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胃病

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胆胃同病中医辨治

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-23
徐景藩运用疏、降、和三法论治胆胃同病经验

徐景藩 ( 1927—2015) ,男,江苏省中医院主任医师, 中华中医药学会终身理事,江苏省中医药学会名誉会长, 国医大师,第二批、第三批全国老中医药专家学术经验继 承工作指导老师。曾任江苏省中医院院长兼江苏省中医研 究所所长。从医 60 余载,博览群书,学验俱丰,在消化系 统疾病的诊疗方面有诸多创见,如对食管病主张调升降、 宣通、润养,创 “糊剂卧位服药法” ; 创 “残胃饮”治疗 残胃炎症; 治疗以便泄为主症的慢性结肠炎,创 “连脂清 肠汤”内服和 “菖榆煎”保留灌肠法等。

胆胃同病是指胆病伴发胃、十二指肠的病变 ( 炎症、溃疡等) ,或胃、十二指肠疾病兼有胆的 病变 ( 胆囊炎、胆石症等) ,症状上常为胃脘痞 胀、疼痛和胁痛、口苦等兼见,亦称为胆胃综合 征 [1 ] 。对徐景藩教授诊治的 2000 多名患者进行统 计 [2 ] ,发现凡原有胃病者,经 B 超及胆囊 X 线造 影诊断兼有胆病者约占 35%; 已确诊胆病者,又 经内镜或 X 线钡餐检查兼有慢性胃炎、溃疡者约 占 40%。由此可见,临床上胆胃同病十分常见, 随着电子内镜和彩超技术的广泛运用和发展,越来 越多的胆胃同病患者被发现。徐老师临床诊疗胆胃 同病积累了宝贵经验,兹总结其运用疏、降、和三 法治疗本病的经验,介绍如下。

1 生理相关,病理相及

胆胃相关最早可追溯到 《黄帝内经》 , 《灵 枢·四时气》云 : “邪在胆,逆在胃,胆液泄则口 苦,胃气逆则呕苦” 。胆胃同为六腑,共居中焦, 以通为用,以降为顺,共司气机升降,同主饮食消 化。胆胃谐和是胆胃正常功能发挥的基础,胆胃不 和,气机上逆是胆胃同病的主要病机。

1. 1 胆胃为枢关乎气,疏通为贵

《灵枢·根结》云 : “少阳为枢。 ”枢者,有枢 机之意。少阳为三阳之枢,位居半表半里,可通达 表里内外,为全身气机调节的枢纽。吴鞠通在 《医医病书》中指出 : “盖胆为少阳,主升阳气之 先,输转一身之阳气 。 ”《黄帝内经》云 : “凡十一 脏,取决于胆。 ”李东垣 《脾胃论》 中解释为: “胆者,少阳春生之气,春气升则万物化安。故胆 气春升,则余脏从之。 ”胆附于肝,为 “清净之 腑” ,内藏精汁,主疏泄而利肠胃 。 《医学求是》 云 : “少阳为中气之枢纽,枢轴运动,中气得以运 行。 ”胃为阳明燥土,与脾相合,脾升胃降,为脏 腑气机上下升降的枢纽。肝胆脾胃同司气机升降, 黄坤载 《四圣心源》谓 : “肝气宜升,胆火宜降, 然非脾气之上行,则肝气不升,非胃气之下行,则 胆火不降 ” 。 “百病生于气也” ,胆胃气机贵在疏 通,二者在协调气机方面可概括为 “胆随胃降” 和 “胃随胆升” [3 ] 。

1. 2 胆胃为腑司化谷,宜降为顺 胆胃同为六腑,胆之疏泄能促进脾胃运化。《医学见能》云 : “胆主升清降浊,疏利中土。 ” 《血证论》中则有 “胆中相火,如不亢烈,则为清 阳之木气,上升于胃,胃土得其疏达,故水谷化” 的论述。此外,胆藏胆汁,乃肝之余气所化,借肝 之疏泄下泄于小肠,参与饮食物的消化吸收 [4 ] 。 胃为 “太仓” ,主受纳、腐熟水谷,如 《医经句 测》谓 “胃无消磨健运则不化 ” 。“传化物而不藏, 故实而不能满”是六腑的共同生理特点,具有通 降下行的特性。现代医学也证明,食物经胃通向十 二指肠,胆总管亦开口于十二指肠奥迪括约肌,使 胆汁下行进十二指肠,共同完成消化作用 [5 ] 。“六 腑以通为用,以降为顺” ,胆胃在其中。

1. 3 胆木胃土生克谐,以和为常 肝胆属木,脾胃属土,根据中医五行学说,胆 胃相关也表现为木土相关。胆胃存在着 “木疏土” 和 “土荣木”的密切关系,生理状态下木土相谐, 胆木疏土,助其化谷之功,胃土荣木,成其疏泄之 用。木疏土,即 “土得木而达” ,唐容川在 《中西 汇通医经精义》中指出 : “西医谓肝生胆汁,入胃 化谷,即 《黄帝内经》木能疏土之义” 。张锡纯 《医学衷中参西录·医话》亦云 : “至于胆汁能化 食之说,中医书中亦早寓其理,…… 徐灵胎注 《神农本草经》则以 ‘木能疏土’解之……” ,并 在该书中指出 : “究之肝胆之为用,实能与脾胃相 助为理。因五行之理,木能侮土,木亦能疏土 也” 。土荣木,是指胆木正常功能的发挥亦赖胃土 培植。土生万物,无土之处,则木无所生。脾胃为 后天之本,气血生化之源 , “中央土以灌四旁” , 则胆木得荣而胆汁生化有源,泄降有序,消化吸收 正常,如 《四圣心源》曰 : “木生于水,长于土, 土气冲和,则肝随脾升,胆随胃降” 。

1. 4 胆胃不和气机逆为病理关键

胆胃同病病位主要在胆胃,与肝脾密切相关。 病因常为饮食不节、情志失调、脾胃虚弱及手术所 伤等。若饮食失调,饮酒无节,偏嗜肥甘厚味,助 湿生热,伤及胃腑,殃及肝胆,导致肝胆疏泄失 常,则胆腑失其清净之性,精汁变浊。湿热浊邪滞 留胆系,久经煎熬,形成砂石,闭阻气机,出现胁 痛,痛引肩背甚或局部绞痛等。一旦形成砂石,胆 汁下泄不畅,疏泄功能更受影响。情志抑郁,忧思 恼怒,肝胆失于条达,横逆犯胃,气机郁滞,可出 现痞胀、胃痛或日久气郁化火,气机上逆,引动胆 火,出现烧心、口苦或呕吐苦水等。如 《太平圣 惠方》曰 : “肝气有余则胆热” , 《素问·痿论》 曰 : “肝气热则胆泄” 。往往肝胆先病,继及胃腑, 正所谓 “肝为起病之源,胃为传病之所” 。

若先天禀赋薄弱,脾胃素虚或长期烦劳,大病 所伤致中气亏虚,影响脾升胃降功能,则可出现肝 不随脾升,胆不随胃降而为病,此时胃病在先,胆 病继生。如 《长沙药解》云 : “甲木之升源于胃气 上逆,胃气上逆源于中气之虚” ,常见症状如脘 痞、腹胀、便溏、口苦等。至于手术所伤,徐老师 认为,胆囊切除术后最常见的并发症是胆汁反流, 胃大部切除术后,尤其是毕Ⅱ式术后,大部分合并 胆汁反流。胆囊术后,胆的升清降浊功能受损,加 之大量胆液因没有胆的贮存、浓缩而直接溢泄,此 时若胃中气滞,失于和降,则胆随胃逆。且如形成 胆石的病因持续存在,肝内毛细胆管、肝管及胆总 管仍可有结石形成,可继续影响肝胆疏泄功能发为 胆胃同病。胃大部切除术后,脾胃虚弱,土虚木 乘,更易阻滞气机,致升降窒滞。胆、胃术后,患 者往往又因情志不舒,思虑过度而加重病情,而且 手术创伤后常有血瘀内留的情况,因此,徐老师认 为,胆胃同病病机总属胆胃不和、气机上逆。

2 治从疏、降、和,兼以清、化、补、升

2. 1 疏

疏者通也,即疏调气机,通畅郁滞,除临床上 常用的疏调肝气之外,尚有治内伤疾病的疏经通 络、调和气血和疏散表邪之义,如治外感所用疏 风、疏表。胆胃同病初病常在气分,二者均有气滞 的病理基础,且气滞可贯穿疾病的全过程。治疗以 疏通为大法。

2. 1. 1 实则疏利,兼清兼化 胆胃同病的实证, 以肝为主,病机为肝气不舒,气郁常易化火,所谓 “气有余便是火” 。胆附于肝,肝病每易及胆。肝 胆疏泄失常,可横犯脾胃或 “抑郁动肝致病,久 则延及脾胃” 。以胃为主,当分虚实,实证有热 郁、湿阻、食滞等,常因实邪阻滞,脾胃升降枢转 不利,胃气壅滞,造成肝胆疏泄失常,肝胆失于疏 泄,则 “疏土”之力必弱。赵学印等 [6 ] 认为,疏 泄不及是慢性胃炎的一个重要病因。以肝为主,治 当疏利,且疏肝勿忘和胃,以疏肝利胆和胃、疏肝 理气和胃为常法,以四逆散或柴胡疏肝散为基础加 减,常用药有柴胡、紫苏梗、枳壳、香附、川芎、 青皮、陈皮、郁金、合欢花、乌药、木香、梭罗 子、八月札、蒺藜、香橼、砂仁、木蝴蝶、丝瓜 络、白芍、乌梅、木瓜、麦芽等。

因气郁常化火,胆病气滞易挟湿热。治疗上尚 须注意清热化湿,方选茵陈蒿汤合温胆汤加减。药如茵陈蒿、大黄、焦山栀、青蒿、牡丹皮、黄芩、 黄连、蒲公英、炒苍术、厚朴、法半夏、金钱草、 海金沙、芦根等。徐老师强调,祛湿务尽、务早, 否则湿热氤氲缠绵,还有成石及热壅血郁,酿成痈 脓之变,因此,症状改善后,上述药物还应再运用 一段时间,力求湿热廓清,并需结合饮食调护。

2. 1. 2 虚则补益,补疏并施 胃之虚证有气虚、 阴虚或气阴两虚之证。胃气亏虚,气失所主,运行 无力,滞而为病,胃气不降反升,且土虚易木侮。 胃之虚证常补疏并用、通补兼施,在健运脾胃的基 础上,加用药性尚平的紫苏梗、柴胡、麸炒白术、 炒白芍、炒防风、陈皮、厚朴花、绿萼梅、麦芽、 炙鸡内金、炙甘草等。徐老师尤喜用紫苏梗、麦芽 疏肝理气,认为 “梗性主中” ,紫苏梗对胃脘、剑 突下部位痞胀疼者,用之甚效 。《本草崇原》记载 紫苏梗 ,“气味辛平 ” ,“能使郁滞上下宣行,凡顺 气诸品,为此最良,……宽胸利膈,疏气而不迅 下” 。凡肝郁证或肝胃气滞证表现为胸脘痞闷,隐 痛及胁,口不干苦,苔薄白等症,首选紫苏梗,较 柴胡其用为多。另外,徐老师认为麦芽一味,最能 疏肝,因其具有升发之性,能达肝而制化脾土。 《医学衷中参西录》曰 : “虽为脾胃之药,而实善 疏肝气 ” ,《本草崇原》亦云 : “凡怫郁致成膨膈等 症,用之甚妙,人知其消谷而不知其疏肝也” ,用 于胆胃同病之胃虚证尤合。

若胃阴不足,胃失润降,气机阻滞者,治宜养 胃理气。滋养胃阴多以沙参麦冬汤加减,药用甘寒 理气之药,并常配用微辛而不伤阴之品,如佛手花、 绿萼梅、橘白等。强调补气勿壅滞,滋阴勿助湿。

2. 2 降

降法与升法相对,是临床调节气机的常用治 法 ,《素问·六微旨大论》曰 : “升已而降,降者 为天,降已而升,升者为地,……故高下相召,升 降相因,而变作矣。……出入废则神机化灭,升降 息则气立孤危。故非出入,则无以生、长、壮、 老、已; 非升降,则无以生、长、化、收、藏。是 以升降出入,无器不有” 。胆胃同为六腑,皆以降 为用,以通为顺。应用降法对于胆汁反流性胃炎或 反流性食管炎等疾患,可使反流得到纠正和缓解。

2. 2. 1 降气不忘疏与清,通腑助以消与导 降法 主要有降气与通腑两类。因 “胆随胃降” ,所以降 气主要是和降胃气,可在此基础上配用利胆降胆药 物。常用如枳壳、枳实、青皮、陈皮、郁金、金钱 草、海金沙、法 ( 姜) 半夏、白檀香、降香、沉 香、公丁香、竹茹、浙贝母、怀牛膝、枇杷叶、旋 复花、赭石、柿蒂、刀豆 ( 壳) 、莱菔子等。又胆 附于肝,木能疏土,降气常兼疏肝。气郁易从火 化,肝火易及胆腑,治当降气佐以降火或清降并 用,以降气为主。

徐老师认为,消积与导滞也属降法范畴。消 积、导滞即含通导腑气之意,消积应有针对性,随 证用之,常用药如紫苏梗、炙鸡内金、焦三仙、莱 菔子等,久病入络及血,食滞而兼气血瘀滞者,术 后尤为多见,用药常选三棱、莪术、刘寄奴等。导 滞除上述枳壳、枳实、莱菔子外,徐老师常据证应 用芒硝、大黄,特别是上腹右胁疼痛显著,反复不 已,大便不畅或秘结者常用大黄,用量一般为 5 ~ 10g,还可加服大黄粉,每日两次,每次 1 ~ 2g, 若属肝胆湿热内胜者,尤应及早配用大黄。现代医 学也证明,胆汁排泄不畅可造成胆汁浓度升高,不 断刺激胆囊壁形成局部炎症,增加结石形成的机 会 [7 ] 。而有疏利通泄作用的中草药可增加胆汁分 泌量,从而达到疏通胆道的作用。

2. 2. 2 升降相须,知常达变 对运用降法久治不 愈或症状反复者,强调当知常达变,应从升降相须 方面入手,配用升提药物,药如柴胡、升麻、荷 叶、防风等,或使用升降药对,如枳壳- 桔梗、升 麻- 沉香、荷叶- 茯苓、杏仁- 瓜蒌、桔梗- 牛膝等。 俾升中有降,降中有升,枢机动滑,所谓 “一阴 一阳谓之道” ,方可提高治效。

2. 3 和

和法是通过和解与调和作用使机体或脏腑达到 和谐状态的一种方法。费伯雄 《医醇賸义》谓 “夫疾病虽多,不越内伤、外感,不足者补之以复 其正,有余者去之以归乎平,即和法也” [8 ] 。

2. 3. 1 和法义广,不刚不柔 徐老师认为,和者 顺也、谐也,亦寓不刚不柔之意,其义甚广 。 《景 岳全书·新方八略引》云 : “和方之制,和其不和 者也。 ”要广义理解和运用 “和”法,如属肝气犯 胃者,理气即所以和; 属肝胃郁热者,泄热即所以 和; 属阴虚者,益胃养阴即所以和; 属湿热中阻 者,清化湿热即所以和; 属停食积滞者,消食化滞 即所以和; 属脾胃虚寒者,温中补虚即所以和; 属 瘀阻血络者,化瘀活血即所以和。

2. 3. 2 和为致和,治在合和 徐老师指出,胆胃 同病表现为诸多方面的欠和,治疗强调 “和” 。 《丹溪心法·卷三·六郁》云 : “气血冲和,万病 不生,一有怫郁,诸病生焉。故人生诸病多生于 郁。 ”胆胃同病患者常因情志致病,或因病导致情 志不畅及不同程度的心理问题,临床上当解除患者焦虑抑郁心理,鼓励患者怡情逸性,心理疏导与药 物治疗相结合以达身心和、心神和。常用药物如郁 金、合欢花、石菖蒲、远志、代代花、百合等。 《神农本草经》谓合欢花 “主安五脏,和心志,令 人欢乐无忧。 ”胆胃同居中焦,斡旋气机,以通为 贵,上述疏、降之法,实为致 “和”之法,意在 恢复脏腑的和谐状态。吴鞠通 《温病条辨》云: “治中焦如衡,非平不安。 ”平则宁,偏则病。胆 胃同病强调用药平和中正,饮食上调摄顾护,勿伤 其正 ,《素问·五常政大论》曰 : “大毒治病,十 去其六,常毒治病,十去其七,无毒治病,十去其 九,骨肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正 也” 。同时徐老师强调,胆胃同病宜细心慎查,辨 证施治时应四诊合参、结合现代西医理化检查 [9 ] , 临床可以 B 超及胃镜检查以明确诊断,以免误诊、 漏诊。

3 医案举隅

患者,男,39 岁。2003 年 3 月 6 日初诊。主 诉: 右上腹疼痛间作 3 年余。病史: 患者 1998 年 12 月行胆囊切除术,术后常口苦、便溏,近 3 年 来右侧上腹疼痛时作,常于情志不畅时出现或加 重。2003 年 2 月查胃镜示: 浅表性胃炎伴糜烂、 肠上皮化生、胆汁反流。刻诊: 上腹偏右疼痛,嗳 气不多,口苦而干欲饮水,便溏不实,舌边有齿 印、苔薄白、根微腻,脉细弦。患者以往常饮酒, 现已有所节制。四诊合参,诊为胃痛 ( 胆胃同 病) 。患者中年男性,病程较久,症状出现或加重 与情绪关系密切,观其症状结合舌脉,辨证为肝胆 失疏,胃气不和,脾运不力,肝胆湿热,久病及 血; 治以疏和健运,降胆解酲,佐以活血。处方: 北柴胡 6g,枳壳 10g,赤芍 10g,白芍 10g,炙甘 草 3g,麸炒白术 6g,山药 15g,茵陈 15g,刀豆 壳 20g,海金沙 15g,炙鸡内金 10g,当归 10g, 延胡索 10g,泽泻 10g,葛花 10g,枳椇子 10g。 14 剂,每日 1 剂,水煎服。药治以外当调畅情志, 怡情悦性,并注意清淡饮食,戒除饮酒。

2003 年 3 月 20 日二诊: 右上腹痛已缓,大便 实。食欲改善,现右上腹疼痛消失,仍有痞胀不 适,口苦减轻,大便成形,苔脉如前。处方: 北柴 胡 6g,枳壳 10g,白芍 15g,炙甘草 3,炙鸡内金 10g,佛手 10g,太子参 12g,刀豆壳 20g,黄芩 6g,法半夏 1og,泽泻 15g,仙鹤草 15g,麦芽 30g,神曲 15g,葛花 10g。另三七粉 2. 5g 冲服, 每日两次。续服半月后口苦、右上腹痛、便溏症状 消失,后以清养善后。后随访半年,右上腹痛未再 作,偶有口苦,服用铝镁加混悬液缓解。

按: 本例患者胆囊术后,主证为右上腹疼痛, 与情志、饮食关系密切。患者情志不舒复加饮酒, 蕴湿生热,湿热阻滞肝胆,肝胆失疏,气机不畅, 不通则痛。此外,尚有口苦而干,口苦为胆胃不 和,胃气上逆表现。口苦者,胆瘅也,瘅者,热 也 。《素问·奇病论》云 : “有病口苦,……病名 为何? ……病名曰胆瘅。 ”脾虚失运,故见大便不 实,舌边齿印。初诊以四逆散为基础疏和解郁,白 术、山药、甘草健脾助运,茵陈、刀豆壳、海金 沙、鸡内金清降利胆。徐老师治疗胆囊切除术后, 从肝胆湿热、气滞血瘀病机考虑,常选四逆散合金 钱草、海金沙、鸡内金、郁金、当归须、通草、皂 角刺、王不留行等活血通利消结之品 。 “胃痛久 发,必有凝痰聚瘀” ,故用延胡索、当归配合赤芍 活血祛瘀。解酲一法,出自李东垣 《脾胃论》 ,专 治饮酒所伤,患者常饮酒,方中葛花、枳椇子、泽 泻为徐老师常用解酲之品。因辨证准确,用药精 当,腹痛止而口苦减。二诊时因主机未变仍治从原 法,并以半夏配黄芩辛开苦降除痞胀,三七粉保护 胃黏膜,疗效确切。后以清养收功,随访效良。

来源:中医杂志 作者:臧帅 陆为民
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