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感冒

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基于不同辨证体系的流行性感冒中医病机探讨

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-02-23
流行性感冒( 以下简称 “流感” ) 是流感病毒引 起的急性呼吸道感染性疾病,具有传染性强、传 播速 度 快 的 特 点。流 感 病 毒 是 正 黏 病 毒 科 ( Orthomyxoviridae) 的 代 表 种,分 为 甲 ( A) 、乙 ( B) 、丙( C) 三型。其中甲型流感病经常发生抗原 变异,传染性大,传播迅速快,易发生大范围流 行,四季均可发生,以冬春季为主。临床以突然 起病,高热,体温可达 39 ~ 40℃,可有畏寒、寒 战,多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、 食欲减退等全身症状,常有咽痛、干咳,可有鼻 塞、流涕、胸骨后不适等,颜面潮红,眼结膜外 眦轻度充血 [1 ] 。流感属中医学 “伤寒 ”“温病”范 畴。东汉张仲景在 《伤寒杂病论》中提出 “时行 之气”为疫病之源 [2 ] 。 《素问·六元正纪大论》 云 : “疠大至,民善暴死 。 ” 《素问·骨空论》曰: “风者,百病之始也……风从外入,令人振寒,汗 出、头痛、身重、恶寒。 ”以上描述都类似于流 感。本文主要从伤寒六经、卫气营血、三焦三方 面对流感的病机进行探讨,为流感的中医治疗提 供思路。

1 按伤寒六经辨证体系探讨

流感发生与气候变化密切相关,冬春天气寒 冷,是流感的高发季节 。 《注解伤寒论》云 : “凡 伤寒之病,多从风寒得之,冬时严寒,触冒之者, 乃名伤寒 ” “其伤于四时之气皆能为病” ,认为外 感热病是伤于寒,郁而发热,均说明伤寒和流感 相吻合 。《伤寒论》曰 : “太阳病,脉浮,头项强 痛而恶寒。太阳病,或已发热,或未发热,必恶 寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。 ”流 感从发病开始就有明显的中毒症状,如发热恶寒, 头身痛,无汗。根据病在表者,汗而发之,仲景 创制了辛温发汗之重剂麻黄汤、辛温解表之和剂 桂枝汤、外寒内饮的小青龙汤 。“太阳病,项背强 几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之” ,符合 流感周身酸痛的症状特点。邪正交争于半表半里, 症见往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、口苦、 咽干、目眩等脏腑气郁、枢机不利表现者,与少 阳证相似,方选柴胡类方; 病邪化热入里,部分 患者表现为高热、目赤、咽痛、苔黄厚腻、脉数, 与阳明证相似; 病邪深入三阴,症见吐利、腹满 而痛、喜温喜按等脾阳虚、寒湿留困表现者,与 少阴证相似; 症见无热恶寒、手足厥冷、下利清 谷、精神萎靡、脉沉微细等心肾阳虚、阴寒内盛 表现者,与少阴证相似; 症见消渴、气上撞心、 心中疼热、饥而不欲食、食则呕吐、寒热错杂表 现者与厥阴病相似 [3 ] 。宋代陈无择在 《三因极一 病症方论·叙伤风论》中创立了颇具特色的对伤 风从六经辨证的学说,提出治足太阳膀胱经伤风 用桂枝汤,治足阳明胃经伤风用杏子汤,治足少 阳胆经伤风用柴胡加桂枝汤,治足太阴脾经伤风 用桂枝加芍药汤,治足少阴伤风用桂枝附汤,治 足厥阴伤风用八物汤。患者得病后,随其正气强弱、体质寒热、感邪轻重、治疗当否、有无宿疾 等不同情况而出现不传经而愈、或传经 ( 顺经传、 隔经传、表里传) 、或直中、或合病并病、或坏病 而加重、乃至危殆等不同转归 [4 ] 。

2 按卫气营血辨证体系探讨

流感是外感六淫之邪或非时之气、温热病邪 及人体正气不足而致,具有传染性强、易于流行、 症状相似等特点,属中医学 “瘟疫”范畴,其主 要病机为疫毒袭于肺卫、卫阳被遏、毛窍闭塞、 肺气闭郁所致 [5 ] 。叶天士说 : “肺主气属卫,心主 血属营……温邪上受,首先犯肺,逆传心包” ,指 出卫气营血的前后顺序和浅深关系,气分证是疾 病的初期阶段,病情最轻,血分证病情最重。温 病学善用寒凉,照顾阴液,符合流感高热伤阴的 证治特点,流感营血证候少见,主要在卫、气 分 [6 ] 。王孟英 《温热经纬·叶香岩外感温热篇》 指出 “凡温邪初感,发热而微恶寒者,邪在卫分。 不恶寒而恶热,小便色黄,已入气分矣。若脉数 舌绛,邪入营分。如舌深绛,烦扰不寐,或夜有 谵语,已入血分矣。 ”温邪由口鼻而入,初犯人体 肌表,卫气功能失调,与流感初发症状相似,以 银翘散方为主; 肺与大肠相表里,由卫分转入气 分,则肺胃同病。若卫、气同病,流感症见发热、 恶寒、口渴、咽红,以辛凉宣肺止咳,方选桑菊 饮; 若肺热壅盛,发热、咳频、脉数,方以麻杏 石甘汤; 气分证未解,传化入里,动血耗血,逆 传心包或内闭外脱与流感的中毒型相似,治以清 心开窍与固脱。早期适时清气凉血散瘀干预,对 阻断病情进展具有重要临床价值 [7 ] 。 现代医家任继学 [8 ] 从病因进行探讨,认为流 感即中医学所称 “时行感冒” ,是由热疫、寒疫病 毒侵入人体所致,六淫之邪犯人必夹时疫病毒。 总结出时疫犯人的三条途径: 其一邪由上受,侵 卫犯肺; 其二直犯营血,逆传心包; 三则邪虽由 上受,但直趋中道,伏于膜原。并指出时疫多由 呼吸道而入,其邪所客,始于卫气。卫气为邪所 束不能御邪于外,疫邪遂由气道侵伤于肺,由肺 之络脉波及于胃。重则由营及血,营卫失调,不 能拒邪,由血道伤神明,而邪之袭人是否发病, 全在乎正气之盛衰、疫毒之多寡、毒气之强弱。

张伟等 [9 ] 认为流感可见发热、咳嗽、咳痰,伴胸 闷憋气、喘息、气促,此期胸闷憋气症状较重者, 提示危重症倾向,舌质红,苔多见厚腻、黄厚腻, 脉象多弦数。马羽萍等 [10 ] 认为流感进一步发展还 可出现高热、口渴、烦躁不安甚者神昏谵语、咳 嗽或咳血、胸闷憋气、气短、舌质红绛、苔黄、 脉细数等气营两燔重证。从临床实际看,顺传者 多,逆传者总属少数,失治入肝肾者也属少数 [11 ] 。 流感以单纯型多见,病位在肺卫,中医治疗本病 疗效较好,分型论治与西医治疗相结合,对缓解 全身症状有明显作用,能缩短病程 [12 ] 。

3 按三焦辨证体系探讨

风性轻扬,多犯上焦,外邪自口鼻、皮毛而 入,肺卫先受,流感发病初期,其卫表症状见恶 寒、发热、头身痛,肺系症状主要有鼻塞流涕、 咽痛、咳嗽等,病机当属肺失宣降、肺窍不利。 三焦辨证理论是清代医家吴鞠通在 《温病条辨》 中创立的辨证体系,其将心肺作为上焦,脾胃作 为中焦,肝肾作为下焦,分析三焦的发病症状及 传变规律 。《温病条辨》曰 : “ 《伤寒论》六经由表 入里,由浅入深,须横看; 本论论三焦,由上及 下,亦由浅入深,须竖看……凡病温者,始于上 焦,在手太阴 ”“肺病逆传则为心包,上焦病不治 则传中焦,胃与脾也; 中焦病不治,即传下焦, 肝与肾也。始上焦,终下焦” ,与卫气营血理论有 一定联系,又补充其不足 。《温病条辨·上焦》第 6 条云 : “太阴风温、温热、瘟疫、冬温初起…… 但恶热,不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。 ” 《温病合编》曰 : “凡头痛、身热、恶寒诸表证属 肺经,肺主皮毛也,多言烦躁。谵妄属心经,神 识昏乱,此上焦也。舌苔黄厚,胸腹胀满属脾胃, 温邪传里也,此中焦也。 ”

邪犯上焦,首先犯肺,与流感症状相似,发 热、恶寒、咳嗽为主,周平安以辛凉宣肺透邪法 取正汗为治疗要点 [13 ] 。邪犯心包,身热、神昏谵 语、肢冷、舌绛等,同重症流感,表现高热、休 克、中枢神经系统损害,与 DIC 等相似。邪犯中 焦,传入阳明经致阳明热盛证,津液大伤; 太阴 经,湿困脾,伴胃肠道症状,与胃肠型流感的呕 吐、腹痛、腹泻相似。周仲瑛认为该病病机演变 以三焦传变为多见,病位中心在肺脾,变证在心 肾,病理特点主要在气分,重则深入营血,传变 一般顺传,重证可出现逆传 [14 ] 。《医碥》曰 : “热 在上焦,咽干口烂……热在中焦,心烦口渴…… 热在下焦,便闭溺赤” ,与部分流感患者表现出的 热病症状相似。关于流感表现出咳清稀泡沫血痰的症状、病机、治法,可参考吴鞠通在 《温病条 辨·卷一上焦篇》第十一条中相关记载 “太阴温 病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之…… 若吐粉红血水者,死不治……粉红血水,非血非 液,实血与液交迫而出,有燎原之势,化源速绝 ……北源绝乃温病第一死法” 。吴鞠通认为此为危 重证,姜良铎等 [15 ] 指出甲流重症患者,由于毒邪 极重,此种情况也可能从卫气分前一天直接发展 而来,病机关键一是热毒重,一是元气被重创速 亏,该现象也是毒邪深入血分的表现,只是其病 位重点在上焦肺脏,是毒邪深入肺络血分,毒损 肺络及气不摄津摄血的局部出血,而非毒散全身 血热妄行的全身性动血耗血。

4 结语

随着历代医家对疾病的深入研究,其理论基 础也越发完善,从古代医家不同辨证体系探讨流 感的中医病机,对现代流感中医防治有一定指导 意义。近日国家卫生计生委发布的 《流行性感冒 诊疗方案 2018 年版》中辨治流感时将其分为轻症 和重症,轻症分为风热犯卫和热毒袭肺两个不同 证型,重症分为毒热壅肺和毒热内陷,内闭外脱 两个不同证型,对流感的防治发挥指导意义。目 前实际应用时中西医结合治疗仍为首选 [16 ] 。在流 感防治方面,当今医者应在历代医家理论基础上, 灵活解读和创新发展新理论,发挥中医药的特色 优势,做好流感的防治工作。

来源:北京中医药 作者:张瑞 王晓鹏 王东东 哈雁翔 卢幼然 郭玉红 赵京霞 刘清泉

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