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肾炎

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倪海厦治疗慢性肾衰的特色解析

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-01-31
美国汉唐中医学院院长倪海厦医师医术精湛, 擅长用经方治疗疑难杂病。笔者根据其在第二届扶 阳论坛上的讲座等资料, 运用其所制处方加减治疗 慢性肾衰( chronic renal failure, CRF) 30 余例, 收到 较好疗效, 并总结积累了一定经验, 现将其治疗思路 与同道交流。

倪海厦肾衰处方组成主要有炮附子、 生附子、 桂 枝、 白芍、 炙甘草、 大枣、 白术、 茯苓、 当归、 细辛、 干姜 等药物, 参以麦冬金水相生以补肾水, 黄连、 黄芩解 尿毒, 大便不通则加以大黄通便泄浊, 贫血则酌加熟 地等补血且随证加减。根据中医理论, 其治疗慢性 肾衰主要有如下特点。

1 肾病治心

《素问·玉机真藏论》 提出 : “五脏相通, 移皆有 次, 五脏有病, 则各传其所胜。不治 。 ” 《金匮要略》 提出 “见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾” 。根据五行 生克理论, 见肾之病, 知当传心, 治肾应先治心, 以防 传变。因为心肾均属少阴经, 足少阴肾经有一分支 从肺中分出, 络于心, 关系十分密切。同时, 心在五 行属火, 位居上面属阳; 肾在五行属水, 位居下面属 阴。心火必须下降于肾, 肾水必须上济于心, 心肾相 交、 水火既济在生理功能上才能协调。由于心肾阴 阳之间的密切关系, 在心或肾发生病变时亦能相互 影响, 如肾的阳虚水泛能上凌于心, 而见水肿、 惊悸 等 “水气凌心” 证候。此外 , 《素问·生气通天论》 对 肾病及心也有一定阐述, 如“味过于咸, 大骨气劳, 短肌, 心气抑” 等。见微而知著, 见危而知机, 补肾 水和温心阳相互配伍, 心肾同治则在战略上守其必 攻之处, 可防止疾病的进一步恶化。 现代临床研究表明, 心血管病变是 CRF 患者的 主要并发症之一和最常见的死因, 因此 CRF 患者已 被认为是心血管疾病的 “极高危人群” [1 ] 。近年“心 肾综合征” 概念的提出, 以及 2011 年第 6 个世界肾 脏日的主题“保护肾脏, 拯救心脏” , 都提示西医学 也逐步注意到肾脏病变易累及心脏, 心肾同治的策 略正逐步成为中西医学的共识。 生附子强心阳, 桂枝、 炙甘草温补心阳, 主要为 此而设。倪海厦认为强心阳要用生附子, 强肾阳要 靠炮附子。在其处方中, 附子、 桂枝等温热药较为多 见, 与江南多数医家处方习惯有所差异。因为病重 药亦重, 其剂量与其他经方家相仿, 辨证应用自当无 碍。许多老中医也习用桂附温补肾阳治疗肾病, 真 武汤在心衰、 肾衰等疾病上也应用甚广, 疗效肯 定 [2- 5 ] , 所以倪海厦之思路传承经典, 处方也非空穴 来风。另外若是胸闷、 胸痛明显, 常取心俞、 肺俞、 巨 阙、 内关或耳针心点等针灸法急则治其标, 并用枳实 薤白桂枝汤、 栝楼薤白半夏汤等加减, 都可以温补心 阳、 宣通阴寒痰浊之痹, 改善心绞痛等症状。同时肾 阳旺则肾脏动脉血管扩张, 可降低肾病导致的高血 压, 而阳气旺则瘀血自化, 亦可温煦脾阳, 这也解决了 肾性高血压、 瘀血和脾阳虚的问题。此外, 他还认为 西药皆寒, 所以当服用过多西药时, 就会造成体内过 寒而损伤到人体阳气。故其治病时一般停用所有西 药, 旨在减除西药的毒副作用和对人体阳气的伤害。

2 补金生水

虚则补之, 实则泻之。为何虚则补其母、 实则泻 其子? 如吴见非先生所言 : “若直接补虚泻实, 若补则其本就气馁而可能不受纳, 还可能形成依赖; 泻则 其可能有邪客之而泻其真气, 邪未必尽去而真气更 弱, 邪反盛。这只是急切用法……致于人, 时时备、 处处备, 则处处虚。致人之道则不如是……致人之 道, 能为虚实之政。 [6 ] ” 根据中医五行相生的理论, 金生水, 肺为水之上 源。水不能骤生, 虚则补其母, 方能更好地补肾水。 后人不解此义, 往往用很多补肾药, 但是补肾效果甚 微。这就是未理解五行生克, 体会六味地黄丸中用 山药治疗“劳淋” 的深义。因为肾衰病人本身多有 水湿潴留, 补肾水要有特殊的办法, 所以运用补金生 水、 从补肺达到补肾的效果; 同时, 肺主气, 司呼吸, 主通调水道, 补肺也有启肺行水之效。此外, 如果心 脏已有病变, 根据五行生克、 火克金, 终将会影响到 肺脏, 所以对补肺须加重视。临床在治疗肾虚时加 麦冬、 山药等补肺后, 肾虚的症状能较快缓解。有医 家从金水相生理论治疗慢性肾病也取得了一定疗 效 [7- 8 ] 。陈源生老中医曾以百合治疗尿毒症, 取百 合地黄汤、 百合知母汤、 百合滑石代赭石汤三方合宜 而用, 加琥珀、 腊梅花煎水频服, 从肺论治取效 [9 ] 。 可见 “金水相生” 理论在肾病临床有很好的效果, 值 得进一步推广。

3 泻木解毒

肾衰导致水液代谢障碍, 阴邪湿毒入心, 心火不 能够生脾土, 水邪内生, 土不治水, 胃中水邪不化, 而 见恶心呕吐、 头昏目眩等症。所以治肾先治心, 温补 心肾还可温脾化湿, 恶心呕吐等胃肠道症状亦随之 改善。有医家因肾脏功能衰减、 毒素内存, 重用白花 蛇舌草、 连翘、 半枝莲、 黄柏等大量苦寒药物, 甚至影 响到脾胃, 病人因胃纳受到影响, 用意虽善但此毒为 水邪之毒, 与火热之毒处理有所差异, 所以用药值得 商榷。关于解毒药物, 倪海厦认为因水生木, 实则泻 其子, 故从泻肝木入手, 用黄芩泻肝胆火而解毒, 配 合黄连味苦入心解尿毒( 心肾同属少阴) 。黄连解 尿毒在临床上应用颇广, 连苏饮就是治疗肾衰的名 方。此外, 人体排毒主要有“汗、 吐、 下” 三法, 在肾 功能受损、 小便排出毒素太少时, 利用大黄等苦寒降 泄、 通腑泄浊, 可辅助排除毒素, 减轻肾脏负担, 保护 肾功能 [10 ] 。在合并便秘时, 应用大黄更值得推荐。 笔者曾撰文提出单从五材而言, 火味辛、 金味 酸、 木味甘、 水味苦、 土味咸, 方符合五味自然属性的 规律, 而古代的解释有牵强附会之弊。从“阴为体, 阳为用” 的阴阳角度而言, 五味比类于五行则与现 行归属一致 [11 ] 。而敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法 要》 将中药五味归属于五行中“味苦属水” [12 ] , 可见 苦味药在肾病中的作用尚值得进一步深入探讨。

4 活法存心

倪海厦根据中医病机及临床提出肾功能衰竭病 人多有极度的晕眩, 伴有恶心、 呕吐、 贫血、 浮肿等症 状, 在处方中应随证加减, 在晕眩、 恶心呕吐时要用 2 个处方, 一个是真武汤, 一个是五苓散, 分别去除 上半身和下半身的水。这 2 个处方都未用炙甘草, 就是因为甘草有蓄水作用, 以防水液潴留。若是重 症肾衰竭病患, 全身水肿已无尿意, 可重用生硫黄至 7 钱、 生附子 4 钱, 配以补肾利水之品加强利尿; 若 恶心呕吐明显可以加半夏、 生姜等化湿利水; 肾虚明 显则用补骨脂、 熟地、 龟板、 麦冬等补肾; 若是膀胱气 化不利加乌药; 若大便不通则辨证取小承气汤等适 当泻下, 使腑气通畅, 改善胃纳, 也使邪有出路。阴 邪得去, 阳气恢复, 其他症状也会较快好转。此时再 用补血的熟地、 当归等药物就会很快起效。若是合 并胸痹心痛症状, 则用枳实薤白桂枝汤、 栝楼薤白半 夏汤等加减, 针灸救其急。有关附子、 半夏同用的问 题, 我们在临床长期合用未见毒副作用, 可见“十八 反、 十九畏” 的概念不宜随意扩展。朱良春先生亦 有撰文论述, 可资参考 [13 ] 。

5 典型病案

案 1: Mayobanex Villalona, 32 岁, 血透患者, 2007 年 10 月 15 日初诊。处方: 桂枝 5 钱, 茯苓 5 钱, 泽泻6 钱, 黄连2 钱, 黄芩3 钱, 白芍5 钱, 麦冬3 钱, 党参 3 钱, 炮附子 4 钱, 生姜 2 钱, 生附子 3 钱, 干姜 2 钱, 炙甘草 3 钱, 乌药 8 钱, 细辛 2 钱, 补骨脂 3 钱, 熟地 3 钱。服药至 2008 年 4 月 28 日以后就停 止血透至今。2009 年 7 月 29 日发现心脏有刺痛, 再增加枳实、 栝楼实、 薤白三药。配合针刺巨阙、 关 元、 中极、 公孙、 内关, 耳针心点, 背针肺俞、 心俞、 肾 俞、 京门, 针后痛去 [14 ] 。

案 2: Susan Skirvin, 1956 年生, 已做血透 5 个 月, 2007 年9 月2 日初诊。初诊时便秘、 无胃口、 双 足冰冷、 身体多觉冷。月经 6 周未来, 手指关节肿 痛, 无法紧握, 脉弦, 辨证属里寒湿症。处方: 桂枝 4 钱, 白芍 4 钱, 炙甘草 3 钱, 生姜 3 钱, 大枣 10 枚, 生 附子 4 钱, 干姜 2 钱, 白术 3 钱, 茯苓 5 钱, 木通 3 钱, 当归2 钱, 细辛2 钱, 炮附子5 钱。 2008 年6 月1 日更改处方: 桂枝改为 6 钱, 白术改为 5 钱, 增加补 骨脂 2 钱、 败龟板 2 钱、 乌药 4 钱、 泽泻 4 钱、 黄连 2 钱、 黄芩 3 钱, 自 6 月 1 日以后未再做血透 [14 ] 。 按: 慢性肾衰的预防及治疗比较棘手, 西医惟有 透析一途, 中医在本病治疗上有很大优势。倪海厦 的处方是从真武汤加减而来。真武汤出自张仲景 《伤寒论》 , 是治疗慢性肾衰竭脾肾阳虚证的主要代 表方, 临床运用较多 。《医宗金鉴》 云 : “真武者, 北 方司水之神, 以之名汤者, 藉以镇水之义也。 [15 ] ” 既 往研究表明, 本方主要有增加尿量, 降低肌酐、 尿素 氮, 提高心肌收缩力, 改善缺血心肌的血氧供应等作 用 [16 ] 。案 1 应是肾衰合并心衰、 水肿较重的病患, 用真武汤、 四逆汤温补肾阳而利水, 生附子、 桂枝、 炙 甘草温心阳, 细辛温心肾, 茯苓、 泽泻重用利水, 党参、 干姜、 炙甘草温脾阳, 生姜化湿止呕, 黄连、 黄芩 解毒, 麦冬补金生肾水, 乌药温助膀胱气化, 补骨脂、 熟地补肾养血。后患者发生心绞痛, 再增加枳实、 栝 楼实、 薤白, 配合针灸救急。案 2 因双足冷用真武汤 合当归四逆汤加减, 并用四逆汤加桂枝温心肾之阳, 因寒气较重, 后来重用桂枝。可见倪海厦的处方基 础方考虑全面, 又根据病例灵活多变。

至今为止, 中医药治疗本病研究较为深入的是 以大黄、 积雪草为代表的通腑泻浊法, 以丹参、 保肾 康为代表的活血化瘀法, 以冬虫夏草、 大补元煎为代 表的补益法等。我们在倪海厦处方的基础上, 参考 降氮汤、 大黄灵脾汤 [17 ] 等经验, 选取真武汤加桂枝、 炙甘草等温振心阳, 细辛、 熟附子温肾阳, 当归补血, 黄连、 制大黄、 紫苏叶解毒( 因郑老认为紫苏可解鱼 蟹之毒, 鱼蟹类属北方阴寒水毒 [18 ] ) , 麦冬补金生 水, 女贞子、 仙灵脾一阴一阳而生肾水, 并参以补血 药物, 精血同源而补肾, 也取得了一定治疗效果, 部 分早中期患者肾功能恢复至正常范围, 并减少了降 压药的用量。倪海厦临床一般停用所有西药, 这在 我们临床上难以做到, 故不能完全避免西药的毒副 作用, 同时我们处方缺少生附子, 这可能是我们疗效 受限的部分原因。

临床中体会到, 单纯清热解毒、 盲目补泻或活血 化瘀多收效有限, 惟有在中医理论指导下, 辨证协同 使用以上方法, 方可收到更好疗效。倪海厦医师的 经验和治病思路值得我们进一步深入研究。

参考文献:

[1] 侯凡凡. 慢性肾脏病并发的心血管疾病及其防治[J]. 实用 医院临床杂志, 2005, 2( 1) :15- 16.

[2] 顾丕荣. 疑难病诊治探幽[M]. 天津: 天津科学技术出版社, 1992:52- 53.

[3] 任艳芸,袁敏惠,陈景平. 真武汤治疗慢性心衰的概况[J]. 陕西中医学院学报, 2005, 28( 2) :63- 64.
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