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胃痛

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胃痛辨证要点 医案举隅处方

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-03
胃痛是以上腹胃脘部疼痛为主症的病证,常见于西医消化道溃疡、胆汁反流性胃炎、浅表性胃炎、胃神经官能症等病。中医学对胃痛的认识始于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》云:“木郁之发,民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下。”《素问·至真要大论》云:“厥阴司天,风淫所胜,民病胃脘当心而痛”。汉代张仲景在《金匮要略》对胃脘痛的辨证治疗进行了论述,云:“按之不痛为虚,痛者为实”。唐代孙思邈的《千金要方》载有9种“心痛”,其实际是对“心胃痛”病因和临床表现的精辟分类,其中亦包括胃痛。唐王焘《外台秘要·心痛方》云:“足阳明为胃之经,气虚逆乘而心痛,其状腹胀归于心而痛甚。谓之胃心痛也。”其亦指胃痛而言。金元时期,李东垣《兰室秘藏》单列“胃脘痛”一门,详细论述了胃痛的病因病机和常用方药。明清以降,王肯堂、顾靖远等名医对胃痛一病的论治均进行了详细的阐述。颜正华教授辨治胃脘痛一病师古而不泥,灵活有章。

【学术思想】
        颜正华教授认为,胃脘痛的基本病机乃脾胃升降失常,气血瘀滞不行,即“不通则痛”。

(一)辨证要点
        辨证时关键须把握“气、血、寒、热、虚、实”六点,并结合患者发病之缓急,全面、准确地判断疾病的性质与特征。具体而言可分为以下三方面:
❧1.辨气血
        根据胃脘痛的性质,辨别病位在气分还是在血分。一般来讲,初病在气,久病入血;病在气分以胀痛、窜痛、时作时止、情绪变化影响明显为特点;病在血分多为持续性刺痛,痛处固定,夜间为甚,纳后加重,舌质紫暗。
❧2.辨虚实
        新病者多体实,症见疼痛拒按,食后痛甚,腹胀便秘,属邪实正不虚;久病者,痛喜温喜按,饥饿时痛甚,多为正气已伤的虚证。
❧3.辨寒热
        如满痛拒按、纳呆、喜温暖为寒客胃府;若疼痛喜温喜按,遇冷加剧为虚寒;若伴烦渴,喜冷恶热,小便赤黄,大便秘结,苔黄少津,脉弦数,多为胃中实火,或郁火犯胃的热证。
        颜正华教授同时认为,胃脘痛之虚实、寒热、缓急虽变化多端,却总以虚实为纲,治疗不外补泻两途;补泻之中兼参寒热缓急。寒者散寒,停食者消食,气滞者理气,热郁者泄热,血瘀者化瘀,阴虚者益胃养阴,阳弱者温运脾阳。

(二)论治要点
        具体辨证论治常从肝气犯胃、胃络瘀阻、寒邪伤胃、饮食失节、湿热阻胃、脾胃虚寒、胃阴亏虚等方面着手。
❧1.肝气犯胃
        肝气犯胃以窜痛、嗳气、苔白、脉弦为主症,易受情绪变化影响;治以疏肝理气。颜正华教授喜用香苏饮、柴胡疏肝散加减。气郁化热者加金铃子散;反酸烧心者加左金丸;便秘者酌用当归、郁李仁、火麻仁、全瓜蒌、决明子;嗳气重者酌选代赭石、旋覆花、沉香、乌药、苏梗;纳呆者酌加麦芽、谷芽、神曲、山楂;窜痛胀闷甚者选用佛手、绿萼梅等;肝郁化火者,酌加化肝煎、加味逍遥合左金丸、金铃子散;热伤胃阴者以六味地黄丸加减或以滋水清肝饮化裁。
❧2.胃络瘀阻
        症见痛有定处、日久、食后加重、夜甚、舌质暗、舌下静脉曲张、脉涩;治以活血通络,化瘀行气。颜正华教授喜用丹参饮合失笑散加减。痛甚者加乌药、香附、延胡索;大便秘结者加大黄;大便色黑,用大黄粉或三七粉冲服;呕血者加白及、蒲黄炭。
❧3.寒邪伤胃
        症见胃痛暴作、恶寒喜暖、脘腹得温则痛减、遇寒则痛增、喜热饮、苔薄白、脉弦紧。颜正华教授喜用良附丸加减,重用高良姜,或加干姜、吴茱萸暖胃散寒;夹食积者加神曲、鸡内金;寒邪日久化热用半夏泻心汤加减;夹气滞者选用青陈皮、枳壳。
❧4.饮食失节
        症见嗳腐、呕吐、纳呆、打呃、大便不畅、口中黏腻、苔厚垢、脉滑;治以消食导滞,和胃止痛。颜正华教授喜用保和丸、枳实导滞丸加减。胀甚加大腹皮、厚朴等;积而化热者加黄连、连翘;兼运化失职加白术、茯苓;便秘加大黄、槟榔等。
❧5.湿热阻胃
        症见胃脘痞满、口中黏腻、苔黄厚腻、大便溏或秘结、肛门灼热、脉弦滑;治以化湿清热和胃。颜正华教授喜用半夏泻心汤加减。湿重者加半夏、干姜;热甚者重用黄芩、黄连;痞满甚加厚朴、大腹皮、泽泻。
❧6.脾胃虚寒
        症见胃痛日久、以隐痛为主,喜暖喜按、口泛清水、纳差、疲乏、大便溏薄、舌淡苔白、脉虚弱;治以温阳益气健中。颜正华教授喜用黄芪建中汤加减。寒甚加良附丸;吞酸去饴糖,加黄连、吴茱萸;平时调理用香砂六君子汤加减。
❧7.胃阴亏虚
        症见胃痛隐隐、口燥(渴)咽干、大便干结、五心烦热、舌红少苔、津少、呃逆、纳后不适感加重,脉细数;治以养阴和胃。颜正华教授喜用益胃汤、一贯煎加减。津伤重者加芦根、石斛;泛酸者加煅瓦楞子;痛甚加芍药甘草汤;纳差甚加陈皮、谷芽、麦芽等。

【医案举隅】
 
马某,女,35岁。初诊时间:2006年6月24日。
主诉:胃胀痛1年余,加重1个月。
现病史:1年前,突发胃胀,偶痛。近1个月来,疼痛加剧,情志不舒时痛甚,伴呃逆,嗳气,烧心,泛酸,口干,口苦,纳食较少。平素失眠、多梦、易醒,并有疲乏,头晕,头痛感。月经周期提前,月经时腰酸,白带较多。舌质暗淡,苔薄白,脉弦滑。
辨证:肝气郁结,胃失和降。
治法:疏肝和胃,理气止痛。
处方:柴胡10g,香附10g,郁金12g,枳壳10g,旋覆花(包)12g,煅瓦楞子(先煎)30g,赤白芍各15g,川芎10g,炒枣仁30g,生龙牡各(打碎,先煎)30g,合欢皮15g,黄连4g,吴茱萸2g,青陈皮各6g,佛手6g。7剂,水煎服,日1剂。

二诊时间:2006年7月1日。
药后胃胀痛、呃逆、烧心、泛酸、腰酸等症均有所减轻,白带减少,睡眠好转,但仍梦多,咳大量白痰。月经将至。原方基础上增燥湿、化痰、调经之品。
处方:柴胡10g,香附10g,枳壳10g,旋覆花(包)12g,煅瓦楞子(先煎)30g,赤芍15g,炒枣仁30g,生龙牡(打碎,先煎)各30g,合欢皮15g,青陈皮各6g,佛手6g,益母草15g,茺蔚子12g,绿萼梅6g,清半夏10g,茯苓30g。7剂,水煎服,日1剂。

三诊时间:2006年7月8日。
药后诸症好转,饮冷后易呃逆。素有鼻炎,前日发作,现鼻塞、喷嚏、流清涕、咽痛。月经逾旬未至。守上方,并加疏风调经之品。
处方:苏梗6g,苏叶6g,香附10g,陈皮10g,清半夏10g,茯苓30g,柴胡10g,赤芍12g,枳壳10g,旋覆花(包)10g,煅瓦楞子(先煎)30g,炒枣仁30g,合欢皮15g,佛手6g,益母草30g,茺蔚子15g。7剂,水煎服,日1剂。

四诊时间:2006年7月15日。
服上药两剂后行经,带经5日。胃肠症状平复,睡眠不佳。上方为主加生龙牡、夜交藤等安神之品,继服7剂。经随访,上药7剂后诸症均释,半年胃痛未见复发。

按语:
        本案证属肝气郁结,胃失和降。颜正华教授以疏肝理气之法组方,以柴胡疏肝散加减应用,可谓方证相应,其效必现。方中柴胡、香附、郁金、枳壳、青陈皮、佛手为疏肝理气常用药;川芎活血行气止痛;赤白芍清肝柔肝,相辅为用,增强疏肝止痛之功;旋覆花乃和胃降逆之佳品,针对呃逆、嗳气而施用;黄连、吴茱萸清肝火,泻胃热以治肝胃不和之烧心泛酸;煅瓦楞子乃制酸止痛之常用药,用治泛酸;生龙牡、炒枣仁、合欢皮重镇养心,解郁安神,以疗失眠等症。二诊时,症状大减,烧心感已释,故暂减黄连、吴茱萸;但咳痰较多,故加半夏燥湿化痰。考虑月经将至,故加入益母草、茺蔚子等调经之品。三诊、四诊仍以疏肝理气为主要治则化裁,随症加减,服药近30剂,诸症平复。
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