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盛丽先防治小儿反复呼吸道感染经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-21
盛丽先 ( 1944—) ,女,浙江省中医院主任医师,第五 批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,浙江省名 中医。师从中医儿科专家马莲湘、詹起荪教授,从事中医儿 科临床、教学、科研工作50 年,治学严谨,不断继承创新, 形成了既符合中医学发展规律又具有自身特色的儿科诊治学 术体系。擅长治疗小儿呼吸、消化及泌尿系统疾病。

反复 呼 吸 道 感 染 ( recurrent respiratory tract infections,RRTI) 是指在单位时间内上、下呼吸道 感染反复发作的一种临床综合征 [1 ] ,是儿童时期 的常见病、多发病。6 岁以下儿童 RRTI 发病率在 9. 0% ~ 13. 3% 之间,占小儿呼吸道感染疾病的 20% ~30% [2 ] 。小儿免疫功能尚不成熟,诸多原因 易继发免疫功能低下,导致反复呼吸道感染,而感 染又使原发病反复或加重,从而形成恶性循环。 RRTI 患儿又因反复发病,病程迁延,而易并发肺 炎、哮喘、心肌炎、肾病等疾病。盛丽先教授在中 医药防治 RRTI 方面积累了丰富的经验,现将盛老 师防治本病的经验总结如下。

1 内因外因说

小儿脏腑娇嫩,肺、脾、肾三脏不足,易感外 邪致病。禀赋不足,体质柔弱是发病的内因。外因 或因喂养不当,调护失宜; 或少见风日,不耐风 寒; 或用药不当,损伤正气。盛老师提出 RRTI 的 内外因说,即正气不足、营卫失和是内因,屡感外 邪是外因。病机关键不在邪盛而在正虚,这与现代 医学认为 RRTI 的发病机制与免疫功能低下有关之 说相符 [3 ] 。在本病发病过程中,肺、牌、肾三脏 不足极为关键。肺主气,司呼吸、开窍于鼻,能外 合布卫气于体表。然而肺之气又赖脾运化之精微以 充养,即 “土能生金” ,而营卫之气源于中焦宣发 于上焦,卫气具有 “温分肉,充皮肤,肥腠理, 司开阖”的功能,故能抗御外邪入侵。本病患儿 平素都有不同程度的汗出 ( 自汗或盗汗) ,其病机 为卫阳不足,固护失职,营阴外泄则伤正,正虚又 易感邪,二者相互影响,导致本病迁延反复; 患儿 食欲不振,体质较弱,面色白或面黄少华等,皆为 脾胃虚弱不能化生营卫之表征,因 “胃为卫之本, 脾为营之源也” [ 4 ] 。急性期以邪实为主; 迁延期因风 热痰积等余邪未尽,正气已伤,以本虚标实为主要 病机; 恢复期无明显呼吸道感染症状,以本虚为主。

2 临证分期分法辨

目前中医药对小儿 RTTI 一般按急性感染期与 非急性感染期施治 [5 ] ,未能细分迁延期和恢复期。 盛老师临证将该病分三期二法论治,三期为急性 期、迁延期和恢复期,二法为扶正法和祛邪法。迁 延期和恢复期是临床干预重点,其中尤要注重处理 扶正与祛邪的关系。

急性期为呼吸道急性感染期,按照相应的疾病 进行辨证,如感冒、急性扁桃体炎、支气管炎、肺 炎等。急性期的治疗以祛邪为主。迁延期主要指呼 吸道感染急性期已过,但风热痰积等余邪未尽,正 气已伤,临床表现为咳嗽反复不已,或鼻塞清涕, 或咽痒干咳,或喉中痰鸣等; 病程大于半个月者, 可同时伴有不同程度的肺、脾、肾不足之象。迁延 期的治疗以扶正为主,兼以祛邪,正复邪自退。恢 复期无明显呼吸道感染症状,以本虚为主,有肺脾气虚、营卫不和、肺肾阴虚等不同证候,久病可累 及肾,而学龄前儿童尤以肺脾气虚多见。

2. 1 扶正法

2. 1. 1 肺脾气虚 多见于后天失调,喂养不当, 母乳早断的小儿。临床表现为屡受外邪,咳嗽反复 不已,喉中有痰,自汗或盗汗,鼻常流涕,或倦怠 乏力,胃纳欠佳,面色少华,大便偏溏,舌淡或淡 红、苔薄白或白腻,脉无力。治拟益气健脾、培土 生金,方选玉屏风散合六君子汤加减。

2. 1. 2 营卫失和 在病程的迁延期和恢复期,临 床表现为反复感冒,咳嗽反复不已但又不甚,动则 多汗,入睡易汗,遇风遇凉则鼻塞、流涕、喷嚏、 咳嗽增多,舌淡或淡红、苔薄白或白腻,脉细滑。 治以调和营卫,方选柴胡桂枝汤加减。

2. 1. 3 肺肾阴虚 多因先天禀赋不足,或后天失 调,素体内热或反复外感风温热毒之邪,或长期饮 食肥甘,伤津耗液。临床表现为干咳少痰,咽喉干 燥或疼痛,或觉咽痒不舒,大便偏干或正常,舌红 或正常、舌苔薄净或花剥,脉细弦或无明显异常。 治以养阴生津,方选生脉饮合养阴清肺汤加减。

2. 2 祛邪法

2. 2. 1 风邪恋肺 风邪日久恋肺则肺窍失宣,临 床表现为咳嗽反复不已,鼻塞清涕,或咽痒干咳, 或频频清咽等。治疗可在扶正基础上酌情祛风、利 咽、宣窍、润肺等,予苍耳子散、治咳六味汤 ( 桔梗、甘草、蝉蜕、僵蚕、苦杏仁、浙贝母) 、 疏宣七味汤 ( 桔梗、甘草、荆芥、防风、蝉蜕、 僵蚕、薄荷) 、养阴清肺汤等加减。

2. 2. 2 痰阻气道 痰有热痰和湿痰之分,热痰表 现为咳嗽未净,痰稠或黄不易咯,舌质偏红、苔黄 腻,脉滑,药用浙贝母、苦杏仁、竹沥半夏等; 湿 痰表现为咳嗽痰多,喉中痰声漉漉,舌质偏淡或正 常、苔白腻,药用白芥子、姜半夏、陈皮、茯苓等。 2. 2. 3 食积内滞 小儿脾常不足,饮食不能自节, 如平素嗜食肥甘厚味,食积体内,阻滞气机,积久 化热,痰食互滞。临床可表现为咳嗽以前半夜为 甚,睡眠不宁,或伴低热、手足心热,兼见胃纳欠 佳或喜食肥甘,口臭,大便干燥或臭秽,舌质偏 红、苔白腻或黄腻,脉弦滑,药用莱菔子、鸡内 金、神曲、山楂等; 热象明显者药用连翘、黄芩 等; 大便秘结者药用槟榔、大黄等。

2. 2. 4 气滞血瘀 五脏六腑皆令人咳,痰阻气道, 气机不畅,日久气滞血瘀 [6 ] ,临床表现为咳嗽反 复日久,肺部啰音持久不消,舌质偏暗,指纹紫滞 或脉细涩,药用丹参、桃仁、当归等。

3 准确辨证用验方

迁延期和恢复期是 RTTI 临床干预重点,故重点 介绍盛老师常用的2 首迁延期和恢复期的经验方。

3. 1 扶正颗粒在恢复期的应用 中医证候诊断标准参照中华中医药学会 2012 年发布的 《中医儿科常见病诊疗指南》 [5 ] 及 《中医 临床诊疗术语·证候部分》 [7 ]39 制定。肺脾气虚证 必备症状: 体弱易感; 气虚证候: 1) 自汗多,2) 面色少华,3) 纳呆食少,4) 倦怠乏力,5) 便 溏,6) 舌淡,7) 脉细无力、指纹淡。具备必备 症状 + 气虚证候 3 项或以上。 扶正颗粒组成: 太子参 6 ~ 9g,茯苓 6 ~ 9g, 麸炒白术 6 ~9g,甘草 3 ~6g,黄芪 6 ~9g,防风 3 ~6g,当归 6 ~ 9g,石菖蒲 3 ~ 6g。扶正颗粒由 《医宗金鉴·幼科心法》扶元散化裁而来。该方重 在治脾,执中央运四旁,以后天补先天,中焦之治 可达事半功倍之效。黄芪、防风突出补益脾肺之 气,尤以补脾为主,培土以生金; 当归养血活血、 调和气血; 石菖蒲辛温芳香醒脾。扶正颗粒可用于 RTTI 恢复期肺脾气虚型患儿,临床观察发现其能 有效预防小儿呼吸道感染,减少 RTTI 的发生率。 3. 2 调和营卫颗粒在迁延期和恢复期的应用 中医证候诊断标准参照中华中医药学会 2012 年发布的 《中医儿科常见病诊疗指南》 [5 ] 及 《中医 临床诊疗术语·证候部分》 [7 ]54 制定。营卫不和证 症状: 1) 反复外感; 2) 多汗易汗,汗出而不温; 3) 恶风恶寒,不耐寒凉; 4) 面色少华; 5) 四肢 不温; 6) 肺炎喘嗽后不康复; 7) 伴有低热,咽 部红肿不消; 8) 舌淡红、苔薄白或花剥; 9) 脉 浮数无力、指纹淡红。具备症状 1) 、2) + 其他症 状 2 项或以上。

调和营卫颗粒组成: 桂枝 3 ~ 6g,白芍 6 ~ 9g,生姜 3 ~ 6g,大枣 10 ~ 15g,炙甘草 3 ~ 6g, 太子参 6 ~9g,北柴胡 3 ~6g,黄芩 3 ~6g,姜半 夏 6 ~9g。调和营卫颗粒出自 《伤寒论》柴胡桂枝 汤,柴胡桂枝汤是小柴胡汤、桂枝汤各减其半量合 方而成。桂枝汤为 “群方之冠” ,外证得之,解肌 而和营卫; 内证得之,化气而调阴阳。小柴胡汤为 和解少阳的代表方剂。柴胡桂枝汤将二方合而为 一,故可调和营卫,和解表里,燮理阴阳。

小儿脏腑娇嫩,形气未充,阴阳两气均属不 足,感邪后易寒易热,易虚易实,且往往寒热虚实 相互转化或同时并存。通过调和疏解,使患儿表里 寒热虚实的错杂证候、脏腑阴阳气血的偏盛偏衰归于平和。和法用药平和,不涉及大寒大热、大攻大 补,适合小儿稚阴稚阳之体。

4 典型病案

患儿,男,4 岁,2015 年 1 月 21 初诊。主诉: 反复发热咳嗽 1 年余。患儿近 1 年来反复呼吸道感 染,表现为发热、咳嗽、鼻塞流涕,予静脉滴注或 口服药治疗后可缓解,但短期内症状又作。近 1 年 来上呼吸道感染 9 次、下呼吸道感染 2 次。平素胃 纳差,汗出较多,易腹泻。刻诊: 体温正常,稍有 咳嗽,喉间有痰,胃纳不佳,面色少华,神疲乏 力,动辄汗出,大便溏、一日二次、量少,咽不 红,两肺呼吸音粗,未闻及啰音,心脏听诊无异 常,舌淡苔白,脉细无力。血常规及 X 线胸片无 异常。西医诊断: 反复呼吸道感染 ( 缓解期) ; 中 医诊断: 感冒,证属脾肺气虚。治拟健脾益气为 主,佐以化痰止咳。处以扶正颗粒加味: 太子参 6g,茯苓 6g,麸炒白术 6g,甘草 3g,黄芪 6g, 防风 3g,当归 6g,石菖蒲 3g,姜半夏 6g,浙贝 母 6g,苦杏仁 3g。7 剂,每日 1 剂。

2015 年 1 月 28 日二诊: 咳嗽消失,喉间无痰 鸣,无发热,胃纳稍有好转,仍出汗较多,大便 溏,面色少华,舌淡、苔薄白,脉细无力。再拟益 气健脾,以前方去姜半夏、浙贝母、苦杏仁,加浮 小麦10g、穞豆衣6g。每日1 剂,服用3 个月后诸 症好转。随访至 2017 年 8 月,上呼吸道感染 2 次, 予中药疏风宣肺治疗后症状消失。

按语 : “正气存内,邪不可干” 。本病的发病 关键 “不在邪多,而在正虚” [8 ] ,本例患儿中医辨 证属于较典型的脾肺气虚证,初诊因尚有咳嗽,扶 正颗粒加姜半夏、苦杏仁、浙贝母化痰止咳,7 剂 后咳嗽消失; 复诊因汗出较多,加浮小麦、穞豆衣 止汗,治疗3 个月后呼吸道感染次数减少,以治愈 而终。中医药治疗本病具有优势,改善患儿症状及 体质,明显降低其复发率。动物实验亦验证,扶正 颗粒可以提高环磷酰胺所致免疫低下大鼠血淋巴细 胞含量,通过提高机体血淋巴细胞亚群的活性,提 高肺脏、脾脏脏器指数,以改善机体免疫功能,从 而预防及治疗由于免疫功能低下所致的反复呼吸道 感染 [ 9 ] 。

来源:中医杂志 作者:洪建英 王其莉 盛丽先
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