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萎缩性胃炎

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李佃贵治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生用药特点

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-02
李佃贵 ( 1950—) ,男,教授,博士研究生导师,享受 国务院政府特殊津贴,全国第三、四、五批老中医药专家 学术经验继承工作指导老师,中华中医药学会常务理事兼 李时珍研究分会名誉主任委员,中华中医药学会脾胃病分 会副主任委员。从事中医临床、教学、科研工作 50 余年, 尤其在治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生和/或异型增生等 胃癌前病变方面有独特认识,并取得了显著疗效。 慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、 数目减少、胃黏膜变薄、黏膜基层增厚为主要病理 改变的消化系统疾病。肠上皮化生是指胃黏膜上皮 转变为含有帕内特细胞或杯状细胞的小肠或大肠黏 膜上皮组织,肠上皮化生是胃黏膜损伤的一个指 标,也是慢性萎缩性胃炎的重要上皮变化 [1 ] ,胃 黏膜的肠上皮化生是胃癌形成的重要因素 [1 ] 。慢 性萎缩性胃炎伴肠上皮化生归属于中医学 “痞满” “胃脘痛”等范畴。李佃贵在总结前人经验和自己 多年临床实践的基础上,认为浊毒之邪壅滞中焦是 本病的病机关键,是胃黏膜多步骤癌变的主要环 节 [2 -3 ] 。现将李老师治疗本病的 6 个用药特点总结 如下。

1 喜运脾醒脾,不喜补脾

朱丹溪 《格致余论》云 : “脾具坤静之德,而 有乾健之运,故能使心肺之阳降,肾肝之阴升,而 成天地之交泰,是为无病之人” [4 ] 。脾不仅具有承 载、受物的功能,还具有化物、输布水谷精微的功 能,故认为其既有坤静之德,又有乾健之运。江育 仁认为 ,“欲健脾者,旨在运脾; 欲使脾健,则不 在补而贵在运也” [5 ] 。李老师认为 , “脾少真虚, 多为湿困” ,故临床上不喜用人参、党参等纯滋补 之品,恐滋腻碍脾、中焦壅滞胀满,反助病邪,而 常用健脾运脾之药,多白术、苍术合用,正如张志 聪 《本草崇原》云 : “凡欲补脾,则用白术; 凡欲 运脾,则用苍术; 欲补运相兼,则相兼而用。 ”并 喜砂仁、豆蔻合用,芳香醒脾。砂仁辛温,归脾、 胃经,专主中焦 , 《本草备要》谓其 “辛温香窜, 和胃醒脾,快气调中,通行结滞” 。豆蔻味辛,性 温,芳香气清,入肺、脾、胃经,偏行上、中二焦 之气滞。二药配伍,芳香化浊、宣通气机、醒脾和 中,可有效缓解胃胀、胃痛、纳呆等症状。

2 芳香苦寒合用化浊解毒

浊毒既是慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的致病 因素,又是其病理产物,因此,化浊解毒是慢性萎 缩性胃炎伴肠上皮化生治疗的关键因素 [6 ] 。浊毒 多由脾胃运化失司,水液代谢失常,聚湿生浊,迁 延日久而成。脾胃为后天之本,气血生化之源,而 饮食不节 ( 不洁) ,或情志不舒,皆可导致脾胃运 化水谷之功能失司,水反为湿,谷反为滞,湿滞日 久则生浊邪。叶天士谓 “湿久浊凝” ,浊邪日久不 解而生浊毒,浊毒不唯伤胃阴,更阻胃络,导致胃 体失于濡养,胃腺体萎缩,并在此基础上变生恶 病。李老师治疗本病最显著的特点即是芳香与苦寒 之药合用。芳香以化浊,苦寒以解毒,芳香之药如藿香、佩兰等 , 《本草正义》谓藿香 “清芳微温, 善理中州湿浊痰涎,为醒脾快胃、振动清阳之妙 品” ; 佩兰味辛,性平,也能宣化湿浊。二药相 伍,香而不烈、温而不燥,醒脾快胃,可谓极品。 苦寒之药,常用茵陈、黄连相伍,黄连苦寒,清热 燥湿、泻火解毒,长于清胃肠之湿热 , 《本草经 疏》云 : “黄连禀天地清寒之气以生,故气味苦寒 而无毒。味厚于气,味苦而厚,阴也,……涤除 肠、胃、脾三家之湿热也” ,茵陈苦辛,微寒,入 脾、胃、肝、胆经。临床多以茵陈、黄连相须而 用,二者同归胃经,临床经验证明,茵陈、黄连合 用对脾胃湿热、浊毒内蕴者疗效确切,且比较安 全。一般茵陈多用 15 ~ 30g,黄连多用 9 ~ 15g, 世人多畏惧黄连苦寒伤胃,但从临床实践来看,成 人服用黄连在 15g 之内未见有明显不良反应。且 从胃镜观察来看,二药合用适用于慢性萎缩性胃炎 伴肠上皮化生内镜下见黏膜充血、红肿、糜烂、溃 疡等患者,可使损伤的胃黏膜逐渐得到修复。

3 善用行气理气之药

《素问·举痛论》曰 : “百病皆生于气” ,《丹 溪心法·六郁》亦曰 : “气血冲和,万病不生,一 有拂郁,诸病生焉,故人身之病,多生于郁” [ 4 ] 。中 焦脾胃为人体气机升降之枢纽 , 《素问·刺禁论》 曰 : “肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里, 脾为之使,胃为之市” 。黄元御 《四圣心源·劳伤 中气》谓 : “中气者,和济水火之机,升降金木之 轴,道家谓之黄婆。婴儿姹女之交,非媒不得,其 义精矣。 ”本病究其根本,多为中焦气机升降失 司,痰湿、浊毒、瘀血蕴结于内,胃失所养所致, 所以治疗离不开行气药的运用。行气之药,性味多 辛苦温而芳香。辛能行散,苦能疏泄,香能走窜, 温能通行。浊毒之邪,其性黏滞,容易阻遏气机, 使气机升降失常,因此,浊毒的祛除离不开气血运 行的通畅,故行气药在本病的治疗中意义重大: 1) 可活血通络,使瘀血得消 , 《本草纲目》曰: “气者血之帅也” 。2) 可化湿消痰,脾胃为气血生 化之源,亦为痰湿浊毒之源,脾胃运化正常,则气 血生化有源; 运化失常,则水谷不循常道,而为痰 湿浊毒。如庞安常曰 : “善治痰者,不治痰而治 气,气顺则一身津液随气而顺矣” 。3) 可通便而 泄浊解毒,李老师将本病的临床症状归结为痛、 胀、痞、嗳、烧、酸、 ( 纳) 呆、不寐、泻、秘、 冷十大症,不管出现上述何症,凡是舌苔黄腻、脉 弦滑者,皆为浊毒内蕴,皆可用行气药下气通便, 泄浊解毒,浊毒去而症自除。正如柯琴 《伤寒来 苏集》所云 : “诸病皆生于气,秽物之不去,由于 气之不顺,故攻积之剂必以行气药主之” 。4) 可 消积消肿 ,《金匮要略论注》曰 : “积之所形必气 积,气利则积消。 ”本病患者多食积中焦,而胃为 阳脏,易郁而化热,故用行气甚至破气之药如枳 实、厚朴、槟榔等行气导滞,攻积泄热; 而慢性萎 缩性胃炎伴重度肠上皮化生易为癌变者,实为浊毒 壅聚,气血郁滞而见发为坏病,故佐以行气之药, 则气血通畅,有利于浊毒之消除。5) 可解郁安 神,本病病程较长,病情迁延不愈,患者多心情不 舒,睡眠欠佳,心烦易怒,而长此以往,则肝郁克 脾,更加重病情。行气之药既可解郁安神,又可理 气健脾,可谓一举两得。6) 可佐君臣之药使其补 而不腻,固而不滞。脾胃虚弱之人,固当补益,但 甘温者多滞气,甘润者多滋腻碍脾,所以稍加行气 之药可使补而不腻; 而脾肾阳虚失于固涩、下利不 止者,于固涩之中也应稍加行气之药,使固而不 滞。行气之药,李老师尤喜用对药,如香附配紫苏 梗,厚朴配枳实,陈皮配木香,槟榔配沉香,柴胡 配青皮等。

4 善用虫类药

慢性萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生为胃癌前病 变 ,“浊毒”既是胃癌前病变的主要致病因素,也 是其病理产物。对于轻度浊毒内蕴者,采用清热解 毒药物如白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、叶下珠 等,而重度肠上皮化生,舌质暗红、苔黄腻者,多 以全蝎、蜈蚣等虫类入药。关于虫类药的抗癌作用 机理,可总结为 5 个方面,即扶正培元固本、活血 祛瘀化痰、入络攻坚化积、以毒攻毒散结、预防复 发转移 [7 ] 。而其中全蝎、蜈蚣为其必用之品。全 蝎味辛平有毒,归肝经,功善熄风镇痉,通络止 痛,攻毒散结,如张锡纯 《医学衷中参西录》曰: “蝎子……专善解毒” 。蜈蚣味辛性温,有毒,入 肝经,熄风镇痉、攻毒散结、通络止痛,张锡纯 《医学衷中参西录》言其 “走窜之力最速,内而脏 腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。性有微 毒,而转善解毒,凡一切疮疡诸毒皆能消之” 。传 统认为两药均入肝经,但张锡纯在 《医学衷中参 西录》中通过记载的有效病例证明 “治噎膈者, 蜈蚣当为急需之品矣。 ”李老师经过多年临床也验 证,两药相须为用,对消化系统肿瘤及癌前病变具有很好的治疗作用。

5 寒因寒用

寒因寒用为反治法之一 , “反治”亦称 “从 治” ,始见于 《素问·至真要大论》是指用寒性药 物治疗真热假寒证的方法 。 《素问·六元纪大论》 云 : “动复则静,阳极反阴” 。有部分患者畏寒症 状较明显,尤其是胃脘部,每每以热水袋热敷,遍 用姜桂附子而不能缓解者,观其舌象,舌质多红, 舌苔多黄腻,脉象多弦滑,李老师认为这是浊毒蕴 于中焦,阳气不能覆布所致,所以用芳香苦寒之药 化浊解毒才是治本之法,每用大量苦寒之药,如黄 连、黄芩、黄柏均用至 15g 等,疗效显著。需要 指出的是寒因寒用须以暗红或红色舌,黄腻或黄厚 腻舌苔,脉象多弦滑为用药依据。

6 通因通用

攻下法是 “通因通用”的重要体现 ,《素问· 阴阳应象大论》曰 : “其下者,引而竭之,中满 者,泻之于内” ,为下法奠定了理论基础。张仲景 首次将下法理论与实践相结合,对下法的适用、禁 忌及理、法、方、药做了系统论述 。《伤寒论》中 下法应用于阳明腑实证 ,《金匮要略》中用下法治 疗的杂病有腹满寒疝、宿食病、脾约、水气、痰 饮、下利等。张子和更是师古创新,将下法推而广 之,提出 “催生下乳、磨积逐水、破经泄气,凡 下行者皆下法也” ,并认为下法的机理为 “下者, 推陈致新也” 。其实攻下的根本目的在于推陈致 新,使机体达到新的平衡状态。李老师认为,本病 患者多为浊毒内蕴,而二便尤其是大便是浊毒重要 的排出通道。所以临床上,李老师十分重视患者大 便的通畅与否,大便秘结者通便,大便不成形而黏 腻不爽者也可通便以利于浊毒的排出。李老师对于 “通因通用”的认识并不拘泥于单纯的 “下法” , 凡能调达气机者皆可为 “通” 。正如高士宗曰: “通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和 气,通也; 上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦 通也; 虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之 法也。 ”

参考文献

[ 1] 房静远, 刘文忠, 李兆申, 等. 中国慢性胃炎共识意见 [ J] . 胃肠病学, 2013, 18( 1) : 24- 36.
[ 2] 张金丽, 王彦刚, 周盼盼, 等. 化浊解毒和胃方对慢性萎 缩性胃炎癌前病变患者胃液成分的影响[J] . 中医杂 志, 2014, 55( 5) : 400- 403.
[ 3] 王彦刚, 刘宇, 李佃贵. 化浊解毒法治疗慢性萎缩性胃炎 疗效的 Meta 分析[J] . 中医杂志, 2015, 56( 23) : 2017- 2020.
[ 4] 任应秋. 中医各家学说[M] . 上海: 上海科学技术出版 社, 1984: 6.
[ 5] 江育仁. 脾健不在补贵在运: 运脾法在儿科临床的实践 意义[ J] . 中医杂志, 1983, 29( 1) : 4.
[ 6] 刘小发, 李佃贵, 王绍坡, 等. 化浊解毒方治疗慢性萎缩 性胃炎伴肠上皮化生的临床观察[ J] . 河北中医, 2011, 33( 8) : 1139- 1141.
[ 7] 张波. 虫类药的功效及其抗癌作用的文献研究[ J] . 世 界中西医结合杂志, 2015, 5( 8) , 649- 651, 654.

作者:刘小发刘建平杜艳茹白海燕李佃贵
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