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高血压

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从寒辨治高血压病的思路总结

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-26
李士懋 ( 1936—2015) ,男,河北医科大学中医学院教 授、主任医师、博士研究生导师,国医大师,第二、三、 四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 从事中医教学、临床工作 50 余年,学验俱丰。在学术上坚 持中医理论指导下的辨证论治,尤重脉诊,在临床上擅长 应用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症等。 国医大师李士懋对高血压病有独到的认识,提 出从寒辨治、用温阳解痉法治疗寒凝证高血压病, 收到良好的临床效果 [1 ] 。现将李老师从寒辨治高血压病的思路总结如下。

1 从寒辨治寒凝证高血压病的理论基础

1. 1 寒凝证高血压病的病理机制

高血压病属于中医学 “头痛 ” “眩晕 ” “风眩” 等范畴。李老师在长期的临床实践中,根据 《素问 ·举痛论 》 “寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷, 缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故猝然而痛” ,认 为寒邪虽然 “客于脉外” ,但其影响的范围不仅局 限在脉外。风寒之邪入侵机体,经由皮毛、经络传 至脏腑。寒为阴邪,主收引凝涩。寒凝血脉,侵袭 经络,痹阻不通,不通则痛; 清阳不能上升温养清 窍,因而出现头痛、眩晕等高血压病常见症状。据 此提出从寒辨治寒凝证高血压病的学术观点。 现代医学也认为,人体在寒冷或寒气入侵时, 血液黏稠度增加,血流速度变慢,加之寒冷激活了 人体交感神经系统,使儿茶酚胺浓度升高,引起肢 体末端血管和皮肤血管收缩,心率加快,心输出量 增加,使血压增高 [2 ] 。此与寒凝血脉、收引凝涩 的机理是相通的。

1. 2 寒凝证高血压病与气候、环境的相关性 既往研究发现

[3 ] ,高血压病是一种与气象变 化密切相关的疾病。这是因为高血压病患者受遗传 因素的影响,交感神经反应明显比正常人敏感,表 现为平时易紧张、激动,对环境改变不易适应等。 冬季、寒冷刺激易使患者交感神经异常兴奋,心脏 收缩力增强,周围血管收缩,引起血压升高。一项 针对福州城区的调查表明,与高血压脑出血死亡密 切相关的气象因子主要是气压与气温,其中死亡数 与最低气温和平均气温呈负相关 [4 ] 。

根据中医学 “天人相应”的观点,夏季天气 炎热,阳气达到一年中最旺盛的时期。人体与自然 界相应,阳气亦最旺于体表,毛孔张开,血脉流 畅,助体内郁邪外出。然而现代社会日常出行、工 作均离不开空调,加之疏于运动,使人体本应张开 的毛孔反而处于闭合状态,导致体内寒邪留滞,不 能及时发散。另外,冰饮寒食的肆意摄入又加重了 内寒,进一步增加了寒邪所致高血压病的成因比例。

2 寒凝证高血压病的辨证指征

寒凝证的辨证指征首要是脉。在临床上,李老 师注重 “平脉辨证” ,强调脉诊在中医诊断疾病过 程中的决定性作用,将脉诊作为辨证的主要方法。 针对寒凝证,李老师通过大量的临床实践,创新性 地提出其主脉为 “痉脉” [5 ]22 ,并以此为辨证寒凝 证的主要依据。素体阳虚之人感邪易于寒化,寒主收引凝涩,寒客于脉外则脉因寒而缩踡收引,平时 舒缓之脉变得踡缩,失去舒缓之象从而在指下形成 “痉脉”的形态,指下有痉挛状态的感觉; 寒邪阻 络则气机凝滞,血脉不畅,故此脉当沉弦拘紧涩 滞。同时临证还发现,辨证寒凝证的轻重程度与脉 的拘紧程度成正比。 恶寒、疼痛等外在症状及体征为其次的辨证指 征。这些症状和体征在辨证中按其权重大致可划分 为: 脉象占 80%,疼痛占 10%,恶寒占 5%,其 他如舌象、体征、症状占 5% [5 ]73 。 寒凝证或有其他兼邪,或兼气血阴阳之虚者, 会出现诸多兼症,而痉、痛、寒是主要指征。只要 “痉 ” “寒” “痛”三征俱在,尤以 “痉脉”辨证 为重,不管其他症状与体征再多,均以 “寒客” 论之 [5 ]24 ,都可归为寒凝证,依此辨证,给予寒凝 汤加减治疗。

3 制定寒凝汤

针对寒凝证,李老师以麻黄细辛附子汤合止痉 散为基本方化裁而成寒凝汤。

麻黄细辛附子汤见于 《伤寒论》 ,曰 “少阴 病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主 之 ” 。《神农本草经》载麻黄,曰 “主中风,伤寒 头痛……” ,性温味辛,功效散寒解表,利水消 肿,广泛用于风寒、咳喘、水肿等病症; 附子味 辛、甘,性大热,有毒 , 《神农本草经》记载: “主风寒咳逆邪气,温中……” ,是温阳救逆、散 寒回厥的要药,临床多用于治疗亡阳厥逆,身凉肢 冷、脉微欲绝等多种疾病,因疗效显著而受到历代 医家的重视。细辛 ,《神农本草经》载 : “味辛温, 主咳逆,头痛,……百节拘挛……” ,细辛温肾, 有行阳化气之功,常用于风寒感冒、头痛等病症。 《金匮要略》曰 : “手足厥寒,脉细欲绝者,当归 四逆汤主之” ,以细辛配桂枝、当归,散寒通脉治 疗手足厥冷 ; 《金匮要略 》“防己黄芪汤方加减法” 中更明确记载 “下有陈寒者加细辛” ,故细辛是专 以散寒的良品。尤在泾 《金匮要略心典》评注曰: “当汗出如虫行皮中者,盖欲使既结之阳,复行周 身而愈也。 ”阳复自当血脉舒张,三药合用,共奏 温阳散寒、温通经脉、通达上下之效 [6 ] 。

止痉散中蜈蚣、全蝎可以解痉止痛。蜈蚣具有 熄风止痉、通络止痛的功能,配以全蝎熄风止痉之 力更强。然此 “痉”非邪风导致血脉抽搐之痉证, 乃寒凝导致血脉痉挛之痉证。二者虽临床表现不 同,但病机相同,因此治疗上 “异病同治” 。两方 合用,寒散痉解,血脉舒缓,血压自可降低。此方 标本兼顾,是治疗寒凝证高血压病的良方。 细辛、附子、蜈蚣和全蝎等均有毒,使用不当 可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、心悸 等不良反应,甚至危及生命。根据李老师的经验, 临床使用时附子须炮制,常用量为 10 ~15g,且须 先煎 1 小时以上,以减少毒副作用; 全蝎通常使用 10g,蜈蚣 5 ~ 8 条; 细辛常用 6g,李老师指出, 传统用药强调 “细辛不过钱” ,实指单方而言,在 复方应用中,细辛的毒副作用可以被他药牵制,如 果用量过小反不能有效发挥其温阳散寒、温通经脉 的作用。

4 验案举隅

患者,男,65 岁。2011 年 5 月 12 日初诊。主 诉: 头懵 10 余年,头痛、颈部不适 4 天。患者高 血压病史 10 余年,头懵,平时口服硝苯地平、卡 托普利等药,血压控制在 140 ~150/95 ~100mmHg 之间。4 天前患者出现头部跳痛,颈部、背部拘紧 不适感,轻咳,纳可,二便可。舌淡红、苔薄白, 脉沉弦拘紧。即刻血压 160/100mmHg。中医诊断: 头痛,证属寒凝脉痉。治以温阳散寒解痉,方宗寒 凝汤加味。处方: 麻黄 10g,桂枝 10g,细辛 6g, 葛根10g,苦杏仁 9g,生姜 15g,蝉蜕 6g,炮附片 10g ( 先煎) ,全蝎 10g,蜈蚣 8 条。5 剂,水煎服, 3 小时1 剂,服后啜粥,温覆,取汗。嘱停西药。 2011 年 5 月 18 日二诊: 药后汗出湿衣,头懵 减轻,头部跳痛,颈部、背部拘紧不适感明显减 轻,仍有偶咳,余可。舌淡红、苔薄白,脉沉弦稍 拘紧。血压 135/90mmHg。药已中病,上方加前胡 9g,5 剂,水煎服,每日 1 剂,不再取汗。 2011 年 5 月 24 日三诊: 头懵、头部跳痛,颈 部、背部拘紧不适感均消失,余无不适。舌淡红、 苔薄白,脉沉弦。上方去苦杏仁、前胡、生姜,继 服 30 剂,血压降至正常。半年后电话随访,患者 诉血压 130 ~ 140/85 ~ 90mmHg 之间,无明显不 适,未再使用西药。

按语: 本案初诊因脉象沉弦拘紧,故诊为寒凝 脉痉,予寒凝汤加味治疗。寒凝汤中君药麻黄,现 代药理学认为其可引起血管收缩,使收缩压和舒张 压上升 [7 ] ,因此,传统上认为麻黄是高血压病的 禁忌用药。然而也有研究 [8 ] 发现,麻黄所含的麻 黄次碱有降压作用,也是寒凝汤使用麻黄的实验研究依据。同时李老师认为,麻黄在此还取其 “解 表散寒,发越阳气”之用,正如《金匮要略》 所言: “麻黄发其阳故也” ,阳气发越于外,不为寒邪所 束缚,则脉静、血压降。配合温阳散寒的附子、细 辛,熄风止痉、通络止痛的蜈蚣、全蝎,治疗 “项背强几几”的葛根,宣肺止咳的苦杏仁等,全 方共奏温阳散寒、解痉之功效。本案采用温阳解痉 之法,用麻黄、附子、细辛等辛温之药,然而患者 服后血压不升反降,进一步说明中医治病不可囿于 常规和现代医学的病理、药理,只有掌握了辨证论 治才能辨清疾病的本质,治病求本以提高临床疗效。

参考文献

[ 1] 李士懋, 田淑霄 . 汗法临证发微[ M] . 2 版. 北京: 人民 卫生出版社, 2011: 75- 90.
[ 2] 王青梅, 郭宏, 田野. 寒冷暴露与高血压[ J] . 中华高血 压杂志, 2013, 21( 1) : 21- 24.
[ 3] 邱英, 温绍君, 刘洁琳. 高血压与气候变化密切相关 [ N] . 上海中医药报, 2009- 01- 30( 15) .
[ 4] 吴可贵, 曾开淇, 陈达光. 气候因子与高血压脑出血死亡 关系的初步研究[ J] . 福建医药杂志, 1991, 13( 2) :3- 5.
[ 5] 李士懋, 田淑霄. 平脉辨证经方时方案解[ M] . 北京: 中 国中医药出版社, 2012: 73.
[ 6] 彭勃, 郑裕玲. 全国名老中医学术思想荟萃: 河南中医 学院专集[ M] . 北京: 人民卫生出版社, 2008: 199- 215.
[ 7] 陈恩树. 麻黄汤新用治疗疑难杂症 3 则[ J] . 实用中医 内科杂志, 2000, 14( 1) : 30- 31.
[ 8] 高学敏. 中药学[ M] . 北京: 人民卫生出版社, 2005: 181.

作者:林燕 张明泉 张琳琳 杨阳 张洁晗
Tag标签: 高血压(167)

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