损; 胃气壮实,五脏六腑皆强壮。胃气 是人体的根本,故古人云 : “得胃气则生,失胃气 则死” 。

1. 2 中土的病理特点

1. 2. 1 寒湿困脾 外感寒湿,或过食生冷,易致 寒湿内停; 嗜食肥甘,易致湿浊内生。外感内伤, 互为因果,导致脾阳困阻,运化失常。寒湿困脾, 湿滞气机,故见脘腹痞闷,腹痛便溏; 寒湿内滞, 胃失和降,则见嗳腐吞酸,腹胀便秘; 寒湿内盛, 气化不利,可见渴不欲饮,小便短少; 湿遏清阳, 浊阴上逆,故见头身困重,泛恶欲吐; 寒湿中阻, 火不下潜,也可见口苦齿衄,性急难眠等症。

1. 2. 2 寒湿伤阳 受 “炎症即火热病症”认识的 影响,目前临床多喜用寒凉清热药物治疗炎症,易 苦寒败胃,久则脾胃阳气受损。阳气入夜潜藏,白 昼升发,熬夜影响阳气潜藏,日久易损伤阳气。现 代人生活作息失常,熬夜习以为然,以致阳虚患者 越来越多。过食生冷,过用苦寒,日久损伤脾阳, 先天肾阳失其充养; 熬夜伤阳,肾阳亏虚不能温煦 脾阳。先天后天恶性循环,导致脾肾阳虚,虚寒内 生。脾阳亏虚,寒凝气滞,可见脘腹胀痛,喜温喜 按; 火不暖土,脾失健运,故见纳呆便溏,完谷不 化; 脾肾阳虚,温煦失职,则见畏寒,四肢不温; 气化失常,水湿不化,可见口淡不渴,尿少肢肿; 脾肾亏虚,生化乏源,则见头晕乏力,神疲肢倦。

2 治法方药

2. 1 温降中土法

寒湿困脾、病性偏实者,我们以镇八方加减。 镇八方由朱茯神、砂仁、炙甘草、生姜、淫羊藿、 藿香、青皮、厚朴组成。藿香既能够解表、芳香化 湿,又能和胃降逆,配伍生姜,既能走表,又能走 里; 砂仁化湿和胃,茯神利湿,作用偏于下焦。诸 药将湿邪从三焦分消。青皮升肝,厚朴降肺于大 肠,一升一降,轮转而轴灵,助中土圆运动。甘草 既走中焦、益中土,又可调和诸药; 茯神以朱砂为 衣,色赤入心 , “主明则下安,主不明则十二官 危” ,故奠安神明为要,以朱茯神为君,且其质重 能降,既能助温降中土,又能将离火降于土中,况 砂仁又可纳五脏之气归肾; 淫羊藿引阳入阴,引阴 交阳,使阴阳合和。诸药均偏温性,故尤能化中焦 之寒湿。总之,一切滞气无不化焉,故此方为威镇 八方之法。

运用镇八方时常根据患者的临床表现进行加 减,如太阳卫表经气不利、循经疼痛加桂枝、苍 术、白芷; 汗多加白术、生姜易煨姜; 胃脘寒凝疼 痛加五灵脂、小茴香、肉桂、丁香; 反酸明显加乌 贼骨; 腹冷便溏加高良姜、干姜; 便秘严重加生大 黄、枳实、槟榔; 肝气郁结加香附、延胡索、郁 金; 胸闷加瓜蒌、枳壳; 矢气肠鸣加木香、乌药; 食欲不振加山楂、炒麦芽; 痰多苔腻加半夏、陈 皮; 头晕加天麻; 口疮加白残花。

2. 2 温补中土法

寒湿伤阳、病性偏虚者,我们常运用温补中土 法,以附子理中汤化裁。附子理中汤由炮附片、干 姜、炙甘草、晒参、白术组成。方中炮附片温助命 门之火,火足可生土,火旺则土暖,先后天并补, 亦可温化寒湿; 生晒参、炙甘草厚土,补脾益气; 白术厚土运脾,健脾燥湿,助后天气血生化之源, 亦可化湿行水; 干姜温中散寒化湿; 炙甘草味甘补 脾,调和诸药,兼炮附片之毒性。全方契合中土特 性,暖土厚土运土,人体阳气可潜,生机无限,正 合 “火土合德,天下大成”之意。

临证应用时,常加用丁香、豆蔻、砂仁,法半 夏,桂枝以增其效。丁香温胃散冷积,通降胃气; 豆蔻温中止呕,行气化湿; 砂仁温中行气,还能纳 五脏之气归肾,助阳气潜藏; 法半夏燥湿化痰,降 逆止呕; 桂枝色赤入心,温通气血,疏通气血往来 之通路,合甘草为桂枝甘草汤振奋心阳,升发阳 气,条畅气机。纳呆、食欲减退明显,可加炒麦 芽、山楂消积开胃; 胃痛明显,可加五灵脂、小茴 香散寒活血止痛; 胃寒明显,可改豆蔻为吴茱萸加 强温胃散寒之力; 寐差,可加朱茯神引阳入阴,宁 心安神; 脘腹胀闷明显者,可加厚朴、木香降逆顺 气 [5 ] 。

3 临证要点

3. 1 病有表里,治分次第

根据伤寒六经的理论,若邪犯太阳,阳明经气 亦可受其影响。故临证时若存在太阳卫表之经气不 畅,如循经部位出现冷痛不适、少汗、恶风寒、脉 浮紧,当先解表或表里同治,从而达到外疏通而内 畅随的状态。

3. 2 舌脉合参,降补有别

寒湿阻滞中焦,脾胃运转失常,偏实主要影响 胃降的功能,出现嗳气、反酸、呃逆等胃气上逆症 状; 寒性收敛,易凝滞气机,常现胃痛、胃胀、便 秘等中焦壅滞之症。治疗多用温降中土法,常以镇 八方加减。日久寒湿内盛,中阳受损,此阶段多为 虚实夹杂,以虚为主,临床常用温补中土法,以附 子理中汤化裁。凡见舌苔厚腻、鼻音重、口气重、 食欲减退或稍食即胀者,首要考虑中焦壅滞,胃气 不降,脉见关脉壅滞,或见弦、紧、滑、大脉者, 多属偏实证,方用镇八方加减。舌淡胖、舌边有齿 痕、苔薄,脉见关脉不足,以虚、弱、细脉为主 者,结合病症,多属偏虚证,方用附子理中汤加 减。依据病症寒湿偏重的不同及临床不同表现对症 加减。

3. 3 合理煎煮,内外合治

良好的药物煎煮方法是药效发挥作用的前提,具体方法是将炮附片、生晒参温水浸泡半小时,去 渍加温水武火煮沸后,再转文火煎 2 小时,并嘱患 者口嚼炮附片判断是否口麻,待不口麻后再纳入他 药共煎半小时,取汁再煎半小时,两汁混合分两次 早晚温服,多于餐前 1 小时服用。在使用砂仁、豆 蔻时一般不强调后下,共煎可以加强降下的效果。 中药内服的同时,常以外治法配合使用以增强 疗效。如药物外敷,小茴香半斤配合一两生姜末及 3 根葱白末,同入锅中小火炒热,以粗布包好热 敷,冷则再炒。尤以肝寒、胃寒者效佳。配合艾 灸,可灸神阙、关元、足三里、中脘、气海穴以温 补元气; 还可采用摩腹法,每日早晚摩腹,以肚脐 为中心缓慢画圈按摩。当发现腹部有硬结疼痛处, 按之由浅入深,痛消移至他处。

3. 4 养护结合,事半功倍

多数疾病的发生和发展都与饮食起居不当有 关,而不良的饮食起居习惯亦影响药物的疗效和疾 病的转归。须嘱患者禁食辛辣生冷食物,并特别强 调要早睡早起。

4 典型病例

患者,女,45 岁,2015 年 1 月 15 日初诊。主 诉: 寐差 5 年余,加重 1 个月。刻诊: 入睡困难, 寐浅易醒,一夜可醒数次。晨起精神不振,头部重 胀不适。纳食不馨,胃脘胀闷,时有恶心欲吐。大 便二三日一行,排便乏力,质偏稀。颈僵酸痛,少 汗,四肢凉。舌淡红、苔白腻,脉细寸关紧。诊 断: 不寐。辨证: 寒湿困脾,处方: 桂枝 20g,苍 术 15g,藿香 15g,朱茯神 20g,石菖蒲 20g,厚 朴 15g,青皮 15g,砂仁 15g,炒麦芽 20g,炒山 楂 20g,炙甘草 5g,生姜 30g。14 剂,水煎服, 每日 1 剂,嘱上午 9 时、下午 3 时分两次温服。 2015 年 1 月 29 日二诊: 夜寐改善,仅凌晨 3 点易 醒。精神稍好转,头部重胀感减轻。纳食有增,偶 有恶心欲吐,胃脘胀闷感减轻,大便日行一次,质 偏稀,舌淡红、苔薄白,脉细。辨证: 脾肾阳虚, 寒湿中阻。处方: 炮附片 60g ( 先煎 2 小时) ,党 参 30g,白术 15g,桂枝 30g,砂仁 15g,丁香 15g,白豆蔻15g,法半夏20g,朱茯神15g,炙甘 草 5g,生姜 50g。14 剂,水煎服,每日 1 剂,嘱 上午 9 时、下午 3 时分两次温服。药后效可,夜寐 转佳,有时可一夜安睡。精神好转,头部重胀感不 显,纳可,胃脘胀闷感及恶心欲吐感消失。守法续 进调理。

按语: 本案中患者病程日久,脾肾阳气不足, 故四肢凉,纳食不馨,大便质稀,脉细。然其颈僵 酸痛、少汗、脉寸部紧皆为太阳经气不利之症,胃 脘胀闷,时有恶心欲吐,大便二三日一行,脉关部 紧乃中焦壅滞之象。此时当先畅表通里,初方以镇 八方加减。加桂枝、苍术畅通太阳经气,兼散寒 湿,山楂、炒麦芽化中焦之滞以开胃纳,石菖蒲化 湿和胃,行气开窍。二诊时患者诸症有减,结合舌 脉变化,知其卫胃始通,虚像得显。改用温补中土 法,加丁香温胃散冷积,通降胃气; 豆蔻温中止 呕,行气化湿; 砂仁温中行气,还能纳五脏之气归 肾,助阳气潜藏; 法半夏燥湿化痰,降逆止呕。考 虑其气机尚未完全畅通,仍以桂枝通畅阳气,易干 姜为生姜加强走散之力。

参考文献

[ 1] 许叔微 . 普济本事方[M] . 北京: 中国中医药出版社, 2007: 24.
[ 2] 黄帝内经素问[ M] . 田代华, 整理. 北京: 人民卫生出版 社, 2005: 113- 138.
[ 3] 黄元御. 黄元御医学全书[M] . 北京: 中国中医药出版 社, 2007: 699.
[ 4] 田思胜. 沈金鳌医学全书[M] . 北京: 中国中医药出版 社, 1999: 74.
[ 5] 贺晓婷. 基于数据挖掘的郭立中教授从温肾运脾论治 慢性胃炎的病案研究[D] . 南京: 南京中医药大学, 2015.

作者:孙苗苗王珊珊郭立中
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