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失眠

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论治不寐的临床经验 中医验案举隅

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-16
失眠是临床上的常见病、多发病,中医古籍记载为“不寐”“不得卧”“目不瞑”。主要表现为持续性(多为3 周以上)睡眠时间、深度的不足,可见入睡困难、多梦易惊、醒后再难入睡,甚至彻夜不眠等睡眠障碍。顽固性失眠临床多反复不愈,迁延日久,严重影响人们的身心健康。刘景源教授辨治不寐,临证常分营卫不和、心肾不交、肝郁气滞、痰浊扰心四型,刘师根据病证合理选方用药,临床常获良效。文章归纳总结了刘师论治不寐的临床经验,以资临床借鉴。

祛痰化浊,降逆和胃
 
刘师治疗失眠,十分重视化痰和胃。若痰湿内蕴,郁而化火,或素有痰湿,郁怒后不寐者,常以温胆汤加味治疗。湿浊困阻于内,气血运行不畅,阴阳失交则入睡困难。湿邪、痰浊郁久化热,湿热阻滞于手少阳三焦经则心烦,口渴不欲饮,痰火扰于足少阳胆经则惊悸不安;痰湿日久,气血不通则生瘀滞,痰、湿、瘀合并为患。故《景岳全书·不寐》曰:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣。”此类病证多见于中老年人群中的“三高”患者以及代谢综合征患者,其人常嗜食肥甘厚味,损伤脾胃,内生痰湿;或脾胃素弱,运化不及,聚湿生痰。
 
“温胆汤”源于姚僧垣《集验方》,《外台秘要》载“出第五卷中”,此方中无茯苓而重用生姜,言“治大病后,虚烦不得寐,此胆寒故也”。《备急千金要方》载本方,用药相同,惟枳实用量加倍,《三因极一病证方论》依据《备急千金要方》又加茯苓、大枣。此后方书均沿用此方,刘师所用之“温胆汤”亦是此方。全方有燥湿化痰,清热除烦,和胃清胆之功。若患者头晕、头重如裹的症状明显常加天麻、钩藤;对血压偏高的患者加川牛膝、茺蔚子、益母草;血脂偏高,有冠心病史者加佩兰、荷叶、山楂、牡丹皮等。
 
除温胆汤外,刘师还常用半夏泻心汤平调寒热,健脾和胃治疗失眠,《素问·逆调论》言“胃不和则卧不安”。曾诊治一老妪,失眠反复发作,屡治不愈,日见严重,竟至彻夜不眠,胃脘满闷,泛泛欲呕,便溏不爽,刘师认为欲使安眠,先要和胃,用半夏泻心汤辛开苦降甘补,加枳实行气导滞,食欲恢复,睡眠显著改善。此案启示若失眠患者伴随胃肠症状,要重视治疗胃肠病,解决了胃肠病,失眠的难题或可迎刃而解。

验案举隅
 
患者,女,2012 年9 月10 日初诊。
症见:失眠2 个月。患者已妊娠5 个月余,怀孕3 个月左右时开始出现入睡困难,睡后多梦易醒,醒后再难入睡,伴见手脚心发热,神疲乏力。因怀孕恐西医安眠药对胎儿有影响,遂来中医求治。
 
刻诊:入睡困难,多梦易醒,醒后再难入睡,伴手脚心时发热,神疲乏力。舌苔白中心略厚,脉滑数左大。证属心肾不交,营卫不和。治当交通心肾,调和营卫。方用黄连阿胶汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减:白芍20 g、阿胶烊化15 g、黄芩6 g、黄连6 g、鸡子黄冲2 枚,茯苓神各30 g、合欢皮20 g、首乌藤20 g、桂枝6 g、生姜3 片、大枣20 g、炙甘草10 g、龟板先煎15 g、醋柴胡10 g。水煎服,分温2 服。服上方7 付,睡眠好转。
 
刻诊:每夜睡眠由之前的两小时增加至五小时,但仍多梦易醒、便秘。仍交通心肾,调和营卫。方用黄连阿胶汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减:阿胶烊化15 g、白芍20 g、黄连6 g、黄芩6 g、制首乌15 g、茯苓神各30 g、首乌藤20 g、合欢皮20 g、桂枝10 g、生姜自备3 片,大枣20 g、炙甘草10 g、生龙牡各先煎30 g、清半夏15 g、生薏苡仁30 g、龟板先煎20 g、当归15 g、肉苁蓉15 g、炒酸枣仁20 g、赤芝20 g、生白术30 g。服上方14 付,诸症痊愈。1 月后随访,未见复发。
 
按:本案患者妊娠后出现失眠,入睡困难、多梦易惊、醒后再难入睡,且伴见手足心发热,脉滑数左大,舌苔白中心厚。证属心肾不交,营卫不和。刘师以黄连阿胶汤清心火,滋肾水,使心肾既济而能入睡;桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫,使卫气能合于营阴,龙骨、牡蛎镇惊安神。用半夏秫米汤,调和阴阳,健脾祛湿和胃。刘师用药不拘于一法一方,常常两三个方剂加减合用。但方剂的合用并非机械的堆药,而是有结构有层次的结合。对于长期失眠患者来说,营卫不和、心肾不交、肝郁气滞、痰浊内阻的病机可以互为因果,相互作用。多个临床证型可以并见,如肝郁气滞型失眠,肝郁日久化火,肝火上炎,心火必旺,心火旺则肾水不济,心肾不交。见肝之病,知肝传脾,木旺乘脾土,脾虚则内生湿浊,致痰浊内阻。而肝郁化火、心肾不交、痰浊内阻皆将导致营卫不和。故刘师在治疗失眠病人时,遵循“有是证则用是方”的原则,常使用复方,如逍遥散合黄连阿胶汤、交泰丸,桂枝加龙骨牡蛎汤合逍遥散、黄连阿胶汤,温胆汤合逍遥散、交泰丸,三仁汤合黄连阿胶汤等。
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