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从“肾虚邪伏”理论论治反复上呼吸道感染

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-02-01
急性上呼吸道感染( Acute upper respiratory tract infections , URTI) 是临床最常见的病种之一, 主要表 现为鼻塞、 喷嚏、 流涕、 咽痛、 咳嗽等症状, 常见于老 幼体弱及免疫功能低下者 [1 ] 。反复呼吸道感染 ( recurrent respiratory tract infections, RRTls) 是指 1 年以内发生呼吸道感染的次数频繁, 超过正常范 围 [2 ] 。目前临床对于防治反复上呼吸道感染缺乏 有效的治疗方案。笔者在此从中医“肾虚邪伏” 理 论着手, 对反复上呼吸道感染的中医认识提出一些 拙见, 以抛砖引玉。

1 “肾虚邪伏” 的渊源

“伏邪” 又名“伏气” , 主要是指邪气侵袭人体, 即时不发, 潜伏体内, 诱而复发 。“伏邪” 是温病学 重要的理论之一, 此概念萌芽于《素问·生气通天 论》 曰 : “冬伤于寒, 春必温病 。 ” 《素问 · 金匮真言论》 云 : “夫精者, 生之本也。故藏于精者, 春不病温。 ” 历代医家根据邪伏部位的不同, 提出“邪伏膜原” “邪伏少阴” “邪伏三焦胃肠间” 等学说 , “肾虚邪 伏” 概念就是据此引申而来 。《素问·疟论》 谓 : “温 疟者, 得于冬中于风……主春则阳气大发, 邪气不能 自出, 因遇大暑……或有所用力, 邪气与汗皆出。此 病藏于肾。 ” 后世医家据此提出伏邪理论, 并指出邪 气所潜藏的部位在肾。宋·喻嘉言在《尚论后》 中 提出温病三纲鼎立学说 : “冬不藏精” 者, 邪气伏于 少阴肾, 其发病始于少阴, 主要表现为虚证, 并指出 在治疗上要“始先用药深入肾中, 领邪外出” , 药物 上用 “附子、 细辛以匡麻黄, 为温经散邪” 。叶天士 在 《幼科要略 ·伏气》 云 : “春温一症, 由冬令收藏未 固, 昔人以冬寒内伏, 藏于少阴。 ” 清·柳宝诒极力 主张 “邪伏少阴” , 论曰 : “伏温之邪, 冬时之寒邪也, 其伤人也, 本因肾气之虚, 始得入而踞之。 ” 强调冬 寒内伏为邪伏外因, 少阴肾虚为邪伏内因, 并在《温 热逢源》 中对此做出了较为全面的论述 : “即如伏气 发温之病, 惟冬伤于寒故病温, 惟冬不藏精故受寒。 其所受之寒, 无不伏于少阴……其肾气未至大虚者, 倘能鼓邪外达, 则由少阴而达太阳, 病势浅而轻。若 肾虚不能托邪, 则伏于脏而不得外出, 病即深而 重。 ”

2 “肾虚邪伏” 的理论内涵

“肾虚邪伏” 是指肾虚轻者, 在感受外邪或内伤 杂病之后, 或因正气尚能勉强抵御外邪而未发病, 或 已发因治疗不充分而邪气未能除尽, 或因先天禀赋 不足而胎遗内邪、 病邪潜藏于机体, 机体无明显的临 床症状。但每当机体遭受外邪侵袭, 或饮食、 情志、 劳逸失调时, 引动内伏之邪外显而发病, 表现出相应 的疾病状态。

所谓 “正气存内, 邪不可干。邪之所凑, 其气必 虚” , 即邪气能造成疾病的根本原因在于机体的正 气已经亏虚 。“最虚之处便是容邪之处 ” 。“肾虚邪 伏” 发病的内在生理基础是肾虚, 且“肾气未至大 虚” , 当感邪之后, 尚能勉强抗邪而不发病, 但又不 足以祛邪外出, 邪微体弱, 病邪隐匿伏藏。其发病多 存在诱因, 或受新感引动, 邪气充盛, 或机体代谢失 调内生五邪, 正气进一步受损, 正不抗邪, 疾病发生。 其病情特点主要表现有起病隐匿, 病势缠绵, 反复发 作, 与临床中反复上呼吸道感染特征相似, 故将“肾 虚邪伏” 理论与反复上呼吸道感染的疾病特征相结 合进行理论阐述, 为进一步临床治疗反复上呼吸道 感染提供新思路。

3 “肾虚邪伏” 是反复上呼吸道感染重要病机

中医认为, 上呼吸道感染的病机为卫表不和, 肺 失宣降, 病位在肺, 但肾脏功能在其发病中起到关键 作用。在经络上, 肾脉连肺 , 《灵枢 · 经脉》 曰 : “肾足 少阴之脉……入肺中, 循喉咙, 挟舌本 。 ” 《素问·水 热穴论》 : “少阴者, 冬脉也, 故其本在肾, 其末在 肺。 ” 在阴阳五行理论上, 肾属水, 肺属金, 金水相生, 若肾虚相火灼金, 上耗母气, 可致肺宣降失司。 且肾为 “先天之本” , 内寓元阴元阳, 肾元充足, 则肺 气不虚, 卫外固表, 肺宣发肃降功能协调。在生理 上 , 《景岳全书 · 杂证谟》 载 : “肺为气之主, 肾为气之 根” , 肺主气司呼吸, 肾藏精主纳气, 共同维持人体 正常呼吸运动, 肾的纳摄有利于肺气的宣降。宋 · 杨 士瀛 《仁斋直指方论》 提出 : “肺出气也, 肾内气也, 肺为气之主, 肾为气之本。凡咳嗽暴重, 引动百骸, 自觉气从脐下逆奔而上者, 此肾虚不能收气归元。 ” 反复上呼吸道感染属于中医学“体虚感冒” 范 畴 。《灵枢 · 百病始生》 云 : “风雨寒热, 不得虚, 邪不 能独伤人……此必因虚邪之风, 与其身形两虚相得, 乃客其形。 ” 体虚之人, 卫外不固, 感受外邪发病, 常 反复不已, 缠绵难愈。迁延日久邪气深伏于内, 蚕食 正气, 损伤脏腑。肾乃 “五脏阴阳之本” , 久病不愈, 穷必及肾。沈金鳌《杂病源流犀烛·感冒》 云 : “感 冒, 肺病也, 元气虚而腠理疏也。 ” 虚体外感, 其标在 肺, 其本在肾。久病肾虚之体, 卫外不固, 极易感邪, 正气无力鼓邪外出, 邪气潜伏, 复遇诱因, 伏邪由里 而出, 表现出表里同病的临床症状。 现代医学认为, 反复上呼吸道感染与免疫功能 密切相关。中医调补肺肾法对肺系疾病中大鼠外周 血和肺 泡 灌 洗 液 中 免 疫 功 能 相 关 指 标 CD3 + 、 CD4 + 、 CD8 + 等 T 淋巴细胞亚群具有显著的调节作 用, 并具有良好的后远效应 [3 ] 。补肾益气能升高促 大鼠肾上腺皮质激素释放激素, 下丘脑促肾上腺皮 质激素释放激素信使核糖核酸表达和 Th1 细胞因子 γ- 干扰素, 同时降低 Th2 细胞因子白介素- 4、 白介素 6 水平, 部分纠正下丘脑- 垂体- 肾上腺轴( HPA) , 调 节免疫功能紊乱 [4 ] 。

4 温肾祛邪是治疗反复上呼吸道感染的基本 大法

肾与冬气相应, 肺系疾病在冬季发病率明显增 多, 症状一般较重, 且患者症状的轻重及预后转归与 肾阳虚的程度呈正相关 [5 ] 。反复感冒( 上呼吸道感 染) 病位在肺, 但究其根本在肾虚, 尤其是肾阳虚。 治疗肾阳虚感冒, 张仲景在《伤寒论》 中提出了“助 阳解表” 法, 代表方为麻黄附子细辛汤。清·钱潢 《伤寒溯源集》 卷 9 释义 : “以麻黄发太阳之汗, 以解 其在表之寒邪; 以附子温少阴之里, 以补其命门之真 阳; 又以细辛之气温味辛专走少阴者, 以助其辛温发 散。 ” 全方仅 3 味解表散邪而不伤阳, 温里助阳而不 恋邪, 补散兼施, 表里两治, 这成为后来温肾祛邪法 治疗反复感冒的典范。 现代药理证实, 麻黄附子细辛汤能改善初期毛 细血管通透性, 影响初期至中期炎症因子花生四烯 酸的释放, 抑制诱导 IgE 生成的细胞因子白介素- 4, 具有抗炎、 免疫调节的作用 [6 ] 。麻黄细辛附子汤可 显著升高血清中肿瘤坏死因子- α 水平, 有效改善肺 组织病毒性肺炎的病理损伤, 延长阳虚外感小鼠的 平均生存时间, 改善体征, 明显降低肾阳虚外感模型 小鼠死亡率, 从而达到防治该病证的作用 [7 ] 。

5 典型病案

患者, 女, 48 岁, 2015 年 2 月 23 日初诊: 患者诉 平素体质较弱, 易 “伤风感冒” 。1 月前因“受凉” 而 出现 “身重恶风, 咽痛微咳” , 多次自行服用“抗病毒 口服液、 重感灵” 等药物, 服后症状缓解。但每隔两 三日其症又现, 如此反复 1 月余。症见头昏恶寒, 咳 嗽少痰, 咽痛, 疲乏无力, 舌淡苔薄白, 脉沉细无力, 伴见面色无华、 畏寒肢冷、 腰膝冷痛、 纳眠欠佳, 证属 ( 肾) 阳虚表证外感, 治以温肾解表。方用麻黄附子 细辛汤加味: 制附片 30 g, 炙麻黄 10 g, 细辛 5 g, 淫 羊藿 15 g, 桔梗20 g, 荆芥20 g, 防风20 g, 柴胡9 g, 苍术 15 g, 甘草 15 g, 3 剂水煎服, 每日 1 剂。 2015 年 2 月 29 日二诊: 诉服药后口唇无麻木, 头昏恶寒, 咳嗽咽痛改善, 倦怠乏力、 畏寒肢冷亦减 轻, 但仍有腰膝冷痛、 食欲不佳、 舌淡苔薄白、 脉沉 细。表邪外散, 阳气振奋, 诸症见效, 故在一诊的基 础上去麻黄, 减荆芥 10 g, 防风 10 g, 苍术换白术 20 g, 5 剂水煎温服, 每日 1 剂。患者服药后诸症好转, 平素腰膝冷痛、 纳眠差亦有所改善, 四肢渐温, 嘱患 者常服金匮肾气丸调之。

6 结语

笔者以中医“肾虚邪伏” 理论阐释反复上呼吸 道感染的基本病因病机, 认为反复感冒( 上呼吸道 感染) 病位在肺, 但究其根本在肾虚, 治疗以温肾祛 邪为基本原则, 方用麻黄细辛附子汤加味, 临床取得 了较好疗效, 为临床治疗反复上呼吸道感染提供了 新思路。临证中注重附子使用, 但必须根据患者的 具体情况调整剂量, 密切观察患者病情变化, 酌情随 时加减, 取效甚好。

参考文献:

[1] 葛均波, 徐永建. 内科学[M]. 8 版. 北京: 人民卫生出版社, 2013:13- 16.

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[5] 盖鹏鹏. 肾经主时与肺系病演变规律的关系[D]. 济南: 山东 中医药大学, 2012.

[6] 王艳宏, 包蕾, 刘振强, 等. 麻黄附子细辛汤药理作用研究进 展[J]. 时珍国医国药, 2010, 21( 1) :216- 217.

[7] 李荣荣, 杨勇, 容蓉, 等. 麻黄细辛附子汤对肾阳虚外感小鼠 模型的干预作用[J]. 中国实验方剂学杂志, 2013, 19( 3) : 226- 230.

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