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萎缩性胃炎

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单兆伟诊疗慢性萎缩性胃炎特色举要

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-27
慢性萎缩性胃炎( chronic atrophic gastritis, CAG) 是慢性胃炎的一种类型, 系指胃黏膜上皮遭受反复损 害导致固有腺体的减少, 伴或不伴纤维替代、 肠腺化生 和( 或) 假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病 [1 ] 。属于 中医学 “胃痛 ” “痞满” 等范畴 [2 ] 。由 Correa 提出来的 胃癌的发展阶段“正常胃黏膜 - 浅表性胃炎 - 萎缩性 胃炎 - 肠上皮化生 - 异型增生 - 胃癌” 已得到国内外 学者的认可 [3 ] 。因此及早诊断和治疗 CAG 对于降低 胃癌的发生率有着重要的意义。单兆伟教授系中华中 医药学会脾胃病分会名誉主任委员, 曾师承孟河医派 著名脾胃病专家张泽生教授 20 余载, 尽得真传, 后又 随首届国医大师徐景藩教授临证学习 3 载, 学验益精。 单教授临证 50 余年, 善于脾胃系统疾病的诊疗工作, 尤其对 CAG 的诊疗有独到经验。笔者有幸随师侍诊, 现总结导师 CAG 的诊疗特色, 以飨同道。

1 病机特色

1. 1 脾胃虚弱为病理基础 单教授认为, CAG 的病 理基础在于脾胃虚弱, 正所谓“五脏六腑皆禀气于胃” ( 《灵枢·五味 》 ) , “人以胃气为本” “脾胃内伤, 百病 由生 ” ( 《脾胃论》 ) 。脾胃虚弱多由气虚开始, 且脾胃 气虚贯穿于疾病整个过程中。脾胃气虚, 水谷精微运 化不利, 气血生化乏源, 胃络失于荣养, 日久遂成黏膜 萎缩之疾。且气虚运化失司, 痰湿阻滞中焦, 郁而化 热, 日久可损伤胃阴, 终致脾胃气阴两伤之证。 1. 2 湿热、 血瘀为主要病理因素 脾胃气虚, 运化不 利, 水湿内停, 日久郁而化热, 湿热中阻。加之外感湿 热之气或嗜食肥甘厚味, 内外合邪, 加重湿热之证。正 所谓 “太阴内伤, 湿饮停聚, 客邪再至, 内外相引, 故病 湿热 ” 。( 《湿热病篇》 ) 现代研究认为, 幽门螺旋杆菌 ( 简称 Hp) 感染与慢性胃炎萎缩程度及肠化相关 [4 ] 。 单教授认为, 湿热体质患者更容易感染 Hp [5 ] 。湿热之 邪缠绵难愈, 延长了 CAG 的病程 。“气虚不足以推血, 则血必有瘀 ” ( 《读医随笔·承制生化论》 ) 。气为血之 帅, 脾胃气虚, 气不行血, 瘀血内停。湿热阻滞中焦, 运 行不畅, 亦可引起胃络瘀滞。故血瘀为 CAG 的又一重 要病理因素。

2 诊查特色

临证诊查 CAG 时, 单教授尤重舌诊, 着重观察患 者的舌质、 舌苔及舌下络脉的变化 [6 ] 。诚如徐灵胎云: “舌为心之外候, 苔乃胃之明征, 察舌可占正之盛衰, 验苔以识邪之出入” 。然对于 CAG 的诊断, 仅凭舌象, 恐难以明确, 故而舌镜互参, 取长补短, 以综合判断 [7 ] 。 望舌质可知气血之盈亏, 舌质淡红表明气血尚存; 舌质 淡白说明气血亏虚, 结合胃镜可见黏膜变薄, 白象明 显。望舌苔可明湿热之轻重及有无阴伤, 若舌苔黄腻 表明湿热明显, 炎症活动, 结合内镜多有黏膜充血、 糜烂, Hp 阳性; 若舌红少苔表明阴伤较重, 结合胃镜多见 胃黏膜干枯, 皱襞细小甚至消失。望舌下脉络可明瘀 血情况, 舌下脉络增粗、 青紫、 扭曲等, 瘀血较重, 胃镜 下可见黏膜下血管显著, 颗粒样增生等, 部分患者活检 可见异型增生。

3 辨证特色

单教授认为 CAG 可分为脾胃气虚、 湿热中阻、 瘀 血停胃、 胃阴不足 4 个常见基本证型。( 1) 脾胃气虚 证: 症见胃脘痞满或隐痛, 食后脘胀明显, 伴神疲乏力, 纳食减少, 舌淡苔薄白, 脉弱。选方香砂六君子汤化 裁。( 2) 湿热中阻证: 症见胃脘痞满或疼痛, 嗳气、 反 酸, 或口干口苦, 口中黏腻, 或有口臭, 舌红, 苔黄腻, 脉 滑数。选方芩连平胃散加减。( 3) 瘀血停胃证: 症见 胃脘刺痛或胀满, 痛有定处, 多夜间疼痛, 舌下脉络增 粗、 青紫、 扭曲等, 脉细涩。选方丹参饮加减。( 4) 胃 阴不足证: 症见胃院隐痛或隐胀不适, 口干, 饥不欲食, 舌红少苔, 或苔剥, 脉细数。选方麦门冬汤加减。同 时, 单教授认为, 分型只能代表疾病在某个阶段的主要 正邪矛盾, 而临床病情错综复杂, 常寒热错杂, 虚实夹 杂, 不可拘泥于分型。如脾胃气虚证可贯穿于整个疾 病过程中, 湿热中阻证常伴有脾胃气虚或气阴两伤, 湿 热与血瘀又可相兼为病, 疾病后期可出现气阴两伤、 湿 热瘀阻的复杂证候, 故潜方用药时当灵活配伍, 标本兼 顾。部分患者在疾病过程中可出现肝郁、 食滞等兼证, 又当佐以疏肝理气、 消食化滞之法。

4 治疗特色

4. 1 益气健脾 养阴和胃治其本 张景岳云 : “凡欲治 病者, 必须常顾胃气, 胃气无损, 庶可无虑” 。单教授 深谙 “治病必求于本” ( 《素问·阴阳应象大论》 ) 之 理, CAG 发生的根本原因在于脾胃气虚, 治疗时首重 益气健脾, 太子参、 炒白术常相须而用 。“盖脾主运化, 其用在于健运 ” ( 《吴医汇讲》 ) , 单教授认为胃能受纳 腐熟水谷, 脾能升清降浊, 游溢精气, 则脾胃自然健 运 [8 ] 。故临证时尤重斡旋气机, 调理脾胃升降功能, 在 益气健脾时适当配伍理气运脾药物。应用理气药时当 遵循叶天士 “远刚用柔” 之旨, 常用药如佛手、 香橼等。 “胃为阳明之土, 非阴柔不肯协和 ” ( 《临证指南医案· 木乘土》 ) , 单教授认为 CAG 癌前病变出现胃阴亏虚 证时, 病情较深, 速难恢复, 治当缓图 [9 ] 。养阴益胃贵 在柔润, 常用药如麦冬、 百合、 石斛等, 甘寒滋养胃阴, 以复胃腑和降之职, 诚如叶天士云 : “胃宜降则和者, ……不过甘平或甘凉濡润, 以养胃阴, 则津液来复, 使 之通降而已矣 ” ( 《临证指南医案·脾胃》 ) 。

4. 2 清热祛湿 活血通络疗其标 单教授认为, 湿热 夹杂多缠绵难愈。CAG 有湿热证者, 欲疗顽疾, 必首 祛湿热之邪 。“湿为阴邪, 非温不化 ” ( 《温病条辨》 ) , 湿重于热者, 常以平胃散苦温燥湿, 佐以茯苓、 薏苡仁 淡渗利湿, 或以石菖蒲、 佩兰等芳香化湿。热重于湿 者, 则以黄芩、 蒲公英、 仙鹤草、 薏苡仁、 白花蛇舌草等 清热祛湿。单教授指出 CAG 多因久病气血生化不足 而致瘀阻胃络, 故治瘀重点在于养血活血, 代表方如陈 修园 《时方歌括》 中丹参饮。丹参为必用之品, 诚如 《妇人明理论》 云 : “一味丹参散, 功同四物汤” , 本品活 血而不伤正。常以丹参与葛根相配, 丹参苦、 平、 微寒, 专入血分, 降而行血; 葛根甘、 辛、 平, 气轻升扬, 鼓舞胃 气 [10 ] 。二药同用, 则气血同调。

4. 3 运用膏方 综合调理提疗效 秦伯未 《膏方大全》 中指出 : “膏方者, ……而所以营养五脏六腑之枯燥虚 弱者也, ……。 ” 单教授认为 CAG 患者多病程较长, 且 以中老年患者居多, 后期常以虚证为主, 故冬令膏方进 补是 CAG 的辅助治疗方法之一。应用膏方的前提是 患者临床症状基本控制, 脾胃运化功能恢复尚可, 中焦 湿热证候不明显。膏方用药仍以辨证为准绳, 或益气 清化并行, 或益气活血兼施, 或益气清热活血同用, 或 气阴双补佐以清热活血。在此基础上适当加用调补肾 阴肾阳药物, 调味之品, 便可做到治病与养生同行, 长 期服用, 自有防癌抗癌之效, 延年益寿之功。

4. 4 饮食调摄 怡情悦性效更佳 “盖胃者, 汇也, 乃 冲繁要道, 为患最易” ( 《临证指南医案·胃脘痛》 ) , CAG 多因饮食不节, 日久损伤胃腑而致。单教授认 为, 在药物治疗的同时, 饮食调摄亦为重要, 正所谓 “食饮有节, 起居有常, 不妄作劳, 故能形与神俱, 而尽 终其天年” ( 《素问·上古天真论》 ) 。单教授自制一 “健康教育处方” , 发与就诊患者阅读, 并反复劝导患 者清淡饮食, 戒烟限酒。对于湿热较重患者, 嘱以薏苡 仁煮粥喝; 阴虚患者, 则嘱其以西洋参、 石斛泡茶。 CAG 患者病程较长, 常有恐癌思想, 单教授从思想上 引导患者, 放下包袱, 积极诊治, 定期复查。对伴有中 重度异型增生患者, 建议中西医结合治疗, 尽早切除病 灶, 以免延误病情。对于情绪抑郁或性情急躁患者, 悉 心开导, 怡情悦性。常告诫患者, 欲根除此疾, 宜心胸 豁达, 怡情悦性, 不能全部仰仗药物治疗 [11 ] 。 4. 5 用药平和 长期服用愈顽疾 单教授师承孟河医 派, 潜方用药讲究纯正和缓, 执简驭繁。CAG 非一两 日可见效之疾, 故治疗重在坚持, 在辨证准确的基础 上, 坚持长期服药, 方有远功。因此, 处方用药当以平 和为主, 药味不宜过多, 以免日久损伤脾胃生生之气。 单教授不仅医理精悍, 对常用药物口感亦了解于心。 选用口感好的药物, 不仅符合“胃以喜为补” 的特点, 且能增强患者依从性, 为远期治疗打下基础。临证时, 单教授经常讲“王道无近功, 多服自有用” , 很多患者 坚持服药 3 个月至半年, 症状大为缓解, 复查胃镜, 沉 疴旧疾自能向愈。

来源:辽宁中医杂志 作者:严湖 单兆伟 龚长志 李亚琪
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