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失眠

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分述失眠的治疗验案举隅

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2013-11-18

  对失眠的认识

  《灵枢·口问》有云:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜者卧。”又云,“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛则寤矣。”因此,营卫失和、阴阳失衡是“昼不精夜不瞑”的根本病机所在,卫气能有时有节的出入,阴平阳秘是人体得以寤寐的关键。

  人的睡眠依靠人体“阴平阳秘”保持正常,阴阳之气自然而有规律的转化是睡眠的重要保障。生理条件下,脏腑调和,气血充足,心有所养,心血得静,卫阳入于阴而寐。故调整阴阳,使阴阳平衡是失眠的基本治则。《诸病源候论》中指出:“阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠”,也就是说,阴和阳必须互相保持平衡交合才能使得人体的睡眠和觉醒正常交替。人作为一个整体和自然是统一的,天人相应决定了阴阳必定开阖有度,人体只有保持阴阳平衡才能维持正常的生理活动。基于以上理论,笔者按不同证型举例分述失眠的治疗。

  验案举隅

  心脾两虚  阴血亏虚 

  郑某,女,46岁。诉:顽固性失眠5年余。患者头晕乏力,记忆力减退,最近因工作压力加大,入睡困难,早醒,每日睡眠不足1小时。刻诊:精神疲惫,面色萎黄,舌淡,舌边齿痕,苔薄,脉细沉。证属心脾两虚失眠,治疗以益气养血,养心健脾为法,方选归脾汤加减。

  组方:茯神45克,白术15克,当归15克,黄芪15克,炒酸枣仁30克,党参10克,大枣5枚,龙眼肉10克,远志10克,生龙骨30克。

  服药7剂后睡眠质量即有好转,纳差、乏力减轻,每晚能睡3~4小时,继服7剂,每晚可安睡6小时左右,诸症皆除。

  按:归脾汤最早见于宋代严用和所著《济生方》,主治心脾两虚之健忘、怔忡。方中人参、黄芪、白术、炙甘草补脾益气,以使营血生化有源;当归、龙眼肉补血养心而安神;炒酸枣仁、茯神、远志宁心安神定志;诸药配合,共成养心与健脾同施、益气与补血相融之剂。

  此例方中黄芪只用15克,以防其升散太过,不利于潜镇安神;多用茯神,而不用茯苓,取其宁心安神之意。有研究显示茯神煎剂对实验动物的镇静作用优于茯苓;加炒酸枣仁30克,因“失眠即有开无合,疏泄太过,用炒酸枣仁意在收敛厥阴之气”;去掉木香,因其辛香走窜不利于潜镇阳气。

  另岭南之地多潮湿闷热,饮食偏于寒凉,导致脾胃之气素虚,常见痰湿中阻,湿痰内盛症候,临床常用归脾汤加法半夏30克,取《内经》之“半夏秫米汤”之意,认为它可引阳入阴,交通阴阳,兼祛痰湿,有祛痰和胃,化浊宁神之功。据《内经》述,本方“新发病者,覆杯则卧,汗出而愈”,“久病者,三次饮服而愈”,可见疗效迅捷。

  肝肾阴虚  阴虚火旺

  李某,女,55岁。彻夜不眠,难以入睡,心悸梦多,急躁易怒,纳差,烘热汗出,腰膝酸软,口苦,大便难解,4天l次,舌质红,苔薄黄,脉细数。证属肝肾阴虚,阴虚火旺,当以养阴安神,清热除烦为主,方用黄连阿胶汤、酸枣仁汤、交泰丸合方加减。

  组方:黄连5克,阿胶10克(烊化),黄芩15克,赤芍15克,炒酸枣仁30克,茯神30克,川芎10克,知母10克,肉桂8克(焗服)。

  患者服14剂后,睡眠时间延长,做梦减少,自觉心情较前有所好转,大便正常。效不更方,守方续服7剂,诸症渐除。

  按:《伤寒论》中记载:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”此方具有育阴清热、滋阴降火之功,为治少阴阴虚火旺证常用方。清代医家邹润安认为:“至二三日以上,心中烦,不得卧,则非始即属热矣,因若始即属热,心中烦,不得卧为阴虚,阴虚则不得泻火。今至二三日始见,则为阳盛,阳盛则宜泻火。然至此阳盛,亦必其阴本虚,阿胶、芍药、鸡子黄为救阴之品,芩止一两,连乃四两,而为补剂中之泻药矣。”

  笔者认为,此方证烦躁不安的同时多伴有精神萎靡,舌红少苔、脉细数,且当有入夜烦躁,白昼稍安的特点。另《伤寒论》中,黄芩、黄连同用,多用于治疗心下痞证。故黄连阿胶汤还可用于治疗烦躁失眠伴心下痞、腹中痛、触之局部有痞胀感。伴有更年期综合症的妇女经常有自主神经功能紊乱、交感神经兴奋性增高、体内新陈代谢过快等,用此方更合适。

  此外,顽固性失眠可见一派肝肾不足,阴虚内热症状,故常配合酸枣仁汤养心安神,清虚热以除烦,无胃病史者可重用炒酸枣仁60克以养心阴、益肝血,兼助收敛厥阴之气;茯神益脾宁心安神;知母清热除烦润燥;川芎调肝血而疏肝气;甘草和中缓急调和诸药;共奏养阴清热,安神宁心之功效。

  另患者若伴有口干口苦,舌偏红等三焦火热证,可加黄芩、赤芍各15克,取黄芩汤之意,清泻相火。黄芩、赤芍清泻相火作用最好,适用于三焦症,有火但却找不到具体部位,脏腑不甚明确者。用黄连、肉桂取交泰丸交通心肾之意,两药之比为3:5,肉桂后下或者焗服,彻夜不寐者多用之疗效明显。

  痰火扰心  心神不宁 

  王某,男,39岁。诉20年前受惊后出现失眠,每晚睡觉时间不超过3小时,四处求医,经中西医诊治不效,深感痛苦,遂来诊。诊见面色少华,疲倦乏力,胸闷痰多,头目晕旋,口苦,嗳气泛恶,舌红,苔黄腻,脉滑数。此乃痰火扰心、心神不安,处方黄连温胆汤加减。

  组方:陈皮10克,茯苓30克,枳实10克,竹茹10克,黄连5克,法半夏30克,炒酸枣仁60克,龙骨30克,知母30克,甘草5克。

  患者服用7剂后,诉睡眠好转,每晚可睡5小时左右,续服7剂后,诸症皆除。

  按:黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》,是在《三因极一病证方论》所载温胆汤基础上,去大枣加黄连而成,主要作用是去燥化痰、清热除烦。可治痰热内扰所致多种病症,临床多伴有情志症状。

  纵观《伤寒论》诸方,黄连用量最大的为黄连阿胶汤,用之4两,治疗心中烦、不得卧;其次为黄连解毒汤,用至3量,治“苦烦闷…不得卧”;故可见黄连最善清心火以除烦,临床可明显改善患者的焦虑、烦躁症状。体质偏实、偏胖者用尤为适宜。

  心阴亏虚  心火亢盛

  王某,男,35岁。患者一月前因受精神刺激出现心烦不宁,急躁易怒,心悸少寐,胸中懊恼不舒,口干口苦,嘈杂似饥但不欲食,舌红、苔薄黄,脉弦。辨证属心阴亏虚,心火亢盛,心神不宁。当以清心泻火,滋阴宁心安神为法,以减味安神丸合栀子豉汤加减。

  处方:黄连5克,生地黄10克,当归10克,生甘草10克,牡丹皮10克,栀子15克,淡豆豉15克,生龙骨30克(先煎),生牡蛎30克(先煎),炒酸枣仁30克。

  服用14剂后,心悸烦闷、少寐等症减轻,精神状态好转。

  按:临床遇急症、重症或因情志因素刺激所致虚烦失眠多用减味安神丸,即李东垣《内外伤辨惑沦》之朱砂安神丸减去朱砂。由于朱砂含汞,久用多引起肝肾损害,并可透过血脑屏障,直接损害中枢神经系统,故减之,酌情加用三石(生龙骨、生牡蛎、磁石)来潜镇安神。黄连苦寒最善清心泻火除烦、当归补养心血、生地滋阴清热、加赤芍、牡丹皮,取其凉血作用有助于阳气潜藏,使肝藏魂。诸药合用共奏心火偏亢,阴血不足之心烦神乱、失眠多梦。

  此外,此类患者出现实热的同时一般都伴随着阴虚的症状,患者可出现口干、心中烦,脉细数等本虚而夹热的症状,应当用栀子豉汤进行治疗。其中栀子入心肺三焦经,上入心胸清透郁热以除烦,导火下行以除热;豆豉辛凉宣散,透邪畅中,既能宣泄胸中郁热而助栀子除烦,又能开壅散满而和胃。两方合用,临床常常获得明显疗效。

  总之,营卫失和,阴阳失衡是不寐的根本病机所在,故调整阴阳,使得阴平阳秘是治疗不寐的根本治则。临床都需围绕“调整阴阳”来具体辨证施治。

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