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高血压

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秦建国高血压肾损害“肾络瘀损”辨治经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-05-02
高血压是严重危害人类健康的常见疾病,对 心、脑、肾等靶器官的损伤明确。根据国家卫生 和计划生育委员会公布资料,我国城市居民高血 压患病率为 18. 8%,60 岁以上人 群 患 病 率 为 49. 1% [1 ] 。越来越多的数据显示高血压与慢性肾 衰竭进展相关 [2 ] ,长期高血压可引起肾血管硬化、 肾小球萎缩坏死,因此持续高血压是慢性肾衰竭 常见的致病因素之一 [3 ] 。高血压既可以是肾功能 不全的病因,也可以是其后果,Ridao 等对 1 921 例不同肾病患者中高血压发病率的调查显示,高 血压总发病率为 60. 5%,肾功能不全患者的高血 压患病率明显高于无肾功能不全者 [4 ] 。根据高血 压肾损害的临床表现,可以将其归于中医学 “眩 晕 ”“水肿 ”“尿浊 ”“癃闭 ”“关格”等范畴,试 将高血压肾损害的中医分型及中药使用阐释如下。

1 高血压肾病的诊断

高血压肾病是指由高血压导致的肾损害。早 在 60 年代即有文献显示,高血压、眼底血管改变 与肾脏改变有一定关系 [5 ] 。正常人的血压随内外 环境变化会在一定的范围内波动,由于各种原因 引起的动脉内阻力增加,小动脉发生硬化,使血 管壁增厚,管腔狭窄,进而影响周身血液运行, 肾动脉也受到一定的影响,肾血流量减少,肾小 球内压力升高,细胞受损,随病程进展出现蛋白 尿、显微镜血尿,当肾功能失代偿时,可出现多 尿、夜尿、口渴、多饮等; 神经系统表现为头痛、 头晕和头胀等。诊断要点为: ①高血压病史长且 血压控制欠佳; ②24 h 尿蛋白 <500 mg; ③左心室 肥厚或眼底动脉硬化; ④ 无其他肾损害证据; ⑤高血压家族史。具备以上 5 点即可明确诊断为高 血压肾病 [6 ] 。 《素问·至真要大论》载 “诸风掉眩,皆属于 肝” ,高血压患者常有头痛、眩晕的症状,中医以 症命名,故诊断为 “头痛” “眩晕” 。历代医家普 遍认为此病的病位在肝 ,《本草述》论述肝肾疾病 的转化认为 : “肾者水脏,全藉风木以达阳而化 阴; 风木虚,则阳不达,阳不达,则阴不化,阴 不化,则寒湿病乎血……久之为毒风,还病于肾 脏” 。高血压病日久影响肾功能,会出现水肿、小 便不利,中医诊断当为 “水肿” “癃闭” “关 格”等。

2 秦建国老师对高血压肾病的中医认识

2. 1 病因病机

秦建国老师认为肝在高血压病病理变化中至 关重要,高血压病因包括情志过极、饮食不节、 内伤虚损等 [7 ] ,主要病机在于情志失调引起肝郁 不舒,气滞化火,灼伤阴液,阴虚阳亢,发为头 晕、头痛; 肝失疏泄,则气滞血瘀,又肝肾同源, 肝火伤阴动血,子病及母,肾络亦易受损,肾络 瘀阻,痼结难复 。 《素问·上古天真论》曰 : “肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。 ”病久肾气失 司,水液不化,上凌于心则心悸; 水气射肺则咳 嗽咳痰; 水邪泛溢肌肤则水肿; 肾不化气,膀胱 失约而小便不利。肾主封藏,肾气不足则不能固 摄,肾中精微下注,而见蛋白尿。肾主骨生髓, 骨髓亏耗则骨质空虚,骨密度减低。肾精亏虚, 气血生化不足,则见口唇色淡,爪甲不荣等表现, 可见肾性贫血 [8 ] 。叶天士言 “病久气血推行不利, 血络之中必有瘀滞” ,络脉分布广泛,渗灌气血营 卫,包括十五别络、孙络、浮络 。《医门法律·络 脉论》说 “十二经生十二络,十二络生一百八十 系络……自内而生出者,愈多则愈细小。 ”络脉之 不计其数,尤似现代医学所指毛细血管 ,“初病在 经,久病入络” 。 “络”在高血压肾病发展中至关 重要,这一观点与部分学者看法一致 [9- 10 ] ,高血压 肾病最终发展即络脉受损,溺毒留滞,百病丛生。

秦老师根据高血压- 肾脏血管重塑- 缺血缺氧- 肾纤维化的发展机制,结合现代医学的检查手段、 治疗及预后情况,将高血压肾病按照中西医不同 特点分为 3 期: Ⅰ期: 肾早期损害指标异常,包括 尿微量白蛋白( mALB) 、β2 微球蛋白( β2- MG) 、N 乙酰 β 氨基葡萄糖苷酶( NAG) 异常,此期血肌酐 ( SCr) 正常; Ⅱ期: 24 h 尿蛋白定量不超过 1. 5 ~ 2 g,SCr≤177 μmol/L,即慢性肾功能不全代偿 期; Ⅲ期: SCr > 177 μmol/L,即包括慢性肾功能 不全失代偿期、衰竭期及尿毒症期。相应的中医 辨证治则: 疾病早期肝阳上亢,肾络瘀阻,治疗 采用平肝潜阳、化瘀通络之法; 中期则见肝肾阴 虚,肾络瘀损,治以滋补肝肾,化瘀通络; 末期 正气虚衰,气阴两虚,肾络瘀结,则以补气养阴, 通络益肾为主。

2. 2 遣方用药

在中医辨证分型中以肝阳上亢、肾络瘀阻证 型为常见,高血压导致肾脏血管的损害,一般在 5 年后才会显现出来,相对应的为高血压肾病Ⅰ、 Ⅱ期,临床可以降压通络方( 珍珠母 15 g,草决明 30 g,黄芩12 g,菊花15 g,丹参20 g,桃仁12 g, 红花 12 g,地龙 10 g,鸡血藤 15 g,山药 20 g) 加 减治疗。本方源于著名中医郭士魁先生的 “降压 通脉方” [11 ] ,秦老师在此方基础上增加活血通络的 药力,活血不留瘀,活血不出血,避免使用破血 力大的药物,不求速效,仅用活血之力徐徐而发, 酌加通络之品,达到平肝、活血、通络的作用。 方中以珍珠母、草决明、菊花、黄芩清肝潜阳。 珍珠母重镇潜阳,重可去怯 ,《饮片新参》认为珍 珠母能够平肝潜阳,安神魂 ; 《本草经疏》记载草 决明是 “足厥阴肝家正药也,亦入胆肾” , 《本草 正义》更是指出 “决明子明目,乃滋益肝肾,以 镇潜补阴为义,是培本之正治” ,现代药理研究则 证实其有降压作用 [12 ] ; 黄芩也有降压、利尿的药 理作用 [12 ] , 《滇南本草》载黄芩 “除六经实火实 热” ; 菊花专制风木 , 《本草正义》云 “凡花皆主 宣扬疏泄,独菊花则摄纳下降,能平肝火,熄内 风,抑木气之横逆” 。因本病病机为络损血瘀,故 以丹参、桃仁、红花、地龙、鸡血藤祛瘀通络, 引血下行。丹参亦有降压作用 [13 ] , 《名医别录》 记载丹参为 “养血,去心腹痼疾结气,腰脊强” ; 桃仁、红花为活血对药,血瘀血闭之专药 ,“苦以 泄滞血,甘以生新血” ; 鸡血藤有去瘀血、生新血 之效,尤其能流利经脉; 地龙具有抗凝、降压的 作用 [12 ] ,《本草纲目》记载其 “下行故能利小便、 治足疾而通经络也” ,鸡血藤配地龙突出通络之 效。方中避免使用当归、川芎等稍显温热性燥、 损伤阴血之品,且血压高者不宜用川芎辛温升散, 也避免使用三棱、莪术破血之品; 活血的同时兼 顾扶正,山药是常用补益之品 ,《日华子本草》称 “山药助五脏,强筋骨” ; 《本草经读》谓 “山药, 能补肾填精” 。有潮热汗出、舌红少苔等阴虚症状 时加用女贞子、旱莲草、生地、麦冬; 兼畏寒肢 冷等阳虚表现时则予寄生、续断; 气虚加黄芪、 黄精,倍山药、黄芪补益中土,温养脾胃 , 《汤液 本草》言黄芪可补肾脏元气; 黄精健中,助脾胃 运化 ,《本经逢原》论黄精可以 “宽中益气,使五 藏调和,肌肉充盛,骨髓强坚” 。上三味合用补先 后天之元。若肢体重着则重用、加用通络之品, 如葛根、桑枝、羌活等; 牙龈肿痛,胃火炽盛, 予栀子、知母; 眠差多梦,予酸枣仁、首乌藤等 加味。实验研究 [14 ] 证实,降压通络方通过上调高 血压肾损害大鼠肾脏肾上腺髓质素( ADM) 的表达, 扩张肾脏局部小血管,改善肾脏缺血,降低高血 压肾损伤大鼠肾脏血管紧张素( AngII) 含量,从而 有效降低大鼠血压,改善肾脏病理损害,保护肾 功能 [15 ] 。

3 病案举例

患者,男,63 岁,2012 年 1 月 18 日初诊。患 者高血压病 10 余年,平素口服西药控制血压,血压波动在 130 ~ 150/60 ~ 80 mmHg。主症: 发现 SCr 升高 8 月余,时感头晕乏力,双下肢沉重感, 未见明显水肿,口干渴,时有牙痛,双下肢皮肤 瘙痒,无头痛,无胸闷憋气,无恶心呕吐,纳可 眠差,小便短少,无肉眼血尿,尿中无泡沫,大 便每日 2 行。舌质暗少苔,脉弦细。实验室检查: SCr 135 μmol/L,血尿素氮( BUN) 7. 47 mmol/L; 眼底: 双眼视网膜动脉硬化 I 级。西医诊断: 高血 压肾病Ⅱ期; 中医诊断: 眩晕,辨证: 肝阳上亢, 肾络瘀阻证; 治则: 平肝通络为法,用降压通络 方加减。方药组成: 珍珠母 30 g,草决明15 g,黄 芩 15 g,菊花 15 g,丹参 25 g,桃仁 10 g,红花 10 g,地龙 15 g,鸡血藤 25 g,山药 20 g。14 剂, 水煎服,日 1 剂。

2012 年 2 月 1 日二诊: 患者药后诸症较前好 转,效不更方,继服前方 3 个月,加黄芪 20 g、黄 精 20 g,以扶助正气。

2012 年5 月9 日三诊: 患者无头晕牙痛,皮肤 瘙痒、乏力较前好转,舌暗红,苔薄白,脉弦细。 2013 年 4 月 10 日查肾功: SCr 86 μmol/L,BUN 6. 48 mmol/L。后续每日服半剂,用以巩固疗效, SCr 始终波动在 80 ~100 μmol/L,尿素氮在正常值 范围。此后一年,患者坚持规律复诊,口服中药, 以降压通络为法加减治疗,多次复查 SCr,始终波 动在80 ~100 μmol/L,BUN 在正常值范围。 按: 中医认为 “人过四十,阴气自半” ,患者 已过半百,更易出现阴虚之证,随着阴津愈不足, 肝阳上亢则愈突显,综合舌脉,舌色暗主瘀血, 脉弦细主阴虚阳亢,故用此方平肝潜阳,活血通 络,兼顾扶正。在高血压肾病的治疗方面,不同 医家的侧重点会有所不同,秦建国老师治疗高血 压肾病,尤以第Ⅰ、Ⅱ期为多,均以降压通络方 为主进行化裁,有效地降低尿蛋白,改善肾动脉 损害,其疗效更直接反映在 SCr 的检测结果中。

来源:北京中医药 作者:张琪 李冰 马钰 贾祎凡 秦明臻 韩琳 秦建国
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