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哮喘

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中医治疗哮喘的优势在于慢性持续期的治疗

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2016-11-30
韩明向教授现为安徽中医学院第一附属医院主 任医师, 为全国第二、 四、 五批名老中医药专家学术经 验继承工作指导老师, 博士研究生导师, 国家级名老 中医, 安徽省首届国医名师。韩教授在中医领域辛勤 耕耘近 50 载, 长期从事中医内科工作。笔者有幸侍 诊于侧, 见韩教授注重运用三气——脾胃之气、 宗气、 元气的辨证理论来指导支气管哮喘慢性持续期的治 疗, 深刻体现了中医治病求本的核心思想, 现将现其 经验总结如下。

支气管哮喘 [1] 以喘促气急、 喉间哮鸣、 呼吸困难、 张口抬肩等为主要特征, 是一种反复发作的慢性肺系 疾病。临床可划分为急性发作期、 慢性持续期和临床 缓解期。慢性持续期是指每周均出现不同频度和 (或) 不同程度地喘息、 气急、 胸闷、 咳嗽等症状 [2] 。韩师认 为支气管哮喘慢性持续期的防治效果, 决定着支气管 哮喘的预后转归。西医目前主要以抗生素及糖皮质 激素来控制其临床症状, 效果尚可, 但抗生素和糖皮 质激素的滥用往往加重患者的病情, 预后不良 [3] 。而 中医在支气管哮喘慢性持续期中治疗优势明显。 调理后天之气, 培土生金 朱丹溪在 《丹溪心法 · 喘论》 中提出 “哮喘专主于 痰” , 认为痰为哮喘发病之根。同时在治法上提出: “善 治痰者, 不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而 顺矣” 。这里指出了理气化痰的重要意义。韩师亦认 为痰疾致病, 随气升降, “善治痰者, 不治痰而治气” , 治气是治疗痰证的关键一环。临床上支气管哮喘慢 性持续期除喘鸣气急、 胸闷、 咳嗽等症状外, 亦常见食 少便溏、 神疲乏力, 自汗畏风, 面色苍白, 咳痰稀薄, 舌 淡, 苔白腻, 脉濡弱等脾气虚症状 [4] 。 《诸病源候论 · 虚 劳痰饮候》指出: “劳伤之人, 脾胃虚弱, 不能克消水 浆, 故为痰饮也” 。明代 ·李中梓在 《证治汇补 ·痰证》 中亦提出: “脾为生痰之源, 肺为贮痰之器” 。哮喘之 病, 其标在肺, 其本在脾肾。韩师认为哮喘病人久病 喘息其气必虚, 首先伤于肺, 肺气不足而伤及脾, 脾阳 不足而痰饮内生, 痰湿壅塞于肺, 使肺气宣降功能失 常, 气机不利, 痰气相阻而喘息加重, 如此反复, 使肺 脾肾三脏日益虚损, 而难治愈。

中医治疗哮喘的优势在于慢性持续期的治疗 [5] 。 韩师认为 “百病皆由脾胃衰而生也” , 因此提出健脾以 益肺气的观点。治疗哮喘从后天脾胃之气着手, 脾土 旺则肺金自生。韩师喜用、 善用方补中益气汤、 ?六君 子汤、 ?理中丸等调理脾胃之方。若哮喘慢性持续期以 脾胃气虚症状为主, 则以李东垣的补中益气汤为基础 方加减, 组成: 人参、 白术、 炙甘草等益气健脾; 黄芪、 当归、 升麻、 柴胡等升补脾胃; 陈皮、 枳实等燥湿化痰。 若是因湿邪困脾, 以湿邪盛为主, 则以二陈汤加减, 组 成: 法半夏、 陈皮等燥湿化痰, 茯苓、 甘草、 乌梅、 生姜 等理气和中, 常可获较好的疗效。 《医宗必读》言: 盖 脾土主运行, 肺金主气化, 肾水主五液, 凡五液所化之 气, 悉属于肺, 转输二脏, 以制水生金者, 皆属于脾。说 明运用培土生金之法, 健脾胃以益肺气, 待脾气充实, 健运复职, 土旺则金自生 [6] 。 注重宗气的虚衰, 升举阳气 宗气一词首见于 《黄帝内经》 [7] 韩师认为宗气虚衰 是支气管哮喘急性期向慢性持续期传变的关键因素。 支气管哮喘慢性持续期以心肺气虚、 大气下陷为病理 基础, 或挟血瘀阻络, 或挟痰瘀互结, 或挟心神不宁, 主要表现为长期咳嗽咳痰, 逐渐出现喘息气促, 胸部 膨满, 憋闷如塞等症, 常发展成慢性阻塞性肺疾病。 [8]? 《灵枢 · 邪客》 云: “宗气积于胸中, 出于喉咙, 以贯心脉, 而行呼吸” 。 《灵枢 · 五味》 又云: “其大气之抟而不行者, 积于胸中, 命曰气海, 出于肺, 循喉咽, 故呼则出, 吸则 入” 。可以看出, 大气位置及功能与宗气相同, 实为一 气 [9] 。张锡纯在 《医学衷中参西录》 记载: “是大气者, 原以元气为根本, 以水谷之气为养料, 以胸中之地为宅 窟者也” 。说明宗气是由先天元气起源, 后天借助脾胃 中水谷精微之气生成宗气。 治疗哮喘宜全程补气调气; 补益宗气, 宣降肺气为哮喘治疗的根本原则 [10] 。 韩师认为支气管哮喘慢性持续期中咳、 痰、 哮、 虚 的临床表现, 都与宗气密切相关。临床常以 《医学衷 中参西录》中升陷汤为基础方, 并配合活血、 通经、 散 结等诸法治疗。由黄芪、 柴胡、 桔梗、 知母、 升麻组成, 具有升提下陷之阳气的功效。张锡纯曰: “升陷汤, 以 黄芪为主者, 因黄芪既善补气, 又善升气。且其质轻 松, 中含氧气, 与胸中大气有同气相求之妙用。惟其 气稍热, 故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药, 能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药, 能引大 气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫, 能载诸药之 力上达胸中, 故用之为向导也” [11] ?。韩师常引用 《医 学衷中参西录》中所说: “愚愿业医者, 凡遇气分不舒 之证, 宜先存一大气下陷理想, 以细心体察, 倘遇此等 证, 庶可挽回人命于顷刻也。 ” 来提醒我们宗气虚衰是 支气管哮喘慢性持续期的重要病机。韩师从宗气入 手治疗支气管哮喘慢性持续期, 拓宽了支气管哮喘的 中医临床辨证思路。

激发先天元气, 固本培元 《医学心悟 · 喘》 曰: “内伤之喘未有不由于肾者” 。 《类证治载 · 喘证》 进一步提出 “肺为气之主, 肾为气之 根, 肺主呼气, 肾主纳气” 。明确指出支气管哮喘病的 发生和发展与脏腑功能失调与衰退, 特别是肾脏功能 的失调与衰退有密切关系。中医认为咳喘日久, 肺气 亏虚, 子盗母气, 导致脾虚; 久病及肾, 肾虚失纳, 可见 喘促气短 [12] 。韩师认为支气管哮喘主要的治疗原则是 调理肺肾两气。自明代汪机始, 出现了一批善用固本 培元方药的新安医学群体, 如浙江的张景岳, 休宁的孙 一奎, 歙县吴正伦、 江瓘等医家 [13] 。韩明向教授也深受 清代新安固本培元派医家的影响, 尤其是在支气管哮 喘慢性持续期。强调以培固肾中元气为治法, 肾为一 身之根本, 肾气虚弱, 摄纳失常, 气不归元, 阴阳不相接 续, 气逆于肺而喘; 同时, 肾气不足可使脾气虚, 脾阳不 足而痰饮内生, 痰湿壅塞于肺, 使肺气宣降功能失常, 气机不利, 痰气相阻而喘息加重 [14] 。治疗重点在于脾、 ? 肾并治, 以补肾气、 温补肾阳等为其基本治法。更加注 重 “?参芪术佐姜附” 的用药方法。 《金匮要略 · 脏腑经 络先后病脉证》篇曰 “五脏元真通畅, 人即安和” 。此 处的元真就是指元气, 具有推动和协调各脏腑经络的 功能活动, 是生命活动的原动力。韩师认为人参为大 补元气之圣药, 同时可以补后天脾肺心之气以养先天 元气。韩师常说: “若尺脉无力的慢支患者必用参芪” 。

病案举例

肖某, 男, 69 岁, 工人, 初诊 2010 年 11 月 7 日, 因哮喘反复发作 6 余年, 经市医院 CT 检查, 结合临床 表现, 明确诊断为支气管哮喘。既往有慢性胃炎的病 史, 吸烟史 40 余年, 20 支 /d, 已戒烟 10 余年。常因着 凉或遇劳累后复发, 每年均有发作, 冬春加剧, 曾多次 住院治疗。平时自服茶碱缓释片、 吸入舒利迭, 每日 2 次不能缓解, 近 1 星期停服。自诉近 1 月来持续频繁 发作, 喉中有水鸡声, 痰鸣喘促气短, 咳黄色黏痰, 胸 部烦闷, 咳则尤甚。症见: 咳嗽, 咳痰稀薄、 神疲乏力, 食少便溏, 自汗畏风, 面色苍白, 舌淡, 苔白腻, 脉濡 弱, 舌苔黄腻, 脉弦滑。证属: 脾肾气虚, 宗气下陷, 痰 热蕴肺。治以培土生金, 升举宗气, 肃肺化痰。药用: 生黄芪 30g, 人参、 炒白术、 陈皮、 姜半夏各 15g, 柴胡、 桔梗、 知母、 升麻、 熟附子各 10g, 炙甘草 15g。1 剂 /d, 水煎服。先服 7 剂。

二诊: 11 月 14 日。药服 3 日哮喘即告减轻, 痰易 咯出, 连服1周, 喘平, 神疲乏力, 食少便溏, 自汗畏风, 面色苍白消失, 仍咳嗽, 咳痰稀薄, 食后脘胀便溏。效 不更方, 原方调整剂量: 人参为 20g, 柴胡、 桔梗、 知母、 升麻各 15g, 7 剂, 水煎服, 1 剂 /d。药后症状消失, 胃纳大增。继续原方巩固半月。 按?韩师认为, 支气管哮喘患者, 冬季易发者多, 特 别是肾阳虚、 脾胃虚弱之人。治疗当需标本兼顾、 从 三气入手, 固本培元。因支气管哮喘慢性持续期脾肾 气虚, 宗气下陷, 痰热蕴肺。宗气虚衰是支气管哮喘 急性期向慢性持续期横向传变的关键因素, 是故韩师 遵循 “复方治疑难” 的思维, 将补中益气汤、 升陷汤合 用, 注重参芪术的用量的比例, 以及随病情变化剂量 的调整, 可谓恰中病机, 事半功倍也。

结  语

支气管哮喘属中医哮病范畴, 是由于脏腑功能失 调或虚弱, 复因外邪、 情志、 瘀血等触发内伏之宿痰, 导致痰气相搏, 气道痉挛引起的发作性痰鸣气喘疾患 [15] 。古代中医有哮病和喘病两类, 现代中医把哮和喘 并为哮喘 [16] 。在支气管哮喘慢性持续期, 韩明向教 授从脾胃之气、 宗气、 元气的升降出入入手, 不治痰而 治气, 运用培土生金之法, 健脾胃以益肺气, 待脾气充 实, 健运复职, 土旺则金自生。支气管哮喘慢性持续 期的咳痰、 哮、 虚的临床表现, 都与宗气密切相关 [17] 。 韩师强调宗气虚衰是支气管哮喘急性期向慢性持续 期横向传变的关键因素, 以 《医学衷中参西录》 中升陷 汤为基础方, 升提下陷之阳气。同时韩师也深受清代 新安固本培元派医家的影响, 强调以培固肾中元气为 基本治法, 注重 “?参芪术佐姜附”的用药方法。拓宽 了支气管哮喘的中医临床辨证思路, 体现了中医治病 求本的思想。
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