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肺气肿

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临床防治肺系疾病 肺痰热证慢阻肺病

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-16
痰与热邪相兼为病是为痰热证。痰热蕴肺是临床常见证候,多数肺病发作皆有痰热致病因素的参与。痰热蕴肺,胶结难解,病程缠绵,致肺病反复发作,久治不愈,蕴肺之痰热成为慢性肺病反复发作之伏邪。此外,痰热蕴肺,导致肺气失宣,卫外失和,又成为招致外邪侵袭的基础。痰热蕴肺,内外合邪,壅阻气道,导致肺气出入不利,日久弥甚,终则发为慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)。因此,研究肺痰热证形成、致病与转归,对临床防治肺系疾病特别是慢阻肺病十分必要。本文就肺痰热证的形成、致病与证治阐述如下。
 
1  肺痰热证的形成
 
    痰热兼见属于复合致病因素。痰热证的形成主要有两方面,一由外感邪气化热生痰;二由内伤,或为积滞浊阻化热生痰,或为饮食厚味积热生痰,或为五志过激,心肝郁热,从火而化灼液生痰。因痰生热,痰热共存;因痰生热,痰浊阻滞,郁而化热。
1.1  外感邪气,伤肺生痰  
外感六淫,肺失宣降,郁而化热,导致痰热壅肺。肺主气,司呼吸,外合皮毛。《仁斋直指方论·痰涎》:“风搏寒凝,暑烦湿滞,以至诸热蒸郁,啖食生冷、煎煿、鯹膻、咸藏动风发气等辈,皆能致痰也”。外邪侵袭,最易犯肺。邪自外袭,通过口鼻、皮毛等途径侵犯肺藏。首先导致肺主气、司呼吸的功能失常,进而可以影响肺气宣发布散,引起津液输布失常,停滞而滋生痰液。随着外邪性质的不同,其伤肺生痰,或为痰热,或为痰浊。痰浊壅滞日久则从热化,从而形成痰热蕴肺的病机变化。
 
1.2  内伤脏腑气机
1.2.1  饮食所伤  饮食失节,食滞湿阻,痰湿内生。或痰湿上干,蕴积于肺,遇外感而引触,转从热化。饮食肥甘厚味,易于损伤脾胃,影响运化,酿生痰热。中焦痰热,上壅于肺,肺气壅阻,宣肃失常,皆可致痰热咳喘诸病证。
1.2.2  情志失调  情志刺激,气机失常,气郁不行,津液内停,结滞生痰,痰气郁结,久则化热化火,痰热干肺;或气郁日久,化热灼津而生痰。
1.2.3  嗜欲偏颇  不良生活方式,诸如吸烟嗜酒,导致热自内生,灼肺生痰;或嗜食肥甘厚味、辛热炙煿,中焦生湿化痰,蕴热于中,上犯于肺,形成痰热蕴肺。
1.2.3.1  嗜烟灼肺,蕴热生痰 烟草烟雾具有火热之性,属阳邪。吸入烟雾首先入肺,肺气先受损害。肺为娇脏,不耐邪袭,烟雾导致肺气失宣,肃降失常,呼吸不利,津液不布,以致痰热自肺而生,痰热蕴结于肺。烟雾之火热熏灼于肺,损伤肺中阴津,久则致成阴虚火旺。清·顾松园提出“烟为辛热之魁”。嗜烟无度,火热内熏,热灼津液。一则因热生痰;二则阴液内耗,致肺阴不足,虚火灼液生痰,痰热蕴肺。加之烟毒火热内蕴,羁留于肺,壅阻气道,损伤肺气,以致痰湿瘀血凝结于肺。
1.2.3.2  嗜酒无度,湿蕴热结  《灵枢·论勇》提出酒为“熟谷之液”,以水为体,以热为用。嗜酒无度或过量饮酒,可致湿热蕴阻中焦,滋生痰热,上灼于肺,则成痰热蕴肺证。
1.3  环境所伤  
肺为娇脏,易受邪毒侵袭。天气通于肺,现代社会的工农业生产以及生活所产生的有害物质,迷漫于天气之中,形成秽浊之气,随呼吸从口鼻入肺,致使肺失肃降,肺气  郁,上焦气血因而壅滞。或因吸入有害物质,损伤脏腑气血,进而导致血瘀不行,瘀毒内结,日久不散,日渐增大形成肿块,肺不布津,久则化热生痰。
 
1.4  异物入肺  
肺为清虚之脏,不耐邪扰。《医学三字经》曰:肺“只受得本然之正气,受不得外来之客气。客气干之,则呛而咳矣。亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气。病气干之,亦呛而咳矣。”神经损伤或肌肉无力患者往往会发生吞咽失常,口腔的食物渣滓等有形之物入肺;或因神志不清,口腔或气道分泌物坠积入肺,皆可阻滞肺气,导致肺失宣降,肃降失常,气化失司,肺气损伤,痰生于肺,邪积日久,气郁化热,痰热蕴肺,是以反复咳嗽、咳痰不止,甚则发生呼吸困难,乃至危及患者生命。
1.5  劳逸失调,他脏邪气干肺  
肺主气朝百脉。劳倦过度,损伤脏腑,他脏邪气可以循脉犯肺。以往研究发现,工作强度大是中风病痰热证的危险因素,而适度的劳作和较小的工作压力则是保护性因素。工作压力导致中风的痰热证,中风病早期可以发生卒中相关性肺炎,此后可因吞咽障碍引发吸入性肺炎,这是临床常见发生肺痰热证的疾病。
1.6  体质因素  
人体阴阳有盛衰之异。痰湿内阻,每随体内阳气盛衰而有寒化热化之别。素体阳热亢盛,火热蒸津灼液,导致痰热内蕴。素体阴液亏虚,虚火内盛,灼液成痰。肺阴亏虚,阴不制阳,阴虚生热,或者阴虚生火,火热煎熬津液生痰,阴虚则失于濡润,热蕴痰结,肺气郁逆,发生咳、喘等病证。
1.7  痰热互生  
痰热可以互为其根。痰因气生,热由气郁。气滞则痰由内生,郁则化热化火,火能炼液灼津为痰。气郁生热,热邪郁结,壅气灼液,积而成痰。故因痰可以生热,因热可以生痰,终致痰热蕴肺为害。
 
2  痰热壅肺的致病机制
 
2.1  壅滞肺气  
痰乃有形之邪。肺为水之上源,又为“为贮痰之器”。有形之痰合无形之热蕴结于肺,必然壅阻肺气,导致肺气郁滞,不能宣降,发生咳喘气急诸症。肺朝百脉,气壅甚者,血亦瘀阻,气血郁滞,不得宣布,为气滞血瘀诸症。
2.2  阻滞气化  
肺居上焦,主持气化,通调水道。痰热阻肺,壅滞气机,妨碍气化,导致肺气不宣,上焦气化失常,可致水液输布失常,出现小便不利、水肿、淋证等。
2.3  耗伤气阴
 痰热内蕴,极易耗伤气阴。痰为津液停滞之病,所谓“液有余便是痰”。痰既生成则津液必然受伤;又壮火则能食气,因而热邪炽盛则其气必虚,故热又为伤津、灼阴、耗气之要因。因此,痰热蕴肺常常出现气阴耗伤的病机变化。
2.4  灼伤肺体  
痰热壅肺,蕴结不解,极易酝酿成毒,痰热毒邪,壅滞于肺,导致血腐肉败,化脓成痈,肺体损伤,肺络伤破,脓疡溃破外泄,则咳吐大量腥臭脓痰或脓血痰。
 
3  肺痰热证证治
 
3.1  痰热咳嗽 
症见咳嗽气急息粗,胸闷憋气,胸胁胀满,痰多色黄质稠黏厚,难以咳吐,或吐痰带血,或气味腥臭,面色红赤,或发热口渴,渴而欲饮,舌质红或绛,舌苔黄腻或厚或薄,脉滑或滑数。治法:清热肃肺,豁痰止咳。常用方剂:清金化痰汤、或小陷胸汤合越婢加半夏汤化裁。常用药:桔梗、生薏苡仁、炒杏仁、芦根、瓜蒌、半夏、生石膏、川贝母、金荞麦根、黄连、黄芩等。
3.2  痰热喘证  
症见喘促咳嗽,呼吸气粗,痰多黏稠色黄,或夹血色。伴胸闷或胀痛,舌质红或绛,舌苔黄腻,脉滑数。治宜清肺降气,泄热化痰。方用越婢加半夏汤或《景岳全书》桑白皮汤加减。
3.3  痰热哮病 
哮病发作责在肺有宿痰内蕴,张介宾称其为哮病之夙根,外邪犯肺、内伤饮食、情志不调、久病损伤、劳倦过度等,为哮病发作之诱发因素,气扰痰动,痰阻气壅,肺失宣肃,肺气出入失常,因而发病。症见发作时喉有哮鸣,喘促气粗,呼吸急促,胸闷烦躁,咳痰色稠厚胶浊,不易咳出,渴喜冷饮,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。治宜清热宣肺,降气化痰,利肺定喘。用定喘汤加减。
 
3.4  肺痈  
肺痈发病与热盛痰壅肺络瘀滞密切相关。平素调摄失宜,饮食不节,湿热内盛,蒸津灼液,痰热蕴肺;或夙有痰热蕴肺。复为风热或风寒所伤,内外邪气壅滞于肺,引发本病。温热邪毒,侵犯肺脏,热邪蒸灼,炼液成痰;肺朝百脉,痰热蕴毒结滞于肺,热伤血分,损及血脉,热壅血瘀,“血为之凝滞”,瘀热蓄结,酿脓成痈。症见发热咳嗽,呼吸不利,胸痛,呼吸时咳嗽加重。咳吐黏液痰并逐渐变为黏液脓性痰,痰量渐多。舌质红,苔薄黄,脉滑浮数。治宜清热解毒,宣肺散邪,通调气血。方用银翘散合桔梗汤加减。若壮热寒战、咳嗽气粗、呼吸急迫、胸痛加重等,是为痰瘀热毒蕴肺证。治宜清热解毒,化热散瘀,排脓消痈。用如金解毒散加减。
3.5  肺胀
肺病久延不愈,导致肺气胀满,不能敛降,发为肺胀。痰热壅阻于肺,既是肺胀发病根源,同时也是肺胀发病之诱因。喘粗气急,憋闷烦躁,目胀突睛,咳嗽咳痰,其痰黏稠难咳,或黄或白,溲赤便秘。舌质暗红,舌苔黄腻,脉浮滑数。治宜清热泄肺,降气化痰,止咳平喘。方用越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、苇茎汤加味加减。
3.6  肺癌 
癌责毒损脏腑气血营卫,失其正则为邪。毒有外感与内生两类。空气秽浊,吸烟饮酒,热毒蕴肺;饮食肥厚,体胖形丰,痰热内盛,上干于肺。蕴结日久,酿毒损肺,形成肺癌。症见咳嗽,咳痰,气憋,痰质稠黏,痰白或黄白相兼,胸闷胸痛,纳呆便溏,神疲乏力,舌质暗,苔白黄腻或黄厚腻,脉弦滑。治法:清肺泄热,化痰软坚。常用方剂:小陷胸汤加桑白皮、浙贝母、鱼腥草、天花粉、山慈菇、白花蛇舌草、射干等。
3.7  肺痰热证的变证  
蕴肺之痰热,可以伤及五脏,损伤气阴,导致一系列病变。
3.7.1  痰热伤阴 痰结日久,津液益损;热蕴肺脏,日久伤阴。其痰热不净,虚中夹实,发时喘急气促,或喘哮持续、咳呛,痰少质黏,口干咽燥,口渴欲饮,五心烦热,颧赤盗汗,舌质红,少苔或无,脉细数。治宜养阴清肺,润肺化痰,用沙参麦冬汤、麦门冬汤加川贝母、白果仁、百合、玉竹、知母、瓜蒌、金荞麦根、天花粉等。食以雪羹汤佐餐。
3.7.2  痰热耗气 症见形体消瘦,咳嗽气促,呼吸不畅,短气乏力,痰少难咳,咽干口渴,舌质红或绛,苔少,或光红无苔,脉细数无力。治以麦门冬汤或沙参麦冬汤加味,以补养气阴、化痰利肺。
 
3.7.3  痰热内闭  心肺同居上焦,痰热壅肺,极易蒙蔽心窍,影响心神,《温热论》说:“或平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭”。痰热闭窍,心神失主,意识朦胧、嗜睡甚至昏迷,或伴痰鸣,身热,烦躁,谵语,神昏,舌质红或紫绛,苔黄腻,脉滑数。治法:清热豁痰,开窍醒神。常用方剂:菖蒲郁金汤、安宫牛黄丸鼻饲,或用醒脑静注射液等。
3.7.4  痰热生风  痰热阻肺,气机壅滞,因热生风,挟痰上扰,风气内动则发生肢颤,抽搐,烦躁不安,撮空理线,舌质暗红或紫绛,苔黄腻,脉细滑数。治法:清热豁痰,开窍醒神。方药:羚羊角汤加胆南星、天竺黄、鲜竹沥,送服紫雪散。
3.7.4  痰热腑实  肺与大肠相表里。痰热壅滞于肺,肺气失于宣降,气机不利,气化失常,势必累及大肠。大肠传导因而失常,形成痰热腑实证。症见咳嗽、喘促,气急难卧,咳痰,腹满腹胀,大便困难,口干口渴,心烦不宁,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。治宜清热化痰,通腑降气。常用方剂:宣白承气汤加味。
 
4  肺痰热证的治疗要点
 
4.1  首当宣畅肺气  
肺气宣畅是治疗肺痰热证的根本目的,也是治疗过程中的重要手段。肺主气,宜宣发肃降,痰热壅阻,肺气宣肃失常,治疗的目的就是要恢复肺气之宣降。热因气郁,《素问·刺志论》所谓:“气实者,热也”。朱丹溪则谓“气有余便是火”,清热必须宣畅气机;痰因津停,津停因于气滞,“善治痰者顺气为先”,故肺痰热证的治疗应当注意宣畅肺气。
4.2  注意保护气阴  
痰热易于伤阴耗气,故治疗过程中应当注意顾护气阴。保护气阴,方法有三:一是有力的清热祛邪,使痰热邪气尽快消除,邪去正安;二是用药过程中注意苦寒不伤阴耗气,同时随证适当应用养阴、益气之品,祛邪之中兼以扶正。如,清热化痰可少用苦寒,而酌情选用甘寒之知母、生石膏、瓜蒌、冬瓜仁、天花粉、芦根等。三是注意饮食调摄,《温病条辨》甘寒养阴生津法可随宜选用。王孟英雪羹汤值得效法。
4.3  重视调畅腑气 
肺与大肠为表里,肺脏之邪,可借肠腑以外达。适当应用通腑泄热方药,使肺中痰热,假阳明大肠以迅速外出。《温病条辨》有宣白承气汤为脏腑同治法,大黄配瓜蒌、杏仁最为恰当,足资临证借鉴。
4.4  顽痰不尽,咸寒软之  
肺中痰热煎熬日久,常常凝炼坚结,形成顽痰结滞,难以尽除,以致久而不愈,此时,可适当应用咸寒之品,咸可软坚,又能益阴保津,而寒能清热,对痰热证的治疗是有益的,常用药如海浮石、海蛤粉、瓦楞子、生牡蛎等。
4.5  正确处理清热与解毒的关系 
随着中医临床研究的不断深入以及对相关医学研究成果的应用,痰热夹毒的观点逐步在理论研究与临床应用中增多,因此,对肺痰热证的治疗,在传统清热化痰法的基础上,越来越多的应用清热解毒药,在不违背中医理论的前提下,可以尽量结合现代研究成果,亦即“博采众方”,以期提高临床疗效。

[作者简介] 张安玲(1956-),女,山西五台人,教授,主要从事中医病因病机理论和临床研究。
 
编者按:该文刊载于《山东中医杂志》2017年第12期,完整原文见链接。
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