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失眠

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失眠越来越重 中医调整处方

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2014-01-17

  患者张某,女,49岁,2013年12月6号初诊。

  主诉:失眠3年。

  3年前,因为精神创伤导致失眠,虽然时过境迁,心伤已渐平复,但失眠却不见好转,病人坚持不用安定,但失眠越来越重。

  自述每晚只能在10点至凌晨2点之间浅睡,并伴有梦魇、心烦,舌尖略红,舌苔薄,脉弦细。

  考虑柴胡加龙骨牡蛎汤证中的“胸闷、烦、惊”与病人表现相似,于是开原方加炒枣仁30克,连服14剂,梦魇、心烦稍减轻,但是睡眠变化不大,既没有睡眠时间的延长,也没有睡眠深度的增加。舌脉依旧。调整处方:

  黄连(捣)10克,炒枣仁(捣)30克,夜交藤30克,法半夏60克,生薏仁60克,甘草10克。7剂,睡前服。

  复诊:前药服后效果很好,睡眠时间和深度都有进步,凌晨2点醒了之后,还能再睡到6点,只是深度稍差;梦魇消失,心中安静,精神见好。原方再进7服,减半量,以巩固疗效。后随访得知,睡眠情况一直稳定。

  中医认为,失眠的核心病机是“阳不入阴”,“心火”不能顺利通过“中焦”收藏于“肾水”之中;《内经》指出:“胃不和则卧不安”,说明胃路的畅达对于心肾的相交至关重要,这实际上也是“中焦主枢”的一个具体体现,这个枢机运转的好,那么,心肾就能顺利相交,如此,睡眠才有保证。反观临床,那些脾胃不好的病人绝大多数睡眠都不行。本案后来的处方思路实际上是抓了两个“靶点”:一是用黄连、炒枣仁、夜交藤清心安神;二是重用法半夏、生薏仁和胃开中,畅达胃路,以利心肾相交。

  《灵枢·邪客》篇记载了一首治疗失眠的名方,即半夏秫米汤。其认为失眠的形成是由于卫气不得入于阴分,故夜间不能合目而失眠,并说此方对于新发之病,有“覆杯而卧”的效果。卫气不得入于阴分,何以用半夏秫米汤?伯高仅用交通阴阳几字概括之,后世医家虽多论及,但切中要害者莫如清代吴鞠通,他在《温病条辨》下焦篇中特设条文:“温病愈后,........,彻夜不寐者,半夏秫米汤主之。”卫气何以不能下交阴分而形成失眠呢?乃是因为“胃居中焦,为阳气下交的必经之路;中寒饮聚,致令阳气欲下交而无路可循,故不寐也。”半夏秫米逐痰饮而和胃,饮退胃和,中路畅通,则寐可立至。此方虽有覆杯之效,但历代医家多增味而用,这可能与原文对半夏秫米汤证的论述不清有关,唐代孙思邈在《千金要方·胆腑病》中立千金流水汤治虚烦不得眠,方中除半夏秫米外,另加酸枣仁、生地、茯苓、远志、黄芩、生姜等。上世纪三十年代丁甘仁先生常以半夏秫米汤合温胆汤治疗失眠。施今墨先生则常用半夏秫米汤合异功散治疗此证。近阅《王修善医学笔记》,书中记述一位干部,因工作繁忙,用脑过度,昼夜不寐,已一周余,伴干呕、厌食、体倦、脉滑,王氏抓住主症,以半夏秫米汤原方一剂而愈。

  笔者体会,临证善于抓主症很重要,往往主症一平,则病入坦途。当面对病情复杂,多重病机的时候,有时候需要通盘考虑,处方面面俱到;有时候又需要扣紧主症,单刀直入;这里面的轻重缓急怎么把握,治疗次第怎么安排,很能考验一个中医的水平。

  仝小林主张“症——证——病”的处方模式,处方中的君臣药针对主症,以尽快缓解病人的痛苦;佐使药针对证候;另外,针对西医的病,会对病用药,以改善病人的西医“指标”。比如,一个痛风的病人,辨证属于痰热结滞,他会一方面用小陷胸汤针对证候;一方面用威灵仙、秦皮,针对“指标”,以降低血尿酸;这样,不仅病人症状得到减轻,西医指标也会好转,效果很好,对病人很有说服力。

  治疗失眠,仝小林指出,只要符合“心烦失眠”表现者,即使舌脉与主症不符,也可根据主症直用黄连阿胶汤。

  又如,一个糖尿病重度胃瘫的病人,主诉是顽固呕吐、严重便秘。辨证属于脾阳虚衰。处方结构:

  1.针对“主症”——用旋覆花、代赭石、法半夏、生姜、茯苓止呕;大黄、肉苁蓉通便;

  2.针对“证”——用附子理中汤温振脾阳;

  3.针对“病”——用重剂黄连降血糖。

  笔者认为,面对这样一个脾阳虚衰的病人,用30克黄连风险很大,因为舌脉症并不支持,但是事实证明效果显著,可见,仝小林的观点来自临床,很可靠,值得我们学习。

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