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潘树和“异病同治”理论 治胃痛失眠案例

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2016-06-14
•潘树和认为,肝气郁滞为诸多内伤病发病之先导,脾胃虚弱为诸多内伤病发病之本源,肝郁脾虚证为内伤疾病临床常见证候,故疏肝健脾法临床可广泛应用。
 
•在不同的疾病中,也可伴有肝郁化火、胆热痰扰、脾虚湿盛、心脾两虚、脾肾阳虚、肝胃不和、气滞血瘀等证型。治疗时以疏肝健脾为基本治法,常用四君子汤合四逆散加减。针对不同的兼证,配以清热、化痰、利湿、温阳、化瘀等法。
 
潘树和,河北省承德市中医院主任医师,河北省首届名中医。从事中医临床工作40余年,临证时擅长灵活运用经方化裁,对心脑血管疾病、消化系统疾病、心理疾病等有着丰富的临床经验及独特的诊疗方法。
 
潘树和基于“异病同治”理论,认为胃痛、眩晕、泄泻、郁证、不寐、月经不调等内伤疾病多有肝郁脾虚的主证,或肝郁化火、或伴肾虚、或食滞、或夹瘀、或湿盛、或挟痰。潘树和临证时抓住主证,运用疏肝健脾法,以四君子汤合四逆散随症加减,通过精妙处方,多能取得良好疗效。笔者有幸跟师随诊多年,受益匪浅,现将其运用疏肝健脾法治疗多种内伤病的临证经验总结如下。
 
病因病机
 
肝气郁滞为诸多内伤病发病之先导
 
李杲在《脾胃论》中曾说,内伤病“皆先由喜怒悲忧恐,为五贼所伤,而后胃气不行,劳逸饮食不节继之,元气乃伤”。李氏认为内因致病、脾胃受伤是内伤疾病发病的主要因素,而情志活动在内因致病中为先导因素。潘树和临证中重视气机的调畅,强调肝气要疏而不郁、畅而不散,肝的疏泄功能正常,则气机调畅、气血调和,脏腑、经络等组织器官的生理活动正常协调,进而可以促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅。若肝疏泄失常, 就会出现气机阻滞或气的升降出入异常,并进一步影响气血的运行,进而变生各种疾病。
 
脾胃虚弱为诸多内伤病发病之本源
 
《素问·玉机真藏论》认为脾为“中央土,以灌四傍”。《素问·五脏别论》曰:“胃者,水谷之海,六府之源也。”所以称脾胃为“后天之本”,脾胃健旺,气血旺盛,气化正常,则五脏六腑、四肢百骸皆得所养;脾胃受损,气血匮乏,气化不利,则血脉、经络枯涸,脏腑组织受其害,脾胃失常,贻害四旁。
 
潘树和认为,现代社会竞争日趋激烈,工作学习生活节奏增快,心理压力增加,以及饮食不节、起居无常所致的各种脾胃病、代谢综合征、疲劳综合征及亚健康状态等,均为脾胃阴阳升降失常,气机紊乱、气血不和而内伤脏腑经络所致。因而,脾胃受伤,则百病丛生。
 
湿热痰瘀为诸多内伤病发病之关键
 
脾胃处于中焦,主运化水谷精微。食物的受纳和运化,精微物质的泌别和输布、食物糟粕的转运和排除等,主要依赖于脾主升清和胃主降浊的协调作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的协调。肝气和顺,气枢常运,则脾升胃降调和。如果肝失疏泄,则气的升发不足,气机的疏通和发散不力,气机失常,临床则会出现气虚、气滞、气逆、气陷等病理状态。气可行水摄津,水液运行有赖于气的推动,若肝失疏泄,气机郁滞,三焦水道不利,则津液的输布代谢障碍,或聚而为痰,或停蓄于局部等。血的流动赖于气的推动,故“气行则血行,气滞则血瘀”。若血瘀不除,还会出现痰瘀、湿瘀、痰湿瘀阻等。
 
因此,肝失疏泄,气行不畅则为郁滞,甚则郁久化热;肝气郁滞,气机不利,则肺失肃降,脾失健运,肾失开阖,三焦壅塞,水湿内停,聚而为痰;血由气行,气不行则血滞为瘀,气血津液代谢障碍,痰、瘀由此而成。故临床常见肝郁化火、或伴肾虚、或食滞、或夹瘀、或湿盛、或挟痰等兼夹病症,而这正是内伤疾病发病及缠绵难愈的关键。
 
治则治法
 
潘树和认为,肝郁脾虚证为内伤病临床常见证候,故疏肝健脾法临床应用广泛。疏肝善治气病,使肝气郁滞病理解除,不向肝火、肝风、血瘀发展,从而既治“已病”,亦治未病。补益脾胃可以保护和巩固元气,元气充沛,则邪不可干。肝属木,脾属土,如果肝气抑郁不舒,必然导致肝木克犯脾土。疏肝解郁,调畅气机,可调畅情志,促进脾胃运化,进而全身气血调和,脏腑功能正常。
 
临床辨证中,潘树和常根据胸闷、胁痛、心烦、抑郁、易怒以及乏力、倦怠、纳呆、腹胀、便溏两组症状和舌质淡(红)、脉弦辨证为肝郁脾虚。在不同的疾病中,也可伴有肝郁化火、胆热痰扰、脾虚湿盛、心脾两虚、脾肾阳虚、肝胃不和、气滞血瘀等证型。临床治疗该类疾病以疏肝健脾为基本治法,常用四君子汤合四逆散加减。同时针对不同的兼证,或配以清肝胆之热、或化痰降浊,或清利湿热、或温阳化湿、或补益心脾、或温补脾肾、或清肝和胃、或行气化瘀等。
 
疏理肝气,调畅气机
 
潘树和认为肝郁气滞常表现在肝、肺、脾胃等脏腑功能障碍。肝气郁滞临证常见胸胁胀满不舒、善太息、痛势走窜,心烦、抑郁、易怒、脉弦等,临证常用四逆散加减。肝气犯胃则见胃脘胀满、两胁窜痛、嗳气吞酸、呃逆,治以柴胡疏肝散加减,喜用黄连、佛手、苏梗、沉香、川楝子。肝气郁滞,影响肺气宣发、肃降,肺气郁滞则见咳、喘、胸胁满闷、痰多而黏、脉滑,此为肺失肃降、痰浊阻肺,临证用四逆散合二陈汤加桑白皮、桔梗、杏仁、浙贝母、厚朴行气降逆、燥湿除满。临证时视各脏腑功能变化,佐以行气药,可提高疗效。
 
健脾益气,培元固本
 
潘树和在内伤病的治疗中重视保护元气、调理脾胃,他认为益气健脾法是临床最常用、最基本法则之一,不仅用于脾胃疾病的治疗,还可以广泛运用于其他脏腑疾病的治疗。这是脾胃所处的特殊地位及特殊功能所决定的。脾胃居中焦,上连心肺,下及肝肾,是五脏气机升降之中枢,为五脏活动提供能源。脾胃健旺,则生化有源,升降得宜,五脏安和,百病不生;脾胃失和,则外邪易侵,气血不足或失和,脏腑不安,诸证迭起。故调治脾胃则能疗诸脏。
 
脾虚的患者,一般表现为:精神萎靡、倦怠乏力、眩晕自汗、舌淡红、脉沉细。常见于脑供血不足,颈椎病,慢性肺系、心系、消化系疾病及亚健康状态患者。治宜健脾益气,潘树和喜用四君子汤加减,重用黄芪、葛根。若伴有肢体麻木,心前区闷痛、刺痛,此为气虚所致血瘀,治以益气活血,加入丹参、川芎、水蛭粉,疗效显著。
 
脾气能升发输布胃中水谷之气,故“脾能升清”。脾虚日久,脾气不升反而下陷,临证可见久泻不已,小腹及肛门下坠感;轻者,临证常用香砂六君子汤加白豆蔻、干姜、黄芪、厚朴、枳壳等辛甘温胃、健脾行气之剂;重者,予补中益气汤、升阳益胃汤等加减治疗。
 
标本兼治,恢复气化
 
气是维持生命活动的物质基础。这种生命的物质经常处于不断运动变化中,气的这种运动变化及其伴随发生的能量转化过程称之为“气化”。《素问·阴阳应象大论》中有:“味归形,形归气,气归精,精归化,精食气,形食味,化生精,气生形……精化为气。”人体气化包括了体内生命物质精、气、血、津液各自的新陈代谢和相互之间的转化,以及伴随而来的能量代谢与转化。气化是机体生命的最基本的特征之一。而气化功能的实现离不开脏腑功能。
 
各种慢性疾病病因病机复杂,多缠绵不愈,其根本原因多在脾胃不足、气机不畅。脾胃阴虚或脾胃气虚、或气滞、或食滞、或血瘀、或热盛、或湿盛、或痰阻,或胆胃有热、或肝火上炎等。久之,则心气血亏虚、肾阴阳不足,以至寒热错杂、升降失司、虚实夹杂。潘树和治疗时在固护脾胃、调畅气机的同时,佐以清热如黄连、栀子、蒲公英、夏枯草、龙胆草;行瘀如丹参、元胡、蒲黄、水蛭粉、琥珀粉;祛湿如苍术、茯苓、泽泻、半夏;行滞如陈皮、厚朴、枳壳、砂仁、焦三仙;化痰如紫菀、竹茹、杏仁、瓜蒌、枇杷叶;养心如柏子仁、酸枣仁、夜交藤、远志、茯神;补肾如巴戟天、枸杞、女贞子、熟地、菟丝子、杜仲、益智仁、补骨脂等等。各种病理产物消除了,脏腑气化畅通,人体气血阴阳恢复动态平衡,机体恢复健康。
 
典型病案
 
病案一
 
王某,女,34岁。主诉上腹部疼痛半年余。近半年感上腹部偏左饥饿痛、刺痛,反酸、太息、心烦,口干苦,食后胀,大便每日1~2次,偶尔不成形。舌尖红,苔白厚根薄黄,脉滑数。胃镜示:非萎缩性胃炎。中医诊断:胃痛。证属:肝郁脾虚,化热挟瘀。治以益气健脾,疏肝解郁,清热活血止痛。方以四君子汤合四逆散加减,药用:生黄芪30克,党参12克,苍术12克,茯苓15克,炙甘草10克,柴胡15克,枳壳12克,佛手12克,苏梗10克,元胡12克,白芍15克,五灵脂10克,蒲黄(包煎)12克,姜半夏15克,黄芩12克,黄连10克,吴茱萸5克,厚朴10克, 5剂,每日1付,水煎分2次服。
 
二诊:胃痛、反酸均消失,舌尖红、苔薄黄。加蒲公英20克,余药同前,5剂,继服。
 
三诊:患者诉胃痛缓解,无反酸,口干减轻、不苦。近胸闷,饮食较前略少,舌尖红,苔薄黄。加香附12克,去吴茱萸,调半夏10克。后随症加减调方,服药三周病愈。
 
按:患者反酸、太息、心烦、口干苦,舌尖红苔薄黄,脉滑数,提示肝郁化热、肝气犯胃、胆胃有热;上腹部刺痛,提示有瘀血,络脉瘀阻。患者食后胀,大便每日1~2次,偶尔不成形,舌苔白厚,脉滑数,为脾虚湿热阻滞的表现。四诊合参,当属肝郁脾虚,胆胃有热,夹湿夹瘀。治疗宜疏肝健脾,辅以清热祛湿、活血止痛。方用黄芪、党参、甘草、苍术、茯苓健脾祛湿;予柴胡、白芍、佛手、苏梗、元胡、枳壳、厚朴疏肝解郁、行气除胀止痛;元胡、五灵脂、蒲黄活血止痛;姜半夏和胃降逆,黄芩、黄连配少量吴茱萸治疗胃热反酸疼痛。诸药合用共奏疏肝健脾、清热祛湿、活血止痛之功效。
 
病案二
 
梁某,男,44岁。主诉失眠20余年。平素需舒乐安定1~2片助眠,近5年来对事物无兴趣、反应慢。食少,食后胀,心烦,腰酸,大便每日2次,偏稀。舌淡红苔薄白,舌下静脉迂曲,脉沉弦。中医诊断:不寐。证属:肝郁脾虚挟瘀。治以益气健脾,疏肝解郁,养血安神。方以四君子汤合四逆散加减,药用:炙黄芪20克,党参15克,茯苓15克,炙甘草10克,生地15克,丹参20克,琥珀粉(分冲)5克,柴胡10克,白芍15克,郁金15克,炒栀子12克,厚朴12克,怀牛膝15克,炒杜仲15克,砂仁后下6克,焦三仙各15克,炒酸枣仁15克,柏子仁15克,夜交藤20克,合欢花20克,5剂,每日1付,水煎分2次服。
 
二诊:睡眠较前好些,尚需服助眠药,心烦轻些。上方调整炒酸枣仁20克,夜交藤30克,7剂,继服。后调整治疗3月,患者睡眠明显改善,对周围事物也有兴趣了,其余诸症消失。
 
按:患者心烦、失眠,对事物无兴趣,脉弦,结合患者平素精神较紧张,思虑过度,考虑肝气郁滞,郁久化热。食少,食后胀,大便偏稀,腰酸,脉沉提示脾肾不足。患者失眠、反应慢,舌淡则反映心脾血虚、心神失养。舌下静脉迂曲,则为气滞血瘀的表现。本病治疗宜疏肝健脾、养心安神,佐以清郁热活血滞。方中炙黄芪、党参、茯苓、炙甘草有四君子汤之意,功能益气健脾;配以柴胡、白芍、郁金、炒栀子疏肝郁、养肝阴、清郁热、除心烦;佐以厚朴、砂仁、焦三仙除胀和胃,生地、丹参、琥珀粉、酸枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤活血养血安神,怀牛膝、炒杜仲补肝肾、强腰膝以治腰酸。诸药合用,共奏疏肝健脾、养心安神之效,随症加减治疗月余,症状明显好转。
 
综上,潘树和认为,肝郁脾虚证为内伤疾病临床常见证候,故疏肝健脾法临床可广泛应用。疏肝善治气病,使肝气郁滞病理解除,从而预防肝郁化火、肝风内动、气滞血瘀、痰湿阻滞等的发生。补益脾胃可以保护和巩固元气,元气充沛,则邪不可干。临床中潘树和常常根据心烦、乏力等症状辨为肝郁脾虚证。在不同的疾病中,也可伴有肝郁化火、胆热痰扰、脾虚湿盛、心脾两虚、脾肾阳虚、肝胃不和、气滞血瘀等证型。治疗时以疏肝健脾为基本治法,常用四君子汤合四逆散加减。针对不同的兼证,配以清热、化痰、利湿、温阳、化瘀等法。另外,还强调,临床上并非所有的病证均为肝郁脾虚,肝郁脾虚证只是许多病证中较为常见的一类,临证时应仔细辨析而不能一概套用。(闫远杰 殷振瑾)

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