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肺炎

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肺炎中医祛邪的基本治法

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-12
中医扶正祛邪治则在老年肺炎治疗中的运用

肺炎是老年人最常见的肺部感染性疾病,其 演变过程是邪正交争的过程,热毒炽盛、痰瘀互 结、正气亏虚为核心病机。采取扶正祛邪治则辨 治老年肺炎的关键就是要改变正邪双方力量的对 比,扶助正气,祛除邪气,从而使疾病向痊愈的 方向转化。

1 祛邪的基本治法

1. 1 清热解毒、菌毒并治

在风温肺热病卫、气、营、血的不同阶段, 热毒之邪是贯穿始终的主要因素,热毒炽盛,气 液耗伤,导致痰瘀互结,胶着难去,是导致风温 肺热病预后凶险的关键。温病以论毒为始,毒寓 于邪,毒随邪入,热由毒生,毒不除,热不去, 变必生 [1 ] 。毒是各种温邪的共性,而非特指某个 单一、具体的致病因素。关于温病中毒邪的实质研 究 [ 2 ] 揭示了温病邪毒包括细菌、病毒及内毒素等外 源之毒和过量释放的细胞因子、氧自由基等内源性 之毒。温病热毒证与西医内毒素血症表现相似,热 毒和内毒素在致病方面也有一致性。实验 [ 3- 4 ] 发现热 毒证发生时血中内毒素水平明显升高,说明 “热毒 炽盛”是内毒素血症发生的主要原因。 老年肺部感染以革兰阴性杆菌多见,细菌耐 药性强,抗生素治疗后,细菌的菌体溃解,又可 生成内毒素,内毒素的释放可以引起一系列级联 放大的炎症病理反应过程,促使 SIRS 的发生,进 而发展至 MODS。MODS 的始动因素类似中医学中 的 “毒邪” ,根据毒邪的理论,王今达等 [5 ] 通过实 验及临床验证,对中医解毒方药进行了探索,确 定了细菌、内毒素、炎症介质并治的新理论体系。 清热解毒是针对菌、热、毒等病因治疗的主 要治则。清热解毒法为温热病之主要有效治则, 且强调清热解毒法当尽早使用。临床实践 [6 ] 证明, 对急性重症温病早期大剂量使用清热解毒药,苦 寒直折,能有效地截灭病原,阻止感染发展。早 期应用清热解毒、理气活血方药能显著抑制 LPS 引起的肺、肠等组织的急性炎症反应、减轻 LPS 引起的心、肺、肠等多器官功能损伤,降低内毒 素血症小鼠的死亡率。只要感染得以控制,作为 菌血症、毒血症反应出现的恶寒发热可以即时消 失,而且不复出现里证。热毒是肺炎的重要致病 因素,热毒除则证自解,并可及早截断病邪漫延 的通路。临床虽有宣透、清气、化浊、清营、凉 血诸法的不同,但清热解毒交织其中,治疗肺炎 当早用清热解毒法。清热解毒方药的优势在于较 少产生不良反应; 能治疗病毒感染; 拮抗内毒素, 能多靶点对细菌起抑制作用,故使其难以产生耐药 性; 具扶正作用,可增强机体免疫功能,保护重要 细胞器,维护细胞钙稳态等 [ 7 ] 。这些功能和优势均 能弥补抗生素之不足,有利于重症感染的治疗。 运用清热解毒法要掌握 3 个法度: 早用,在卫分阶段即可加入清热解毒之品; 重用,量要大, 剂要重,甚至可日夜连服 3 剂,这样才能截断病 邪; 选择用,选择对特异病原比较有针对性的清 热解毒药,争取早期截灭病原。对于重症温病把 好气分关,扭转病势有重要意义 [8 ] 。重症温病不 能仅仅见症辨证,因证施治,必须结合现代医学 对特殊病原体的认识,要有预见性地先发制病, 药先于症,这样不但不会引邪入里,反能顿挫病 邪,阻断截止其恶化。

1. 2 活血化瘀、通达心脉

老年肺炎患者因热毒内盛、瘀血阻滞,临床 多可见喘憋,胸痛,咯血,咳吐浊痰,口唇、指 甲发绀,皮肤紫癜、瘀斑或出血,舌质暗滞、舌 底脉络青紫迂曲等血瘀之症,与现代医学的内毒 素血症病理变化中缺血- 再灌注损伤、微循环障碍、 DIC 等概念基本相同。实验室检查也发现老年肺炎 存在微循环障碍、血流变学异常、凝血机制障碍 等。病理解剖见肺部炎症时肺脏明显充血,或有 暗红色出血、实变病灶。肺炎患者体内存在血液高 凝状态,可能与病原微生物的直接入侵导致凝血与 抗凝血系统功能紊乱有关; 更重要的是病原微生物 蛋白质及其代谢产物启动了自身免疫系统参与一系 列生物连锁反应 [ 9 ] ,引起众多的炎性递质及促凝物 质释放,导致微循环障碍和微血栓形成。 老年肺炎患者血瘀的程度与肺炎的严重程度 有关,重症肺炎患者 D- 二聚体等指标较普通肺炎 明显升高 [10- 12 ] ,说明微循环障碍和微血栓的形成 对病症的发展起促进作用。热毒炽盛、伤津耗液 是老年肺炎患者容易出现血瘀证的根本因素。热 毒之邪,袭扰肺卫,肺气壅塞,宗气受损,不能 助心以贯脉行血。心脉运行不畅,脉络瘀阻,则 见血瘀之征 ,“肺气病,则血脉瘀; 血脉瘀,则肺 病益甚” 。故老年肺炎的治疗,除重视清热解毒法 之外,在卫气营血的各个阶段亦应酌加活血化瘀 之品,活血化瘀、贯通心脉。一旦邪初入营,即 可先凉血散血,不必等出现血分证时再用血分药, 如在气营阶段即用大剂量清热解毒剂,并加重丹 参、地黄、赤芍、牡丹皮等凉血活血破瘀药物, 截邪于前,则有利于控制高热,防止出血,缩短 病期。因为速用活血化瘀药能快速改善病变部位 的微循环,使抗感染药物容易渗透到感染病灶, 加强抑菌和灭毒作用; 还能在增强机体功能、调 节免疫水平、改善全身及局部的血液循环的基础 上,达到快速抗重复感染、抗应激的目的。及早 将活血化瘀药和清热解毒药同用,能迅速控制高 热,截止发热周期,是截断扭转各种重症炎症的 重要措施。

1. 3 宣肺化痰、通腑泄热

多数老年肺炎患者存在较为严重的大便秘结、 腑气不通症状,一则原本即有老年习惯性便秘; 二则肺失宣肃,肺热移至大肠,导致肠中津液损 耗,大肠传导糟粕的功能受制,腑气不通,引起 燥结难下。凡老年肺炎重症患者,出现内毒素血 症或多器官功能衰竭时,常伴有腹胀、便秘、肠 鸣音低,预后较差。这是因为肠道细菌和内毒素 易位在疾病过程中起了推波助澜的作用。现认为 胃肠道是 MODS 的枢纽器官,是炎症介质的扩增 器 [13 ] ,在严重感染情况下,全身网状内皮系统功 能障碍,免疫机能下降,肠道吸收的内毒素过多 而超过机体清除能力,引起肠麻痹,形成消化系 统功能衰竭。此类患者舌象具有特征性表现,舌 苔腻或黄或厚或如积粉、舌质红绛或紫或有瘀斑 等,与热毒炽盛,毒瘀互结,痰浊内阻有关。

肺与肠道是休克的敏感器官 [14 ] 的认识揭示了 中医 “肺与大肠相表里”的内涵。肺主一身之气, 肺气正常宣降,可行治节之令,则百脉畅和 。“清 肺需通腑,腑气通肺气宣” ,通下有利于肺气肃 降,通下对于肺与肠道屏障功能具有保护作用。 对于老年肺炎应脏腑同治,治以通腑化痰,宣上 通下,给邪以出路。上宣肺气,使肺气通,以达宣 肺止咳、化痰平喘之效; 下通腑实,使腑中积滞得 以疏导,达到釜底抽薪的治疗效果。通里攻下法本 为逐邪而设,非专为结粪而立,能荡涤肠道,使实 邪积滞排出,有助于热之消散并阻抑毒的吸收。 针对老年肺炎患者热移大肠引起的大便秘结、 腑气不通,凡兼有便秘均可在辨证的基础上选用 瓜蒌、大黄、枳实、虎杖、桃仁等通下之品釜底 抽薪,使热随便解、痰随便去,取效甚捷,即脏 实泻其腑之例。老年患者,当以轻下为宜,大便 通畅为度,不可滥用伤伐正气。

2 扶正的基本治法

2. 1 泄热存阴

泄热存阴主要是针对温病伤阴的病因病机。 温热,阳邪也; 阳盛,伤人之阴也,故风温热邪 可逼津外泄,消铄阴液。热势的高低久暂,直接 影响阴液耗伤的轻重。如能顿挫邪热,就可避免伤阴的发生,或减轻伤阴的严重程度。在伤阴时, 祛邪撤热以除去伤阴的原始动因,是治疗伤阴的 重要措施。泄热存阴保津,除按卫气营血论治外, 主要是通过解毒清热、通腑泄热以及先治透热等 方法来实现的。

2. 2 益气养阴

益气养阴是针对温病中阴伤气耗的结果进行 治疗。养阴是按照虚则补之的原则,运用甘润多 液或滋腻重浊的药物和方剂,补充耗伤的阴液, 增强人体抗御邪气和自我阴阳调节能力,改善和 纠正伤阴引起的病理变化,使阴阳重归于平衡。 在邪盛阶段,可防止病情恶化,有助于祛邪撤热 方药更好地发挥保津作用,避免苦寒药物化燥伤 津。对阴液亏损,邪少虚多者,可托邪外出。在 病邪已退的恢复期,可加速脏腑功能恢复,促进 患者早日痊愈。养阴增液一般是在祛邪撤热方中 伍用合适的养阴药物。益气是采用补气之品直补 其气,是防治热邪耗气的主要治法,常用人参、 西洋参、太子参、党参、黄芪、甘草等。热邪存 在于温病病变的全过程,时刻耗伤津气,因此, 益气养阴应贯穿温病治疗之始终,并注意与祛热 邪、防汗泄血脱、止吐泻等配合运用。 临床研究 [15 ] 表明,当重症感染和机体代偿修 复功能遭到损害或衰竭时,应用高敏感和大剂量 抗生素药难以奏效时加入益气养阴之剂,常可收 到意想不到的效果。大多数的养阴药如西洋参、 沙参、生地、麦冬、枸杞、石斛等都含有多种氨 基酸、蛋白质、微量元素、多糖类等,其作用主 要在于全面调动增强机体抗感染的免疫功能,增 强机体对感染重症的耐受力,增强机体非特异性 抗病能力,而全面提高机体对感染的适应、代偿 和修复能力。

3 小结

老年肺炎多为本虚标实、虚实夹杂证。正气 亏虚主要为气阴两虚,既是发病之基础,也是外 邪致病的结果。热毒、痰浊、瘀血等胶着互结, 构成引起疾病加重的因素,并表现为标实之证, 故应治以扶正祛邪。相应的治法当为清热解毒、 活血祛瘀化痰、益气养阴。概括为扶正解毒化瘀 法,而临证之时又常兼顾并行。中医并不是运用 一方一药来解决病毒所致的感染性疾病,而是贯 彻中医整体观和辨证论治的思想,将辨病与辨证 相结合,宏观辨证与微观辨证统一,发挥中药复 方的优势。

来源:北京中医药 作者:李猛 徐红日 王成祥
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