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高血压

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平肝潜阳、益气化痰法治疗高血压病眩晕

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-20
中医学认为,眩晕病机为肝阳上亢、痰浊中 阻、肝肾阴虚,因而多从肝、脾、肾三脏论治 [1 ] 。 有研究通过聚类分析法总结高血压病眩晕患者的证 候规律,发现主要以肝阳上亢、气虚、肾虚为主, 可兼夹痰浊、痰热、血瘀因素,其中兼痰浊与瘀血 证候临床多见 [2 ] 。眩晕常呈虚实夹杂之象,且病 性以虚为多,气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足属 虚,而痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢则属实。根 据五脏相关、五行相生相克理论,眩晕虽病位在 肝,但关乎他脏。早期以风阳上扰多见,中期主要 为痰浊上蒙、气血亏虚,晚期则多以虚损为主,阴 阳两虚,气血同病,五脏受损,痰瘀互结 [ 3 -5 ] 。临 证谨守 “变动在肝、根治在肾、关键在脾、旁及心 肺”的病机特点,分别施以平肝、补肾、宁心等法。

1 平肝泻火,熄风和阳

肝为将军之官,体阴而用阳,体阴以藏血,用 阳以主疏泄,有刚脏之用,喜条达而恶抑郁。临床 治疗眩晕的一个重要原则即是恢复肝体阴用阳的生 理特性。正如 《临证指南医案》所言 : “肝为风木 之脏,因有相火内寄,体阴用阳。其性刚,主动主 升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃之令 以平之,中宫敦埠之土气以培之。则刚劲之质,得 柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有?”清代 王旭高 《西溪书屋夜话录》对柔肝之法亦有论述, 曰 “熄风和阳。如肝风初起,头目昏眩,用熄风 和阳法,羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺 藜,……如熄风和阳不效,当以熄风潜阳,如牡蛎、 生地、玄参、女贞子、白芍、菊花、阿胶,即滋肝 法是也” 。现代社会人多浮躁易怒,易致肝气郁结, 最终导致肝失柔和条达之性,加之肝血随年龄增长 日趋匮乏,肝体阴用阳的生理功能易出现紊乱。

本病前期或早期应重视平肝柔肝,即滋养肝 体、疏泄肝气,恢复肝体阴用阳之用。若有思虑劳 身劳心过度,风阳内扰,用酸枣仁汤之类; 若由动 怒郁阻,痰火交炽,则用二陈汤、龙胆、芦荟之 属。风木过动必犯中土,则呕吐不食,法用泄肝安 胃,常用四逆散或逍遥散加素馨花、合欢花、佛 手、香橼、生麦芽等,以疏肝解郁、畅通气机而顺 肝用; 化裁六味地黄丸、四物汤加枸杞子、菟丝子 等,以养肝阴、滋阴潜阳而复肝体。

2 补肾填精,活血化瘀

肾为先天之本,主藏精生髓,脑为髓之海。眩 晕以老年人多见,年高肾精亏虚,髓海不足,无以 充盈于脑,正如 《灵枢·海论》所言 : “脑为髓之 海,其输上在于其盖,下在风府,……髓海有余, 则轻劲多力,自过其度; 髓海不足,则脑转耳鸣, 胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧” 。 《景岳全书· 杂证谟》亦有论述,曰 “头眩虽属上虚,然不能 无涉于下。盖上虚者,阳中之阳虚也; 下虚者,阴 中之阳虚也” 。这里 “阴中之阳虚也”即是指肝肾 亏虚,水不涵木,阴不维阳,阳亢于上,或气火暴 升,上扰头目,而致眩晕。然临床上,眩晕病机常 表现为虚实夹杂,诚如 《景岳全书》所载 : “眩运 一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十之一二耳” 。虚多为髓海不足,或气血亏虚,清窍失 养; 实则为风、火、痰、瘀扰乱清空,应施予补肾 填精益髓、活血化瘀治疗,常选用六味地黄丸补肾 填髓、血府逐瘀汤活血化瘀。此外,考虑肾气血阴 阳之偏损,辨证使用六味地黄丸 ( 肾阴虚) 、肾气 丸 ( 肾阴阳虚) 、知柏地黄丸 ( 肾阴虚热) 、右归 丸 ( 肾阳虚) 、左归丸 ( 肾阴虚) 等以填精益髓治 本。而对于血瘀证,在补益肝肾的基础上,常加三 七、鸡血藤、当归养血活血,加川芎、降香、香附 行气活血,加丹参、赤芍凉血活血,加桃仁、红 花、三棱、莪术活血破血,加益母草、泽兰活血利 水,加毛冬青、大黄解毒活血,诸法活用以活血化 瘀治标。

3 宁心安神,滋阴清热

心为五脏六腑之大主,心主神志,心宁眠安则 其余四脏有所主而不亢。朱丹溪 《脉因证治》云: “肝主藏血,阳火扰动血室,则夜卧不宁矣。 ”陈 无择 《辨证录》亦云 : “气郁既久,则肝气不舒, 肝气不舒,则肝血必耗,肝血既耗,则木中之血不 能上润于心。 ”因此,在眩晕的治疗中应突出滋阴 清热安神法,重视患者睡眠情况并嘱监测一天内血 压的波动,特别关注晨起血压和睡前血压。

高血压病眩晕患者发生不寐时以阴虚火旺居 多。眠不安则烦躁,烦躁则肝气郁结,郁久则肝火 内生,耗伤肝阴,肝血不藏,心血不濡,火热扰神 而不寐。针对宁心安神、滋阴清热法,以酸枣仁汤 合栀子豉汤加减。方中重用炒酸枣仁、生地黄以养 肝血而不燥; 栀子清泻心肝火,淡豆豉解表除烦、 宣发郁热,栀子配淡豆豉能散胸中之郁热,实有交 通心肾之良功。基于现代社会精神压力大,过于抑 郁或烦躁,抑郁则肝气不舒,烦躁则火旺伤阴,失 眠等引起晨起血压升高,故重点在滋肝阴以顾肝 体,清降肝火以柔肝用,二方合用共奏滋阴清热安 神之功。临床在滋阴清热安神的基础上对症加减用 药,如心肝阴亏,合天王补心丹滋养心肝,或生脉 饮 ( 重用麦冬) 益气养阴,或加女贞子、枸杞子 平补肝肾; 如平素易怒、肝气郁结,加用川楝子、 生麦芽疏肝,合欢皮、素馨花悦心; 如肝火过盛、 血压甚高而致魂魄不安之重症,轻则加生龙骨、生 牡蛎,中则加珍珠母、磁石,重则加朱砂、琥珀, 其余兼症均变通活用。

4 降火止眩,益气化痰

岭南地处亚热带,湿热交蒸,正如 《岭南卫 生方》所言 : “岭南既号炎方,而又濒海,地卑而 土薄。炎方土薄,故阳奥之气常泄; 濒海地卑,故 阴湿之气常盛” 。再加今时之人,饮酒无度、嗜食 肥甘、饥饱常悖,长期于此,而渐生湿热、寒湿、 气虚痰阻三种病理体质。如此外感时令之邪,内伤 调摄不慎,湿邪困脾,脾失运化,痰浊内生; 热邪 耗气,胃热伤阴,脾胃升降失常,气阴两伤,脾失 健运,水湿停聚而成痰饮。痰郁化火,火邪化风或 外感风邪,风挟痰浊,清阳不升,上蒙清窍,脑窍 失养,血压升高,发为眩晕。

秉 《丹溪心法 》“头眩,痰夹气虚并火,治痰 为主,夹补气药及降火药,无痰则不作眩,痰因火 动”之意,承邓铁涛 “补脾益气、化痰止眩”大 法,认为痰如不夹风热之邪,其性难于上攻于脑, 提出益气化痰、降火止眩法治疗眩晕,方用温胆汤 及半夏白术天麻汤加减。如临证痰夹气虚,常于温 胆汤加五爪龙,半夏白术天麻汤加党参,苓桂术甘 汤加黄芪等益气化痰。痰热者加僵蚕、竹茹、胆南 星; 风热者加连翘、薄荷、桑叶、菊花; 肝火炽盛 者加车前草、夏枯草、龙胆。

5 内外结合,善用膏方

内治法和外治法相结合,即内服中药与外用针 灸、中药浴足、穴位贴敷等通调。其常用的外治法 有中药外敷法、中药浴足法和吸入给药法 [6 -7 ] 。外 敷法主要使用吴茱萸贴敷神阙和涌泉穴; 浴足法的 药物主要有牛膝、钩藤、丹参、当归、乌药、磁 石、石决明等,根据 “上病下取”与足三阳、足 三阴经脉运行理论,起到引血下行、引火归元、交 通心肾的作用; 吸入给药法以药枕的形式为主,药 物主要是菊花、夏枯草、天麻、薄荷等。高血压病 眩晕是慢性病,需要长期治疗,单纯的汤剂治疗往 往难以坚持,入秋后则可用膏方调治。在辨证论治 的前提下,组方标本兼顾,发病时重清、泻,加用 清热泻火、利湿、潜阳类药物控制血压以治标; 缓 解时重滋补,常投以益气养血补阴类药物调补肝肾 气血以治本 [8 ] 。

6 典型病例

患者,男,56 岁,2015 年 3 月 26 日初诊。主 诉: 间断眩晕、头痛 2 年。2 年前觉头晕头痛,伴 眼花,面 红 目 赤,烦 躁 易 怒,血 压 最 高 180/ 110mmHg,偶伴胸闷。长期服用氨氯地平治疗, 血压控制良好,但平素仍偶有头部闷胀感,休息欠 佳时头痛。既往无特殊病史。查体: 脉搏73 次/min, 血压 146/83mmHg,双肺呼吸音清,心界不大,心 脏无杂音,双下肢不肿。舌质红、苔黄,脉弦。西医诊断: 高血压病; 中医诊断: 眩晕,证属肝肾阴 虚、肝阳上亢。治以平肝潜阳、滋养肝肾为法,方 选天麻钩藤饮加减。处方: 天麻 15g,钩藤 15g, 川牛膝 30g,菟丝子 10g,莱菔子 15g,益母草 15g,红丝线 30g,夏枯草 30g,石决明 30g。7 剂,每日 1 剂,水煎服。

2015 年 4 月 5 日二诊: 患者眩晕、头痛减轻, 血压较平稳,口淡,腰痛,舌质红、苔黄微腻,脉 弦滑。前方去夏枯草之苦寒伤脾,加佩兰化湿健 胃、芳香醒脾; 腰痛加杜仲补益肝肾、强筋壮骨。 处方: 川牛膝 30g,佩兰 10g,菟丝子 10g,钩藤 15g,莱菔子15g,益母草15g,红丝线30g,盐杜 仲 30g,石决明 30g。14 剂,每日 1 剂,水煎服。 2015 年 4 月 19 日三诊: 血压平稳,腰痛缓 解,偶有心烦、眠稍差,舌质红、苔薄黄,脉弦 细。前方去石决明,加珍珠母平肝清肝、镇静安 神,再加淡竹叶清热除烦。处方: 川牛膝 30g,佩 兰 10g,菟丝子 10g,钩藤 15g,莱菔子 15g,益 母草 15g,红丝线 30g,珍珠母 30g,淡竹叶 10g。 7 剂,每日 1 剂,水煎服。

2015 年 4 月 27 日四诊: 心烦、睡眠改善,血 压稳定,舌质红、苔薄黄,脉弦细。后以牛膝 10g、钩藤15g、莱菔子10g、毛冬青15g、红丝线 10g 代茶饮,间断以吴茱萸外敷涌泉穴,另以牛膝 30g、钩藤 30g、丹参 20g、当归 20g、乌药 15g、 石决明 30g 煎水至 2000ml 浴足。治疗 7 天后患者 诉疗效好,未诉不适。

按语: 患者首诊时面红目赤、烦躁易怒,乃 风、火扰乱,清窍失宁; 后又见腰痛,加之久病, 肝肾阴虚,水不涵木则阳亢于上,故本案辨证为肝 肾阴虚、肝阳上亢,正所谓 “无虚不作眩” ,在泻 实的同时应兼顾补虚,以调整阴阳。处方以天麻、 钩藤、石决明平肝熄风降逆,佐以菟丝子滋肾以平 肝之逆; 因久病多瘀,加以活血之川牛膝、益母 草; 肝阳化火,故予夏枯草、红丝线清肝泻火; 同 时方中莱菔子长于利气,又兼化痰之功,可降气化 痰而止眩。全方补虚泻实、潜阳熄风、清肝泻火, 又兼化痰行瘀。复诊时患者兼有口淡、腰痛、失眠 等症状,在原方基础上加减化裁,最终诸症向愈。 故临证需谨守病机,用药力求精炼,同时注重内外 结合,每获良效。

来源:中医杂志 作者:叶桃春 段骄 刘敏超 周小雄 陈洁 冼绍祥
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