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《伤寒论》法方禁例与医源性变证的防范

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-17
中医药学独特的辨证施治之法、方药之有效性 日益受到临床医生与患者的肯定,但临床注重疗效 的同时,更需提醒医者,临证立法遣方更需注重其 安全性 。 《伤寒论》乃集古代医学大成之作,其 理、法、方、药俱全,系统地阐述了内科杂病的辨 证论治方法,并且以其独到的经验,对小柴胡汤、 桂枝汤等临床常用方剂以及八法中下法、汗法等治 法进行了详细分析,归纳出其临床禁忌,强调应尽 量避免医源性变证的发生,对后世医家遣方用药的 规范有着深远的影响。

1 方药禁例

1. 1 桂枝汤禁例

桂枝汤是治疗外寒表虚证的基础方,其解肌袪 风、调和营卫的作用均成为后世医家学习的典范。 张仲景在其 《伤寒论》原文中明确列出桂枝汤之 禁,又谓 “桂枝汤三禁” 。其一 : “桂枝本为解肌, 若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可予之也。常须 识此,勿另误也。 ”本条指出太阳伤寒证禁用桂枝 汤。桂枝汤原是解肌发表、调和营卫之方,若现脉 象浮紧、发热且汗不出者,当辨太阳伤寒证,其病 机应属卫气郁闭,阳气不得宣散,故营阴因而瘀 滞。治当宣散肺气之剂麻黄汤,用以发汗解表、宣 肺平喘。今予调和营卫之桂枝汤,因桂枝汤无麻黄 开腠理之功效,且桂枝汤中芍药有酸涩收敛之功, 用与营卫郁滞之证适得其反,故不可予之。其二: “若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不 喜甘故也。 ”本条以酒客为例,实际上张仲景所言 酒客一是指长期饮酒且得太阳中风证之人,二是指 症状类似太阳中风证之人。其人因长期饮酒,内生 痰湿,湿而蕴热。此时若与桂枝汤,其辛温之力助 体内生热,其甘味又助生湿,故内蕴湿热之人若与 桂枝汤,其湿热更盛。此时湿热壅滞脾胃,导致脾 胃升降失调,胃气上逆,故作呕。同时张仲景之 “得之则呕”乃属举例,实湿热之人与桂枝汤其辨 证不止呕吐一端,临床当以临危辨证。其三 : “凡 服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。 ”该条提示,若 服桂枝汤吐者,实则内痈已盛,内热瘀闭乃致,故 若服用温热之桂枝汤,其内邪更盛。该条提醒医 者,临床若遇疑似桂枝汤证患者,服桂枝汤后,若 出现呕吐,应审查病情有无变化。若此时呕吐且有 里热炽盛之像,切不可再予桂枝汤,因桂枝汤有辛 温助热之功,服之必使内热加重。另外,张仲景谓 “吐血”实则呕血或咯血。有报道称患者肺出血性 钩端螺旋病早期、大叶性肺炎早期、肺结核患病期 间复感风寒在服用桂枝汤后出现呕血或大咯血之 象 [1 ] 。一方面纠正张仲景之 “吐血” ,另一方面更 是提醒医者临床辨证须警惕,切勿将疾病治以转 危,延误病情。

1. 2 栀子汤禁例

张仲景善用苦寒药,在 《伤寒论》中以清热 泻火、解毒止利、寒热并用、清热养阴等七法全面 概述了苦寒药的应用,为后世医者临床应用提供了思路。同时在广泛应用苦寒药的同时,张仲景还归 纳陈列出苦寒药代表方剂之禁忌,足见张仲景行医 用方之警惕。有关苦寒药物代表方剂的禁用,张仲 景曾言 : “凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服 之” 。本条论述脾胃虚寒所致便溏者禁用栀子豉 汤。栀子豉汤善治热郁胸膈证,其栀子为苦寒之品, 今病人平素脾胃虚弱,运化无力,则见大便稀溏, 本应运脾化湿、补脾益气,今与病人误下栀子豉汤, 服后必致中阳更衰,泻利更甚。故当警惕。

1. 3 小柴胡汤禁例

小柴胡汤乃和解少阳、和胃降逆、驱邪扶正之 剂。王好古在 《此事难知》中提及小柴胡汤,曰 “禁发汗,禁利小便,禁利大便,故名三禁汤,乃 和解之剂” 。在 《医垒元戎》中亦提及,曰 “小柴 胡汤,不汗,不下,不利小便,故法古名三禁汤 也” [2 ] 。张仲景于 《伤寒论》中更是以小柴胡汤反 下之禁例提示后世医家,小柴胡汤虽应用范围广 泛,但临床上却不能忽略其禁忌之证,曰 “得病 六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温。医二三下 之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强, 小便难者,与柴胡汤,后必下重,本渴饮水而呕 者,柴胡汤不中与也,食谷则哕” 。伤寒表证,本 应脉浮,今症见脉象迟弱,则病邪非单纯在表。另 症兼手足温热,故可知病邪在太阴经。即证乃属素 体脾阳虚衰而复感风寒。今因病人手足温而误以阳 明证下之,必重伤脾阳,而致脾阳更衰,寒邪内 生,脾失运化致脾虚湿盛,寒湿于体内,而见气机 不利,故胁下满痛,面目俱黄,颈项强以及小便难 也。又因颈项强误以少阳证治以小柴胡汤,方中柴 胡、黄芩等苦寒伤中,中气下陷,故必下重。而渴 饮水而呕者,本因脾阳衰败,寒湿内停所致,今误 以为少阳肝气犯胃症见呕吐而误下小柴胡汤,苦寒 伤中,必致呕吐。

2 治法禁例

2. 1 下法禁例

《伤寒论》发展了 《难经》 “阳虚阴盛,汗出 而愈,下之而死”的认识,明确指出 “诸外实者, 不可下,下之则发微热,亡脉厥者,当齐握热” 。 伤寒表证未解阶段,张仲景及世代医家均提倡禁用 下法,因表证未解,正邪交争于外,此时应因势利 导采用汗法,助正气驱邪外出,当病症方向为向 上、向外发展的趋势时,此时若与下法下之,则必 影响病情的转归,甚者引发变证,里证禁汗亦如 此 。《伤寒论》中关于下法的禁忌,张仲景曾言: “伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之” 。本条论述 伤寒呕多禁用下法。伤寒兼见阳明病,且呕多者, 不过三种情况。其一,阳明里实证,其热结胸膈, 热扰胃脘,导致胃气上逆。其二,太阳阳明合病, 太阳之邪未解,邪气入里,内犯于胃,加之阳明胃 热上逆,故见呕吐。其三,少阳阳明合病,少阳胆 经不降,加之阳明热扰胸膈,故呕。以上三种情况 皆不可运用下法。因太阳阳明合病时,太阳病症未 解,而阳明又未过实,攻下必属误治。阳明里热所 致呕吐,其病位在胸膈,故必不能逆其病势采用下 法。少阳与阳明合病时,因少阳有之三禁,故也不 可妄自攻下。三者误下必使病势转急转危。又有:

“阳明病,心下痞满者,不可攻之。攻之利遂不止 者死,利止者愈。 ”与上条相似,病位偏上,且疾 病未入腑成实者,切不可盲目攻下。另外,张仲景 在下法禁例中,也阐述了如何通过面色来判断疾病 本质,曰 “阳明病,面色合赤,不可攻之,必发 热色黄者,小便不利也” 。足阳明胃经循经过面 部,现病人面色红赤,足见邪热瘀滞于阳明经,此 时不可滥用下法,否则邪气乘虚入里化热,必致发 热。若误下后,损伤脾胃,脾虚湿滞,又合阳明郁 热之邪,湿热熏蒸,则见面色发黄。又脾虚湿滞, 脾虚无以运化水液,则见小便不利也。又曰 : “阳 明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒、脉浮而 紧,若下之,则腹满小便难也。 ”口苦咽干,实属 少阳,腹满微喘,属阳明里证,而发热恶汗、脉浮 而紧呈现出一派表证之象,故本条论述阳明中风实 则指三阳合病。此时当禁用下法,若误下之,则表 邪内陷,里热更盛,津液损伤,故见腹满小便难 也。上四条均从阳明实证入手,以告诫世人下法本 质。从虚证角度,张仲景也独树一帜,曰 “阳明 病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故 也。以其人本虚,攻其热必哕” 。阳明病阳明腑实 证,伴有腹胀、大便不通、日晡潮热等症,本应以 下法攻其燥实。现病人攻下则症见呕吐,当属脾胃 虚寒,无以受纳水谷所致。以苦寒攻下,脾胃虚寒 更著,甚则导致胃阳衰败,此时浊阴上逆,症见 呕吐。

2. 2 汗法禁例

《黄帝内经》曾有 “其在皮者,汗而发之”之 说,亦有药浴发汗法的记载,如 “其有邪者,渍 形以为汗” 。张仲景取其精华,将汗法广泛地应用 于临床当中,有关汗法的禁例 , 《伤寒论》中曾言 : “咽喉干燥者,不可发汗” 。咽喉乃属肺胃之 门,肺主津液,胃腐熟水谷,将其传输于脾。肺胃 阴虚,阴液不足以滋养咽喉,则咽喉干燥。此时若 强行发汗,则阴液更伤,且助阳热,以致变证。另 有 “淋家不可发汗,发汗必便血” 。此处便血实指 尿血,淋证多属湿热下注,久则伤阴,此时若有太 阳中风之证,切勿予汗法发之,因汗法不仅能助湿 热,还必重伤脉络,致使尿血。血证虽不属严格意 义上的危急重症,但尿血若久不止,势必耗伤人体 正气,乃致阴阳决离。关于血证,张仲景曾言: “衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视 不能眴,不得眠” ; “亡血家,不可发汗,发汗则 寒栗而振” 。上条论及素日多衄血之人,阴血素 亏,又感中风之证,此时若强发汗,汗出致使阴血 更亏,血不能濡养经脉,故见额角两旁下陷,脉急 紧。又阴血亏虚,血不足以上注于目,则眼球直视 而无法转动。下条张仲景仍以久病失血之人外感风 寒为例,若强发汗,则阴血亏虚,气伤阳虚而无法 温煦肌肤,乃至肌肤失养,畏寒震颤。两条实则同 属一条,但因其后果不同,张仲景将其分述为两 条,意则告诫后世医家,素体气血亏虚者切忌发 汗。同属气血亏虚者,张仲景仍有叙述,曰 “疮 家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则窒” 。此处疮家 实指久患疮疡、气血两虚之人。张仲景遵循 “汗 血同源”之理,其人因脓血流失而致气血两伤, 此时疮家复感外寒而致身疼痛,必不可发汗。因汗 血同源,汗出则气血更伤,而致筋脉失其濡养,故 发肢体痉挛的变证。又曰 : “汗家,重发汗,必恍 惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。 ”本条论述多 汗者禁用汗法。因汗为心之液,平素多汗之人,无 论自汗盗汗,必伤心津,心失所养,故心神浮越, 恍惚而心乱。汗家重发汗,阴液受伤,阴中滞涩, 故小便后尿道疼痛,张仲景用方禹余粮丸。禹余粮 丸方本缺,后世有王日休补方用 “禹余粮,赤石 脂,生梓皮各三两,赤小豆半斤,其为末蜜丸,弹 子大,以水二升,煮取一升,早暮各一服” 。清代 医家陈修园对其评曰 : “只不过利水之品,毫无深 意” [3 ] 。后世医家众说纷坛,证不可考。此外,张 仲景在发汗法中还提出另一种应用禁例,曰 “病 人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘” 。发汗本是解 热之法,今病人素体脾胃虚寒,复感外邪,理当温 中补虚解表,今误用发汗法,致使阳气更伤,体内 阳气失其温煦,致使寒邪内生,胃寒气逆,可致呕 吐,若平时患者有蛔虫寄生者,则可吐蛔。另有从 脉象分析汗法禁例者,张仲景言 : “脉浮数者,法 当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当 自汗出乃解” 。本条论述误下后里虚证者禁发汗。

太阳伤寒初期脉浮紧,若病情发展,邪气入里化 热,可见脉浮数,治当麻黄汤发汗解表。此时若误 用攻下法,表邪未除,反伤里气。其人阳气受损, 无以温煦形体,又更因表邪未解,腠理密闭,故身 重; 心阳受损,心神不能自主,故见心悸。此时若 发虚人之汗,则正气更伤,条文 “当自汗出乃解” 意在补其虚,若阳气回复,气血充沛,津液自和。 同时得以温煦肌肤,则腠理开,乃自汗。下条: “脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中 迟者,不可发汗。何以知然? 以荣血不足,血少故 也。 ”本条论述伤寒尺脉迟者禁用汗法。太阳伤寒 表实证典型脉象为浮紧脉,因病人寒邪束表,营阴 郁滞于内,故见身疼痛。此时伤寒表证当以麻黄汤 主之。今见尺脉迟涩不利,而非伤寒表实证典型脉 象 “脉阴阳俱紧” ,此乃属营血不足之象,患者气 血亏虚,又兼表证,切忌发汗。因 “汗血同源” , 发汗可致营血更伤。太阳病,本应发汗,但因临床 兼症复杂,切不可见表证冒失解表。上两条均以脉 象为禁,故临床提醒医者应结合四诊,全面分析。 正如 《黄帝内经》所言 : “知其要者,一言而 终。不知其要,流散无穷。 ”医者只有中医理论知 识扎实,临证合理运用望、闻、问、切四诊全面分 析病情,切不可抓住疾病某一现象而致本应向愈的 疾病转向急危重症,耽误患者的救治。

来源:中医杂志 作者:朱仕兵 卢艺 潘振亚 邓旻
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