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胃病

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脾胃病用药特点探析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-05-06
脾胃病为临床常见疾病, 我们结合文献及随导师 临床门诊研究, 根据脾胃的生理特性和病理特点, 现将 脾胃病临床用药特点作以探析。

1 秉承胃腑特性, 注重润降益胃

1. 1 胃腑主于通降, 用药降气行气 胃腑居于中焦, 主受纳腐熟, 为气机上下斡旋的枢纽, 其气通降正常, 则食物下行通畅 。《灵枢·五味》 :“水谷皆入于胃, ……谷气津液已行, 荣卫大通, 乃化糟粕, 以次传下。 ” 胃腑保持 “通” 的状态, 有赖于胃气的推动作用, 胃气 运动特点即“降 ” 。“通” 与“降” 含义虽不同, 但二者 关系密切。通, 才能降;降, 才能保持通。即通与降互 为条件、 互为因果。只有保持通畅下行, 才能气得上 下, 五脏安定, 血脉和利, 精神乃居。 [1 ] 《伤寒论·阳明 病脉证并治》 曰 :“阳明之为病, 胃家实是也” , 即说明 脾胃病证的产生因于胃气郁滞不通, 失于和降。胃失 通降, 胃气传送无力, 就会产生胃脘胀满、 疼痛、 食少 等;甚则胃气上逆, 出现嗳气、 呃逆、 呕吐等症。因此, 治疗上应遵循胃腑“以通为用, 以降为顺” 之法则, 将 “通降胃气” 贯穿整个治疗始终。

临床中在辨证基础上可加入行气降气、 助胃肠运 动之品。行气之品如枳实、 枳壳、 槟榔、 莱菔子等, 其中 枳实行气助胃肠蠕动之力较好, 根据病情可用到 30 ~ 50 g 以上。降气药如旋覆花、 代赭石、 丁香、 柿蒂等。 旋覆花降气和胃之功较佳 , 《本草汇言》 曰 :“旋覆花, 消痰逐水, 利气下行之药也。主心肺结气, 胁下虚满, 胸中结痰, 呕吐, 痞坚噫气, 或心脾伏饮, 膀胱留饮, 宿 水等证。大抵此剂微成以软坚散痞, 性利下气行痰水, 实消伐之药也。 ” 代赭石善镇逆气, 降痰涎, 其重坠之 力可引胃气下行, 是治疗胃气不降的首选药, 张锡纯善 用代赭石, 其在 《医学衷中参西录》 指出该药“能生血兼能凉血, 而其质重坠, 又善镇逆气, 降痰涎, 止呕吐, 通燥结” , 又“治吐衄之证, 当以降胃为主, 而降胃之 药, 实以赭石为最效” , 可随证配入 。“世人只知丹参 活血, 不知其降胃也” , 唐宋 [2 ] 自创加味丹参饮善行脾 胃气滞, 重用丹参活血祛瘀兼降胃气, 用檀香、 广木香、 厚朴、 枳实、 砂仁、 红蔻行气宽中降胃, 与脾胃气机升降 相关的疾病均可以临症加减。

此外, 小半夏汤中的半夏、 生姜相伍亦有良好的降 逆和胃止呕之效, 被后世誉为“止呕神方” ;竹茹味甘 性微寒, 可用于胃热呕吐, 和降胃气;木香、 槟榔 [3 ] 也都 能行肠胃气滞, 降胃降浊, 如木香槟榔丸。

1. 2 胃腑喜润恶燥, 养阴润燥和胃 胃为阳腑, 但其 发挥腐熟功能要靠胃阴的滋润, 故胃喜柔润而恶燥。 《临证指南医案·脾胃》 即指出 :“太阴湿土, 得阳始 运;阳明阳(燥)土, 得阴自安。以脾喜刚燥, 胃喜柔润 也 。 ” 《灵枢·营卫生会》 指出 :“中焦如沤” , 饮食入胃, 必赖胃液浸渍和腐熟;若胃液不足, 沤腐难成, 则致消 化不良诸症。从胃受纳腐熟功能失常的临床表现来 看, 因胃阴虚而致者, 亦每每易见, 有学者研究发现慢 性萎缩性胃炎及其癌前病变中气阴不足证候尤为明 显 [4 ] 。胃阴虚临床多见胃脘隐痛, 咽干舌燥, 纳食减 少, 或虚痞不食, 嘈杂不舒, 形体消瘦, 神疲乏力, 舌质 光红或干红少津有裂纹, 脉弦细而数, 或细数无力等 症。临证治疗上应以养阴润燥和胃为主 。《临证指南 医案·脾胃》 指出 :“所谓胃宜降则和者, 非用辛开苦 降, 亦非苦寒下夺, 以损胃气, 不过甘平或甘凉濡润以 养阴, 则津液来复, 使之通降而已矣。 ” 临床多施以甘 凉柔润或甘寒生津药物之品。近代张锡纯创味薯蓣 饮, 只用山药一味, 称其既能滋阴又能利湿, 能补肺肾 兼补脾胃, 是补脾阴的良药。

[5 ] 王道坤教授 [6 ] 运用枳壳 益胃汤治疗胃肠阴虚, 方中多用北沙参、 麦冬、 玉竹、 石 斛、 生地等滋阴药以养阴清胃, 常获佳效。我们临床中 应用验方蜥蜴胃康方化裁施治 [7 -8 ] , 方中太子参药性 甘平, 益气养阴, 石斛、 麦冬、 乌梅、 生山楂酸敛养阴和 胃;枳壳行气除胀, 防养阴药滋腻滞胃;葛根生津止渴; 百合安神养胃, 诸药合用, 临证多获良效。

2 脾胃虚损气陷, 注重升提中气

脾胃为后天之本, 主运化, 为人体气机升降之枢 纽。脾气之升与胃气之降协调共济、 升降相因, 则中气 冲和条达, 清浊各行其道 。《脾胃论·天地阴阳生杀 之理在升降沉浮》 指出 :“盖胃为水谷之海, 饮食入胃, 而精气上输脾归肺, 以滋养全身, 乃清气为天者也。升 已而下输膀胱, 为传化糟粕而出, 乃浊阴为地者也” 。 通过脾的升清, 将饮食水谷之精微, 上输心肺, 外达四 未, 濡养周身。同时, 藉胃之和降, 将糟粕之物排出体 外 。《灵枢·口问》 云 :“中气不足, 溲便为之变。 ” 脾胃 受损则影响到升清降浊, 引起中气不足或下陷, 湿浊内 生。李东垣 《脾胃论》 曰 :“脾胃之气下流, 使谷气不得 升浮” 。中气不足或下陷常见眩晕、 气短乏力、 小腹坠 胀、 泄泻、 便溏、 大便不成形等。因此, 我们临床在脾胃 病辨治中据 《素问·至真要大论 》 “下者举之” , 治用补 中升阳之法, 选用具有升清、 举陷、 补中、 益气、 发散、 温 阳等功效的药物, 仿《脾胃论》 补中益气汤、 升陷汤之 意, 在人参、 黄芪补气健脾基础上, 配伍升麻 3 ~6 g, 柴 胡 3 ~6 g, 葛根 10 ~20 g 等 [9 ] 升阳举陷, 升举清气, 清 气升则浊气得除, 气机升降有常, 中焦运化得健, 诸证 即除。

3 脾虚湿邪内生, 风药祛风胜湿

《素问·宣明五气论》 曰 :“心恶热、 肺恶寒、 肝恶 风、 脾恶湿、 肾恶燥, 是谓五恶。 ” 张景岳注 :“脾属土, 其应湿, 湿胜则伤肌肉, 故恶湿。 ” 正所谓“无湿不成 泄” [10 ] , 脾为阴土, 易被湿困而伤及脾阳, 使其运化无 权 。《黄帝内经》 曰 :“湿胜则濡泄” , 临床可见大便不 成形、 溏滞黏腻不爽, 舌苔白厚腻, 胖大舌、 齿痕舌等。 《黄帝内经》 提出风能胜湿, 其中 “风” 多指具有走窜开 泄、 辛香发散、 宣畅气机之药, 如藿香、 荷梗、 紫苏、 防 风、 羌活、 藁本、 白芷、 苍术、 厚朴等 。《先醒斋医学广 笔记·泄泻》 载 “ 长夏湿热令行, 又岁湿太过, 民多病 泄。当专以风药, 如羌活、 防风、 升麻、 柴胡、 白芷之属, 必二、 三剂, 缘风能胜湿故也。 ” 这里提到在泄泻中加 入风药, 就是取其风药升阳的作用。

[11 ] 在治疗慢性泄 泻上刘玉洁教授 [12 ] 经常在甘温药物的基础上加一些 祛风升提药, 如羌活、 独活、 柴胡、 升麻、 葛根等。中气 充足, 气陷升提, 则泄泻自止。李东垣《脾胃论》 中云: “湿寒之胜, 当助风以平之” [13 ] , 多频次使用羌活、 独 活、 防风等风药。临床中多在以平胃散配合健脾补气 药物的基础上, 酌加羌活、 独活、 防风、 威灵仙、 僵蚕等 祛风除湿, 醒脾健脾, 则湿邪易除、 脾气得复 [14 ] 。其中 羌活 《本草经疏》 曰 :“羌活性温, 辛、 苦, 气厚于味, 浮 而升, 阳也。手足太阳行经风药, 并入足厥阴、 少阴经 气分 ” 。《本草备要》 论羌活“宣。搜风, 发表胜湿” 。 独活祛风, 胜湿, 散寒, 止痛 , 《本经》 云 :“主风寒所 击 ” , 《药性论》 曰 :“治中诸风湿冷 ” 。《汤液本草》 中 记载防风 “足阳明胃、 足太阴牌二经之行经药 ” ;《本草 纲目》 对防风有 “三十六般风, 去上焦风邪, 头目滞气, 经络留湿, 一身骨节痛。除风去湿仙药” ;《日华子本 草》 言 :“治三十六般风, 男子一切劳劣, 补中益神 ……” 。

临证需注意, 因风药性温热、 刚燥, 治湿虽疗效甚 好, 但因湿性黏腻, 消除较慢, 如长时间使用致过分辛 燥, 往往易耗气伤阴。因此临证用药应谨察阴阳所在 而调之, 以平为期, 理脾而不伤脾、 祛湿而不伤阴之旨, 达到治病而不伤阴之效 [15 ] 。

4 心胃母子相关, 温心健脾理气

心与脾胃部位相邻, 心居膈上, 为君主之官, 脾胃 居于膈下, 为水谷之海, 二者仅一膜之膈。郑寿全《医 法圆通》 曰“心居膈膜之上, 下一寸即胃口, 胃口离心 不远” 。其次心与脾胃功能相系 , 《杂病源流犀烛》 曰: “脾也者, 心君储精待用之府也……为胃行精液, 故其 位即在广明之下, 与心紧切相承” ;《灵枢·经脉》 云: “心手少阴之脉, 起于心中, 出属心系, 下膈络小肠” , 以上均明确指出胃络通心, 心胃通过经络相连。脾胃 属土, 心属火, 心与脾胃乃母子相生关系。心与脾胃因 其部位相邻、 经络相系、 五行相生, 故此在生理、 病理上 相互影响。

心者君主之官, 主血脉运行, 气血运行有赖于心阳 温煦推动作用, 则诸脏得养。故此脾胃纳运功能, 亦有 赖于心阳的温煦。张仲景 《金匮要略·胸痹心痛短气 脉证并治》 指出 “胸痹心中痞, 留气结在胸, 胸满, 胁下 逆抢心, 枳实薤白桂枝汤主之。 ” 则可见心病及脾。一 旦心阳不振, 温土不及, 则可影响脾胃运化致痰饮内 停, 发生胸闷、 气短、 纳差、 腹痛、 腹泻等 [16 ] 。此证仲圣 治以甘草干姜汤、 理中丸、 苓术姜甘汤、 桂枝人参汤等, 多以干姜、 炙甘草、 桂枝等辛甘心阳温扶脾阳。 [17 ] 因 此, 我们在临床脾胃病的治疗上多遵《灵枢》 “胃络通 心” 理论, 心胃相关, 胸胃同治, 注重温通心阳以助脾 运。

临证中在辨证论治基础上, 多配合采用张仲景 《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治》 之法, 选用瓜蒌 薤白白酒汤、 瓜蒌薤白半夏汤、 枳实薤白桂枝汤等方剂 进行治疗。方中主药瓜蒌宽胸理气涤痰, 薤白温心阳 散结气, 枳实、 厚朴行气除痞, 桂枝上以宣通心阳, 下以 温化中焦阴气。诸药合用, 温心通阳, 理气健脾, 胸胃 同治, 提高脾胃功能, 取效迅捷。

5 注重温阳补肾, 治用四逆之辈

肾为水脏, 内寓相火, 脾为土脏, 土筑为堤, 水屯其 中, 命门火旺必伤脾土;肾为先天之本, 脾为后天之本, 先天肾精有赖后天脾气滋养和培育, 肾命门火衰, 则脾 土难旺, 脾随肾虚, 脾胃受病, 故 《素问·五脏生成》 有 “肾之合骨也, 其荣发也, 其主脾也。 ” 张景岳在《景岳 全书·杂证谟·脾胃》 中指出 “盖人之始生, 本乎精血 之源;人之既生, 由乎水谷之养。非精血无以成形体之 基, 非水谷无以成形体之壮。精血之司在命门, 水谷之 司在脾胃。故命门得先天之气, 脾胃得后天之气也。 是以水谷之海, 本赖先天为之主, 而精血之海, 又必赖 后天为之资。 ” 即是指脾与肾相互资生, 相互促进。 若肾阳虚弱, 不能煦脾, 运化失常, 会引起腹痛、 腹 泻等, 如 《景岳全书·泄泻》 指出 :“肾为胃关, 开窍於 二阴, 所以二便之开闭, 皆肾脏之所主, 今肾中阳气不 足, 则命门火衰……阴气盛极之时, 即令人洞泄不 止” 。临床症见黎明前腹部疼痛, 肠鸣即泻, 泻后则 安, 形寒肢冷, 腰膝酸软, 面色 白 光 白, 舌淡苔白, 脉细无 力。年老体衰或久病伤阳者多见。魏建功等 [18 ] 用自 制的枳术补肾汤治疗泄泻, 方中益智仁、 制附片(先 煎)温补肾阳, 白术、 黄芪、 甘草健脾益气, 调理脾胃; 肾阳温, 则脾阳健。总观该方, 脾肾双治, 肾阳为主, 以 脾阳为辅, 其效更彰。

赵献可《医贯》 曰 :“饮食入胃, 犹水谷在釜中, 非 火不熟, 脾能化食, 全借少阳相火之无形者, 在下焦腐 熟, 始能运化也。 ” 强调欲补太阴脾土, 先补肾中少阳 相火, 因肾火对脾土有温煦作用。许叔微《普济本事 方·二神丸》 亦指出“肾气怯弱, 真元衰劣, 自是不能 消化饮食, 譬如鼎釜之中, 置诸米谷, 下无火力, 维终日 米不熟, 其何能化?” 指出脾的运化功能须有肾火的推 动。严用和分析“补真丸” 时有“ ……肾气若壮, 丹田 火经上蒸脾土, 脾土温和, 中焦自治, 膈开能食矣。 ” 也 认为脾土需要肾阳的温煦。

因此要想增强脾胃功能, 增强脾胃病治疗效果, 必 当温阳补肾 。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》 曰 :“自 利不渴者, 属太阴, 以其脏有寒故也, 当温之, 宜服四逆 辈” 。此处 “四逆” 是指四逆汤一类温阳补肾的方剂, 如通脉四逆汤、 茯苓四逆汤、 当归四逆汤、 肾气丸等, 除 四逆辈类还有白通汤、 干姜附子汤等, 方剂组成总不离 干姜配附子, 以达阳气复用之效 [17 ] 。这实则是告诫医 者在脾胃病证治疗中要注意通过补肾阳、 助肾气以达 到提高脾胃运化功能, 促进脾胃疾病康复的目的。 《医宗金鉴》 评论四逆汤能 “鼓肾阳, 温中寒, 有水中暖 土之功” 。临证用药时可以在补气健脾基础上适当加 用附子、 肉桂、 桂枝、 细辛、 吴茱萸、 小茴香、 补骨脂、 肉 苁蓉等, 多获良效。

来源:辽宁中医杂志 作者:艾梦环 关芳 李卫强
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