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支气管炎

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王书臣治疗支气管扩张症经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-26
王书臣 ( 1945—) 男,教授,研究生导师,享受国务 院政府特殊津贴,第五批全国老中医药专家学术经验继承 工作指导老师,第四批北京市级老中医药专家学术经验继 承工作指导老师。从事呼吸系统疾病临床、科研和教学工 作 40 余年,擅长中医药治疗急慢性咳嗽、支气管哮喘、间 质性肺病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等呼 吸系统疾病及内科疑难杂症。发表学术论文 50 余篇,主编 医学专著两部。

支气管扩张症归属于中医学 “咳嗽” “肺痈” “咳血”等范畴,其主要表现以反复咳嗽、咯痰为 主,部分伴有咳血。通常医家治疗此病只重视清肺 化痰,而不能正本清源,治其根本,故痰愈清而人 愈疲。王书臣主张该病热毒虽贯穿于疾病的始终, 但元气与阴火失衡导致反复发作,阴损及阳,阴阳 两虚乃是病本所在。该病因实致虚,虚中有实,实 中兼虚,治疗时当标本兼顾,分期论治。现将王老 师治疗支气管扩张症的经验介绍如下。

1 热毒贯穿于疾病始终,清热利肺排痰为先 支气管扩张症常继发于幼年时下呼吸道感染 ( 病毒性、细菌性、麻疹性等) 或其他呼吸道感染 ( 如结核等) 。王老师认为,幼年或发病早期患者 常因外感热毒之邪或他邪入里化热,热毒熏灼肺 脏,血热壅聚,酝酿成痈 , 《诸病源候论·肺痈 候》云 : “肺痈者,由风寒伤于肺,其气结聚所成 也。肺主气,候皮毛,劳伤血气,腠理则开,而受 风寒,其气虚者,寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成 痈,热又加之,积热不散,血败为脓” 。患病日 久,肺气虚损,子病及母,疾病反复发作,终至肺 脾两虚,脾虚气化无权,津液不归正化,聚而成 痰,痰浊内蕴,日久化热,痰热蕴结于内,即使患 者处于缓解期,也常咯吐黄绿脓痰,诚如 《医门 法律·肺痿肺痈门》所云 : “肺痈由五脏蕴祟之 火,与胃中停蓄之热,上乘于肺,肺受火热熏灼, 即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈” 。因 此,在支气管扩张症的发生、发展过程中,热毒内 蕴贯穿始终。

支气管扩张症患者发病伊始或急性期时,往往 可见发热、咳嗽、咯黄脓痰或可见咯血鲜红等症, 此时王老师主张使用大剂量清热解毒之品,临床常 用马鞭草、鱼腥草、紫花地丁、虎杖、白花蛇舌 草、重楼、马齿苋、败酱草、半枝莲、半边莲、黄 芩、黄连等。支气管扩张症急性期以热毒内蕴或痰 热壅肺证最为多见,而感染常为导致疾病急性加重 的原因,清热解毒类中药具有抗菌及抗病毒的作 用 [1 ] 。同时还强调清热解毒类中药亦存在类似抗 生素的 “耐药”现象,故在治疗过程中要交叉使 用不同的清热解毒类中药,以免产生耐药。 对于长期频繁反复发作的支气管扩张症,治疗 时予以桔梗、芦根、金荞麦配伍黄芪托毒排脓。若 表现为咯吐黄脓痰为主症者,选用金荞麦、鱼腥 草、黄芩等清热排脓消痈。王老师亦主张,在急性 期清热解毒同时需顾护阴液。痰液的产生责之于津 液代谢障碍,支气管扩张症患者由于久病致肺气亏 虚,不能温化水饮故而成痰,大量痰液的产生及排 出造成阴液缺失,终至阴虚肺燥,故在急性期亦常 加养阴药,如生地黄 20g、玄参 20g、麦冬 30g、南沙参 30g 等兼顾病本。同时强调,对于痰黏难 出者养阴药有增液行舟之妙,有利于排痰。

2 热迫血行,清热凉血炭类为要

支气管扩张症急性期,患者往往表现为咯吐大 量黄脓痰,或火热灼伤肺络、血溢脉外,临床可见 咯血或痰中带血,若咯大量鲜血者,则以止血为 要 。《明医杂著·劳瘵》曰 : “若先见血证,或吐 衄盛大者,宜先治血” 。火热为咯血的主要病机, 肺热伤络或木火刑金而致肺络受损,患者一派热 象,热毒太盛可迫血妄行致咯血 。 《济生方·吐 衄》云 : “夫血之妄行也,未有不因热之所发,盖 血得热则淖溢,血气聚热,血随气上,乃吐衄。 ” 《医学从众录·血证》指出 : “血随火而升,凡治 血证以治火为先。 ”此时予大蓟 30g、小蓟 30g 止 血往往获良效,少量咯血时,还可选用黄芩炭 15g、地榆炭 20g、生地炭 30g 等清肺热、凉血止 血之品,并可配以桑白皮、地骨皮清热泻火,火灭 则血不妄行而达止血的功效。同时加入黄芪补气以 摄血,所谓 “有形之血不能速生,无形之气所当 必固” 。

3 痰阻气道挛急,兼以治疗哮喘

支气管扩张合并支气管哮喘出现漏诊的原因主 要是哮喘的临床表现不典型,当支气管扩张症状明 显时,容易掩盖哮喘症状,从而仅诊断为支气管扩 张症,而忽略哮喘的存在。由于发病原因尚未阐 明,该病的临床表现有一定的特殊性,给诊断带来 一定的难度,因此在治疗时往往效果不佳。 支气管扩张症患者痰阻气道常可诱发气道痉 挛,甚至合并支气管哮喘。王老师治疗支气管扩张 合并哮喘时,常以二仙汤合半夏泻心汤补肾阳、调 脾胃与化痰解痉平喘并治。王老师治喘方中常用葛 根 ,《伤寒论》有云 : “太阳病,桂枝证,医反下 之,利遂不止,脉促者,喘而汗出,葛根黄芩黄连 汤主之” ,说明葛根芩连汤不仅治下利,同时还有 平喘之功。气道痉挛阻碍了痰液排出,常予地龙 20g、穿山龙 30g 清热定喘。地龙性寒、味咸,入 肝、胃、肺、膀胱经,具有清热止喘的功效 , 《本 草纲目》载其 “性寒而下行,性寒故能解诸热疾, 下行故能利小便,治足疾而通经络也” ,且地龙提 取物可明显延长豚鼠哮喘发作的潜伏期 [2 ] ; 穿山 龙性微寒,味苦,入肝、肺经,有清肺化痰、止咳 平喘的作用,穿山龙可明显减少哮喘豚鼠肺组织嗜 酸性粒细胞浸润,减轻哮喘气道炎症,对组胺或乙 酰胆碱喷雾诱发的支气管痉挛有预防作用 [3 ] ,故 二者相伍,使痉挛的气道得以畅通,由此痰液易于 排出。

4 火与元气不两立,健脾补肺是关键

“火与元气不两立”是内伤疾病病机的总概 括,元气不足则阴火内生,气火关系失衡同样也是 支气管扩张症的基本病机。现代研究证实,免疫功 能缺陷是支气管扩张症形成的原因之一,也是反复 急性加重的关键因素 [4 -7 ] 。 由于各种内因外因导致脾胃亏虚,肺失所养, 加重肺脏损伤,阴火乘虚入肺络,耗损肺气,烧灼 肺叶、肺络,进一步耗损元气,元气无力制约阴 火,致气火关系失衡,最终阴火独盛于内,伤及肺 之形气,伤气则肺失宣发肃降受损,伤形则致肺络 扩张,最终形成支气管扩张症。同时脾胃受损,脾 失健运,水谷不归正化,元气无以滋养,反内生痰 湿 ,“肺为储痰之器” ,痰湿蕴结于肺,郁久化热、 化火资助阴火,助阴火亢盛灼伤肺叶、肺络; 痰阻 气机,致血运不畅,凝滞于内,产生瘀血,瘀阻于 肺络,加重元气亏虚,最终引起痰、火、瘀等病理 产物产生并胶结蓄积于肺,加重肺络扩张。因此, 元气不足,阴火内生,气火关系失衡是支气管扩张 形成的基本病机,亦是痰、瘀、火等病理产物产生 的关键 [8 ] 。

本病针对感染、咯血、咯痰、哮喘等症状的治 疗均是治标之法。痰、瘀、火的产生对于疾病的发 生发展固然重要,但是元气不足,阴火内生,乘于 肺络才能更加全面地概括支气管扩张症完整的病因 病机,而气火关系的失调及相互影响更是导致支气 管扩张症反复发作、迁延不愈的关键因素。因此, 支气管扩张症缓解期治疗的重点在于补脾胃,益元 气,散阴火,祛邪气,以提高机体免疫力,抑制定 植细菌,从而延长缓解期,防止急性感染的出 现 [9 ] 。此期尤其重视患者肺脾功能的调节,常重 用黄芪 30 ~60g,一为益气升阳,健脾补肺,令元 气充足; 二为益气固表,脾旺肺充,卫强而表固, 减少感冒次数,减少发作; 三为益气托毒排脓。王 老师还强调,高龄患者即使在急性发作期甚至伴有 发热之际,亦可重用黄芪。

5 气阴同治,阴阳并补治根本

支气管扩张症患者无论急性期或缓解期,均可 见咳嗽、咯痰。大量痰液的咯出致使患者体内津液 缺乏,而热毒内蕴贯穿于支气管扩张症发生发展全程,热为阳邪,耗气伤津,每易动血,迫血妄行, 津血同源,故疾病反复日久必致气阴两虚。支气管 扩张症常继发于肺部感染性疾病,疾病早期即可见 肺气虚,咳嗽、咯脓痰、咯血反复发作,肺气耗伤 日久,肺病及脾,脾气虚,脾阳不振,则不能充养 肾阳,则肺脾肾虚。肾气亏虚,脾阳不健,水液代 谢失常,故此类患者长期大量咯痰,蕴热于肺易伤 气阴,肺气不清、脾湿下注、肾元亏虚,故卫气生 化无源,易因感外邪而致频频发作。

另外,本病日久不愈或反复发作,耗伤肺气, 故疾病早期即可见肺气虚,尤其对于高龄患者,正 气日渐衰弱,母病及子,肺虚终致肾气亏虚,肾主 水,肺为水之上源,人体内的水液只有经过肾阳的 温化及肺气的宣发肃降,才能完成其正常的水液代 谢,若肺肾俱虚,则阴津不归正化而生痰,故王老 师在治疗肺肾两虚的支气管扩张症患者时,主张加 入温补肾阳之品,如仙茅 20g、淫羊藿 20g 以补肾 而壮元阳,肾阳充而气根固。

6 典型病例

患者,女,58 岁,2015 年 12 月 8 日初诊。主 诉: 间断咳嗽、咯脓痰 30 余年,加重 1 周。13 岁 时患肺炎,此后即出现反复咳嗽、咯脓痰,偶有低 热及咯血。胸部 CT 可见双肺下叶多发囊状及柱状 支气管扩张,每于受凉或感冒后出现咳嗽、咯脓 痰,伴喘息气短,活动后加重,每年急性发作 3 次 以上。刻诊: 咳嗽,伴咯黄脓痰及血痰,喘息气 短,动则加重,喉间痰鸣有声,口干口渴,乏力, 胃脘部饱胀感,食后加重,大便偏干,小便正常, 夜眠可,舌暗淡、边尖红、苔黄微腻,脉滑数。西 医诊断: 支气管扩张伴咯血; 中医诊断: 肺痈,证 属痰热蕴肺,血热妄行为标,肺肾两虚、气阴不足 为本。治以清热化痰、托毒排脓止咳、凉血止血为 主,益气养阴 为 辅,处 方: 黄 芪 60g,南 沙 参 30g,桑白皮30g,地骨皮20g,黄连10g,鱼腥草 30g,金荞麦30g,桔梗12g,马齿苋30g,冬瓜子 30g,穿山龙 30g,地龙 30g,前胡 15g,浙贝母 20g,紫菀15g,款冬花15g,生地炭20g,黄芩炭 20g,大蓟 30g,小蓟 30g,仙鹤草 15g。7 剂,每 日 1 剂,水煎服。

2015 年 12 月 15 日二诊: 血痰止,咳嗽次数 减少,黄脓痰量亦有减少,活动耐力略有好转,仍 有喘鸣,口干减轻,舌边尖红有改善。上方去紫 菀、款冬花、大蓟、小蓟、仙鹤草,加石韦 30g、 芦根 30g。7 剂,每日 1 剂,水煎服。

2015 年 12 月 22 日三诊: 咯黄痰、喘息症状 明显减轻,舌淡暗、苔白微腻,脉滑,双尺脉沉。 二诊方加仙茅 20g、淫羊藿 20g,黄芩炭及生地炭 改为黄芩、生地黄。14 剂,每日 1 剂,水煎服。 随访半年来无急性加重情况,咳嗽症状轻,咯黄白 痰,无咯血,活动耐力明显增强。

按语 : “火热”为支气管扩张咯血的主要病 机,肺热伤络或木火刑金而致肺络受损,血溢脉 外 。《济生方·吐衄》云 : “夫血之妄行也,未有 不因热之所发,盖血得热则淖溢,血气聚热,血随 气上,乃吐衄 。 ” 《医学从众录·血证》也指出: “血随火而升,凡治血证以治火为先。 ”本例患者 应用黄芩炭、大蓟、小蓟、仙鹤草、生地炭凉血止 血,热毒贯穿于疾病始终,故同时伍用金荞麦、马 齿苋、桑白皮、地骨皮、鱼腥草清热排脓消痈。该 患者乃久病,气血不足且阴液暗耗,故重用黄芪为 君,补气摄血同时托毒排脓,南沙参为臣,益气同 时兼顾养阴,再以地龙、穿山龙、紫菀、款冬花平 喘解痉止咳改善症状,故数剂即令血止,而咳喘诸 症减轻。二诊时患者咯血已止,去止血药物,患者 仍余喘促,故加石韦 30g,本品性虽属寒凉,但凡 于临证所见咳喘之症,无论虚实寒热均可以随证伍 用,有祛痰平喘之效。常与地龙、穿山龙合用,以 全定喘解痉之功。芦根甘寒轻浮,善清肺热,同时 可润肺生津,乃肺热伤阴之要药。三诊时患者咳喘 症状均有改善,本证显露,遂治病求本,加入仙 茅、淫羊藿以补肾纳气,扶正固本,淫羊藿辛温燥 烈,长于补肾壮阳,仙茅辛热燥烈,善补命门而兴 阳道,二药合用,治疗久咳虚喘,补肺益肾、纳气 定喘,使肺气旺、肾阳充、痰浊消,而诸症可平, 且因方中始终有清热解毒及滋养津液之品,故不必 惧其温热之性。患者咳血全止,黄芩炭改为黄芩以 清肺热,生地炭改为生地以清热凉血、益气生津。

参考文献

[ 1] 王宇翎, 张艳, 方明, 等. 白花蛇舌草总黄酮的抗炎及抗 菌作用[ J] . 中国药理学通报, 2005, 21( 3) : 348- 350.
[ 2] 黄荣增, 吴娟, 陶群, 等. 地龙提取物柱层析各部位的平 喘活性研究[ J] . 中国药师, 2010, 13( 11) : 1557- 1558.
[ 3] 王媛, 陈晓庆, 王非, 等. 穿山龙对哮喘大鼠气道炎症的 影响[ J] . 中国中医药科技, 2013, 20( 3) : 250- 251, 240.
[ 4] 朱振侠. 支气管扩张的机制探讨及治疗策略研究[ J] . 中医临床研究, 2014, 6( 23) : 135- 137.

作者:王冰 樊茂蓉 崔云 张琼 苗青 王书臣
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