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连建伟临证经验方治梅核气 面瘫 不寐

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-09-24
连建伟教授系第3批、第4批全国老中医药专家学术经验指导老师,中华中医药学会方剂分会主任委员,浙江中医药大学副校长,主任中医师。
 
连教授师从岳美中、王绵之等名医门下,从事中医临证近40载,学验俱丰。临床运用温胆汤治疗内科疾患,知常达变,取得良好的临床疗效。笔者有幸拜连教授为师侍诊案侧,受益匪浅。兹将连教授运用温胆汤的临床经验作归纳总结,以期旁通分酌。
 
温胆汤源流演变
 
连教授精研典籍,谙熟仲景,旁及时方,探幽索隐,穷于理致。常常教诲吾辈学生,研究方剂当追源溯本,方能理解方剂真实的含义及功用。方之源为本,方之变为标。标本清晰,临证自能灵活变通。
 
温胆汤的方书记载最早见于唐代孙思邈《备急千金要方》,谓其“治大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方”。唐代王焘《外台秘要》亦记载有温胆汤,但标明方剂源于《集验方》,谓“《集验方》温胆汤疗大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服此汤方。生姜四两、半夏二两(洗)、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚(炙)、甘草一两(炙)”。此方组成、剂量、用法、主治均同于《千金要方》之温胆汤。《集验方》为南北朝名医姚僧恒所撰写,然靖康之后其书遂佚。据此推测,温胆汤方最早的文献记载应当为《集验方》,《千金要方》中的温胆汤可能就是从《集验方》中而来。
 
南宋陈无择《三因极-病证方论》亦载有温胆汤,方为:“半夏汤洗七次,竹茹、枳实麸炒去瓤各二两,橘皮三两去白,甘草各一两、白茯苓一两半。……每服四大钱,加生姜五片,大枣一个,煎服。”与《千金要方》所载温胆汤相较,各药每服剂量均有减少,而生姜减少尤多,且增加茯苓、大枣两味。此方主治由“大病后虚烦不得眠”扩展到“心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”等症。观其主治已从“胆寒”变为“心胆虚怯”,并明确提出其病变机理为“气郁生涎,涎与气搏”。这一改变为后世医家所遵循,以致《三因方》温胆汤竟逐渐成为后人习用之方,而忘却了《集验方》、《千金要方》之温胆汤。
 
《世医得效方》中有十味温胆汤,其主治与《三因方》相同,然加入了人参、远志、酸枣仁、五味子、熟地黄,增强了益气养阴之功。《医宗金鉴》中所载的温胆汤有两方,一方去生姜,加麦冬、黄连、灯心,主治小儿胃热,食入即吐、口渴饮冷、吐酸涎、身热唇红,小便赤(《幼科心法要诀·吐证门》);另一方是加黄芩、黄连、麦冬、芦根,治妊娠热阻,恶食喜凉浆,心烦愦闷(《妇科心法要诀·胎前诸证门》)。从两方增加的药味来看,俱加强了清热之力。清代陆子贤的《六因条辨》中,创黄连温胆汤(温胆汤去生姜,加茯苓、黄连),立苦降辛通之法,治疗邪踞肺胃,留恋不解之“伤暑汗出,身不太热,而舌苔黄腻,烦闷欲呕”者,或中暑“泻止而吐不止者”。而《济生方》的涤痰汤主治中风痰迷心窍、舌强不能语,还有俞根初的蒿芩清胆汤,都是在温胆汤的基础上加味而成。
 
连氏临证经验
 
连教授指出,温胆汤经历代医家的化裁演变,其组方、功效、主治均有很大的变化。《集验方》温胆汤中生姜、半夏、橘皮皆为辛温之品,竹茹、枳实性微寒,甘草甘平,且生姜剂量最大用至四两,方为温剂一目了然。大病过后,胆气虚乏,不能行其疏泄升发之令。土得木则健,木郁则土不运,土不运则痰涎易生。故此证胆虚为先病,痰涎为后生。《素问·脏气法时论》云:“肝苦急,食辛以散之,以辛补之。”故是方以大剂量辛温发散之生姜为君,以顺畅肝胆舒畅条达之性为“补”。《三因方》之温胆汤虽是在《集验方》基础上加了茯苓、大枣而成的,但其方重在治疗“气郁生涎,涎与气搏”,主治在胃。胃失和降,痰浊内生而扰胆,使其疏泄失职,决断无权。故痰浊在先,胆病在后,故以半夏为君药,重在理气化痰而治胆。生姜仅为五片,一为监制半夏,二为姜枣合用,调和营卫。故虽冠以温胆汤之名,然实无温胆之用。因此,《集验方》与《三因方》之温胆汤主治重点有所不同。
 
连教授认为,胆为“中正之官”,清静之府,喜宁谧,恶烦扰,喜柔和,恶壅郁;又主决断,谋虑出焉。若病后,或久病而宿有痰饮未消,胸膈余热未尽,或胃中痰饮邪热胶结,胃失和降,痰热必然随胃气之逆而犯胆腑,使其欲清不得,欲静不能,必伤少阳温和之气,以致虚烦不得眠、胆怯心悸等。温胆汤中半夏辛温,和胃降逆,燥湿祛痰,为君药;橘皮辛苦温,理气和胃,化湿祛痰,大量生姜辛温,祛痰和胃,且制半夏之毒,均为臣药;竹茹甘寒,涤痰开郁,清热止呕,枳实苦微寒,下气行痰,其性甚速,均为佐药;少量甘草调和诸药,以为使。诸药合用,化痰而不燥,清热而不寒,使痰热尽去,胆府自然恢复其少阳温和之气,故以“温胆”名之。
 
温胆汤组方独特,药精效专,能疗痼疾、起沉疴,其关键在于随证加减:方中半夏、生姜、陈皮燥湿化痰理气偏于温,竹茹、枳实清热祛痰行气偏于凉,增减药物剂量就可改变整个方剂的寒热属性。连教授临证运用温胆汤,重点抓住“痰邪为患”的病因病机,或痰湿、痰浊内蕴,或痰热、痰火上扰,或有痰气交阻,或有痰瘀互结,“知犯何逆,随证治之”。若有兼证,则灵活化裁。肝气郁滞者加郁金、香附;痰火上扰心神,烦躁不安者,加黄连、黄芩,为芩连温胆汤;因事而惊,心虚胆怯,梦寐不祥者加定志丸(石菖蒲、远志、茯神、人参)祛痰开窍、安神定志;夜寐不宁,失眠多梦者加酸枣仁、远志、合欢花;痰蒙胸阳,心阳不振,而胸闷、胸痛者,可合用瓜蒌薤白半夏汤;心悸怔忡加牡蛎、龙齿重镇安神;心悸气短者,加党参或太子参、黄芪补养心气;心血虚而不寐者,加丹参、当归养血安神;木火刑金,痰火犯肺,咳嗽痰多色偏白者加三子养亲汤;痰多色偏黄者加黄芩、瓜蒌皮、贝母;湿浊中阻,脘腹胀满,合用平胃散;胃呆纳少者加神曲、麦芽、山楂;脾虚便溏者,去枳实,加炒白术、炒苡仁;痰浊上逆,呕呃频发者,加厚朴花、旋覆花,或合用橘皮竹茹汤;痰食不化,“胃不和则卧不安”,合用半夏秫米汤;痰气上逆,凝于喉间,咽中如有炙脔为梅核气者,可加苏叶、厚朴,即合用半夏厚朴汤之意;痰湿上蒙清窍,恶心呕吐,头晕目眩者,可合用半夏白术天麻汤;痰火炽盛,兼夹肝风上窜,头痛眩晕者,加天麻、钩藤、杭白菊、冬桑叶等平肝熄风之品;痰火耳鸣者,加灵磁石、牡蛎、石决明等;痰阻经络,口角歪斜,甚则面瘫者,加牵正散、胆南星祛痰通络。
 
验案举隅
 
梅核气
严某,男,59岁,2003年9月7日初诊。咽中梅核气有1月余,如有物梗阻,咽之不下,吐之不出,左关脉弦,舌中苔黄腻,治拟理气化痰法。处方:制半夏12 g,炒陈皮10 g,茯苓15 g,炙草3 g,炒枳壳6 g,竹茹10 g,黄连3 g,炒薏苡仁30 g,广郁金10 g,制香附6 g,川贝母6 g。14剂,1剂/d,水煎服。
 
9月20日2诊:咽中梅核气已轻,左关脉小弦,舌苔黄腻,治拟前法出入。处方:制半夏10 g,炒陈皮6 g,茯苓15 g,炙草3 g,炒枳壳6 g,竹茹10 g,黄连3 g,炒薏苡仁30 g,厚朴6 g,苏叶6 g,广郁金10 g,制香附6 g,川贝母6 g。14剂,1剂/d,水煎服。药尽痊愈。
 
按:本案因情志致病,肝胆气郁,痰气结于咽喉而成梅核气。连师认为,治疗梅核气,半夏厚朴汤偏温,黄连温胆汤偏凉。此案舌苔黄腻,当属痰热为患,故初诊黄连温胆汤加郁金、香附、川贝母等理气疏肝解郁之品,佐以薏苡仁健脾化痰祛湿。2诊症情有减,续加厚朴、苏叶,即合用半夏厚朴汤,以增行气之力。气顺则痰自消,梅核气可除。
 
 
面瘫
朱某,女,24岁。嘉兴人。2005 年1月9日初诊。面瘫已16个月,时或夜寐不安,左关脉弦,舌苔薄黄腻,舌尖红,治拟温胆汤合牵正散出入。处方:制半夏10 g,炒陈皮6 g,茯苓15 g,甘草5 g,炒枳壳10 g,竹茹12 g,胆南星6 g,制白附子5 g,全蝎3 g,白僵蚕10 g,钩藤15 g(后入),天麻6 g,丹参30 g,赤芍15 g,当归10 g,桑叶10 g,菊花10 g。21剂。1剂/d,水煎服。
 
1月27日2诊:夜寐已安,口眼歪邪亦有好转,左关脉小弦,舌苔薄黄腻,舌尖红,再守方出入。处方:制半夏12 g,炒陈皮10 g,茯苓15 g,生草5 g,炒枳壳10 g,竹茹12 g,胆南星6 g,制白附子5 g,全蝎3 g g,白僵蚕10 g,钩藤15 g(后入),天麻6 g,丹参30 g,赤芍12 g,当归10 g。14剂。1剂/d,水煎服。后坚持服方3月余,面瘫痊愈,至今未再复发。
 
按:肝风夹痰上逆,阻滞经络,气血不通,经脉失养,故面瘫;痰火扰乱心神,故夜寐不安,如《景岳全书·不寐》中所云:“徐东皋曰:‘痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣。’”舌尖红苔黄腻,皆痰火热盛之象。故以温胆汤合用牵正散、胆南星豁痰以通经络,天麻、钩藤、桑叶、菊花平肝熄风,丹参、赤芍、当归活血通络。方中病机,故取效迅捷。
 
 
不寐
许某,女,56岁,2010年4月11初诊。4年前受惊吓后夜不安寐,常常每晚只睡3-4 h,心悸胆怯,左关弦,右关大,舌苔黄腻,边有瘀点,拟芩连温胆汤法。处方:制半夏10 g,炒陈皮10 g,茯苓20 g,生草5 g,炒枳壳10 g,竹茹10 g,黄芩6 g,黄连5 g,广郁金12 g,丹参30 g,北秫米30 g(包),远志5 g,合欢皮15 g。28剂,1剂/d,水煎服。
 
5月6日2诊:夜寐略安,心悸胆怯已无,左关弦,右关大,舌苔黄腻边有瘀点,再守方出入。上方加石菖蒲6 g,制半夏改为12 g。28剂。
 
6月3日3诊:夜寐明显好转,每晚已能睡6小时左右,左关弦已趋缓,右关略大,苔黄腻边有瘀点,再守方主之。守上方去北秫米(药房缺货),加生、熟苡仁各15 g。服28剂后,告知近半年来心悸胆怯已瘥,夜寐均较安和,每晚7-8 h。
 
按:不寐的病因很多,病机也较复杂。精神、气血、脏腑等功能失调,均可致不寐。本案因痰火内扰心神,故心悸胆怯、夜寐不安,又兼瘀血内停,故舌苔黄腻,边有瘀点。治以芩连温胆汤清热泻火、祛痰开窍、安神定悸,佐以半夏秫米汤燥湿化痰、和胃安神;丹参、郁金活血化瘀;远志、菖蒲化痰开窍;合欢皮既能安神,又可活血。诸药合用,使痰瘀去,心胆安。《韩氏医通》
 
作者:毛军民,指导:连建伟
改编自:连建伟教授运用温胆汤经验探析

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