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高血压

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沈舒文治疗高血压病临证经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-11-05
来源:中国中医药报 作者:杨志宏
 
  沈舒文教授是陕西省首届名中医,二级教授,主任医师,上海中医药大学博士生导师,中国中医科学院师承博士生导师,全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国优秀中医临床人才研修项目指导老师。笔者为沈舒文教授学术继承人,现将其治疗高血病的经验归纳总结。
 
  高血压病是目前发病率较高的疾病,它最大的危害是损伤终端器官,诱发冠心病、脑卒中、肾功能衰竭。沈舒文认为本病的发生是由脏腑阴阳气血失调所致,其病理基础是肝肾阴虚,阳亢失度,病性有虚实之别。虚证多为阴精亏损,气血虚乏或阴阳两虚;实证多为风、火、痰、瘀内生。病理特征为本虚标实,风火痰瘀标实症状往往是在肝肾阴亏的基础上产生的。
 
  阴阳失衡虚实兼,风火痰瘀细当辨
 
  高血压病多以脏腑受损,阴阳气血失衡为病机,治病脏腑为肝脾肾,证多虚实兼夹。病理特征多为本虚标实,下虚上实。肝肾阴虚,阴不敛阳,每致风阳内旋,或风火内扰;气不运血,或阴虚络枯,可致凝瘀阻络;脾失健运,升降失常,每致痰浊内阻等。在疾病的虚实变化中,脏腑阴阳气血不足使风火痰瘀诸邪内生,形成疾病不同阶段的标本证候特征。
 
  虽言本病虚者居多,但本虚兼实最为常见,且诸邪兼夹使证情复杂,如风火常相兼,痰瘀并见,尤其脑络瘀阻在久病之人中最为普遍,因此,在本病的治疗中,要分清虚实标本,辨清邪正主次,对内生之邪要细辨邪的属性,及是否有数邪并兼,有无脑络瘀阻的存在,只有做到心中明了,治疗才可章法不乱。
 
  平衡阴阳重治肝,放宽视野调气机
 
  高血压病虽脏腑阴阳气血失调,但以肝为病变重点,尤其在疾病的中后期以肝肾阴阳失调为基础,阴亏与阳亢化风、化火、化痰共存于矛盾的统一体中,风火痰瘀的产生,多以肝肾阴虚为前提。所谓平衡脏腑阴阳主要需滋肝阴而平肝阳,兼熄风火,滋阴用酸柔之品如山萸肉、女贞子、何首乌之属为好,潜阳用介类药及重镇坠降之品如龙骨、牡蛎、龟甲、磁石、羚羊角能发挥持久的降压作用,清化风阳药如夏枯草、罗布麻、菊花、决明子降压作用迅速。
 
  此外,本病脏腑阴阳失衡往往以气机失调为先导,尤其在高血压病早期临界高血压阶段,疾病先见于气机升降失常居多,气机失常与肺肝脾相关,如肺气不肃降,津液不下洒,致肾水亏虚;肝气不舒达,郁而生风火,致风阳内动;脾胃失升降,清阳不升发,聚湿生痰浊。可见肺、肝、脾气机失调是高血压病早期或临界高血压阶段较常见的病理改变。因此,治疗高血压要放宽视野,调理气机,尤其在疾病早期,阴虚阳亢不显者要注重调理肺、肝、脾气机,阻断疾病向阴阳失调的转化。
 
  常法效罔促代谢,化瘀利水有疗效
 
  对顽固性高血压,从平调阴阳、调理肺肝脾气机和风火痰虚常规治疗,血压仍不能有效控制者,要考虑有水液代谢障碍,血液循环不畅存在。在治疗主症的同时,要活血化瘀,渗湿利尿,促进血循环及机体代谢往往能收到良好的降压效果。
 
  在高血压病变中,机体代谢不利,血循环障碍可能隐潜性地存在于各种证候中,如早期气机为病,肝疏泄失常,脾健运失职,肾蒸化无权,皆可致水液代谢及血液循环障碍;阴阳失衡阶段,肝阳化生之风、火、痰,皆可致凝滞津血;气血内亏,血不运,津不布,亦可致水津血液代谢运行障碍。从深层的病理改变来看,瘀血与水湿相混,充斥于脉内,凝滞于组织间隙,外周阻力加大,使血压持续升高,用常法治疗很难奏效。故此,在辨治主症的基础上配用具有活血化瘀利尿作用的药物,可消除体内水湿凝瘀,促进机体代谢,使血压下降,尤其在高血压早期虽然瘀血外象不显,但微观检查多有血液流变学、血流动力学的异常改变,皆可表明血液循环障碍、水液代谢不利的存在,活血利尿很有效,用药如罗布麻、益母草、泽兰、川牛膝等;疾病中后期终端器官损害,肢麻等瘀血外象显见于临床,化瘀通络有疗效,用药如地龙、木瓜、鸡血藤、三七等,活血通络不仅能扩张血管减少外周阻力降血压,还能改善微循环障碍及血液浓黏聚状态,甚至可逆转高血压左室肥厚、重塑因平滑肌细胞增殖的血管损伤,减轻高血压对终端器官的损害。
 
  规范治疗按级分,辨治追求个体化
 
  现代医学对高血压的分级能反映疾病的轻重程度,中医的辨证则能把握疾病的动态证候特征,二者虽没有必然的对应关系,但也有规律可循。探索其间规律,对规范高血压病的中医治疗,提高疗效,无疑是有益的。从临床看,高血压病1级以肝阳亢奋为主,也可见于脏腑气机升降失常,治从平肝潜阳,清化风火,调理气机就能收效;2、3级高血压多以阴虚阳亢,阴损及阳,气血内亏为多,在本虚的基础上多有风阳内动、风痰上扰或痰瘀凝滞脑络的标证存在,疾病以虚为主,且或多或少存在有终端器官损害。中医辨证治疗可移位于高血压的分级上,探索各级的病理特征,建立起按级分层治疗的辨治体系,从而深化辨证用药,规范治疗,以提高疗效。
 
  此外,治疗高血压病在调整脏腑阴阳,动摇病理基础的同时,更要注重肝阳内动之变端及个体证候之变异的特殊性治疗。本病以肝为病变重点,肝主风,风易动变,故证候变化较大,又由于患者年龄、体质、性格、病位诸多因素的影响,临床中多表现出个体化证候特征,所以辨治时要在不变之中观动变,治疗追求个体化。如阳旺之躯,早期风阳上旋者为多;阳衰之体,代谢障碍,风痰阻络者多见;脾气虚弱之人,痰湿内动者恒多;体胖患病,痰湿内阻者不少;高龄久病,肝肾亏虚,阴虚阳亢者最为普遍;疾病后期,风火相兼, 痰瘀相凝,上扰清窍,阻塞脑络,使病情复杂。可见个体化的特殊性存在于基本病机的普遍性之中,治疗时要追求个体化。
 
  防治结合是原则,坚持服药很重要
 
  高血压病降压只是一种手段,目的是防止高血压所致终端器官损害,即心、脑、肾、大血管的损害。控制血压升高要防治结合,尤其在高发人群中与高血压隐匿发病阶段要提早预防,注意合理的膳食结构,避免精神高度紧张,生活起居要有规律,戒除烟酒等。在高血压发病期,坚持健康生活方式的同时,要积极进行药物性干预治疗。药物治疗提倡中西药合用,病情轻者,或许仅靠西药能将血压控制在正常范围之内;病情重者,尤其伴有心、脑、肾、大血管损害者,必须中西医药联用,充分发挥中医药整体调治的优势。(杨志宏 陕西中医药大学附属医院)
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