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哮喘

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小儿哮喘病因病机的认识 临床遣方用药经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-16
小儿哮喘临床以发作时喘促气急,喉间痰吼哮鸣,呼气延长,严重者不能平卧,呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚,唇口青紫为特征[1],属祖国医学的“哮病”、“哮证”、“喘证”范畴。其病情反复,有明显遗传倾向,冬春二季及气候骤变时易于发作,常在清晨或夜间发作或加剧。现代医学亦称哮喘(支气管哮喘)。近年来,全球逾3亿患者,我国有2千万,据统计2000年儿童患病率为0.5%-3.33%[2],近年呈上升趋势。因此,小儿哮喘成了人们共同关心和研究的重点,是一种全球性的儿科慢性疾患。
 
对病因病机的认识
古代医家认为小儿哮喘的主要病因包括内因责之于伏痰,外因责之于感受外邪,接触异气,嗜食酸甜腥辣及劳累、情志改变。对于哮喘的发病,导师推崇先贤的观点,认为乃外因作用于内因的结果。其发病机制主要在于痰饮久伏,触遇诱因而发。而痰饮留伏又与肺脾肾三脏功能失调有着密切的关系,痰之本水也,源于肾;痰之动湿也,主于脾;痰之处肺,贮于肺也。肺脾肾三脏虚衰,津液代谢障碍,从而导致痰湿内盛,且小儿生理上存在着肺脾肾三脏不足的特点,使痰易成而难速去,日久则酿成宿根。另外导师在继承前人学术观点的基础上,认为血瘀与小儿哮喘的反复发生密切相关。唐容川《血证论》就明确指出“瘀血乘肺,咳逆喘促”、“须知痰水之壅,由瘀血使然”之说。“痰瘀相关”根源于中医“津血同源”这一基本理论,津血留滞即为痰、为瘀。对于痰瘀之间的这种内在联系,张仲景在《伤寒杂病论》中说:“血不利则为水。”痰饮和瘀血并非孤立存在,两者互为因果,关系密切。宿痰伏肺,气机郁滞,升降失常,不仅会致津液停聚生痰,同时还因气郁痰滞,影响血液运行,出现痰瘀胶结的复杂局面。正如《血证论》所言:“血积既久,亦能化为痰水。”故痰瘀互结,是导致哮喘反复发作的物质基础。目前中医学界对哮喘病因基本取得共识:宿痰伏肺是哮喘反复发作的夙根,瘀血是哮喘迁延不愈的重要因素[3]。现代药理学研究表明,活血化瘀药在平喘作用的同时,能改善哮喘患者发作时的肺动脉高压状态,治疗后血浆血栓素亦相应降低[4]。
 
临床遣方用药经验
 
基于上述有关小儿哮喘的病因、病机的认识,导师善从解表、化痰及化瘀等角度出发,病位从肺、脾、肾考虑,遣方用药;同时在疾病的不同时段强调对疾病传变的整体把握。发作期以邪实为主,重点辨寒热;缓解期以正虚为主,以肺脾肾脏腑辨证结合气阴阳辨证。治疗上遵照张仲景的主张“未发时以扶正为主;即发时以攻邪为主”,予以五虎汤加减以平喘止咳,清热化痰治疗。五虎汤出自《医宗金鉴·幼科心法要诀》,方由由麻黄、杏仁、石膏、甘草、桑白皮、生姜、细辛7味中药组成。导师张涤教授在临床中随症加减,每获良效。
 
附  病案举例
邓某,女,4岁。2010年11月9日因咳喘3 d就诊,既往有哮喘史1年,经中医调理数月后哮喘发作次数较前明显减少,3 d前外出游玩受凉后回家出现咳喘,服“咳喘灵”、“氯雷他定”、“沙丁胺醇”等药后效欠佳,遂来就诊。刻诊:咳喘,喉间痰鸣,胸高气粗,痰黄稠不易咯出,烦躁、面赤、咽痛,声音稍嘶,纳寐欠佳,二便可。舌红、苔黄腻,脉滑数。听诊双肺闻及呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。诊为:哮喘;证属热性哮喘;法以止咳平喘,清肺涤痰。处方:炙麻黄2 g,杏仁3 g,桑白皮5 g,紫苏子(包煎)3 g,鸡内金2 g,茯苓5 g,僵蚕3 g,黄芩2 g,牛蒡子2 g,矮地茶5 g,甘草2 g,共5剂,1剂/d,水煎服,分两次服。
 
服药5剂后,患儿复诊见:稍咳嗽,不喘,喉间少痰,难咯出,食欲稍增,寐安,二便调,舌红苔薄黄脉细。双肺听诊散在湿啰音。予以止咳化痰,益气健脾法治疗,处方:桑白皮5 g,地骨皮5 g,款冬花5 g,紫菀5 g,茯苓5 g,桔梗3 g,白果3 g,紫苏子(包煎)5 g,鸡内金2 g,瓜蒌5 g,枳壳3 g,五味子2 g,甘草2 g,共5剂,1剂/d,服法同前。
 
3诊时患儿咳喘症状全消失。嘱其饮食宜清淡,忌生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏食物,避免活动过度和情绪激动,防止诱发哮喘。
 
按:张教授认为小儿先天禀赋不足,后天失调,机体素弱,腠理不密,卫气不固,不能适应外界环境的突然变化,易为外邪所侵。儿童哮喘发作期以邪实为主,治当祛邪,临床辨证虽有寒热之分,但因小儿体质“纯阳”,感邪之后易从热化,或因寒痰内伏,积久化热,痰热壅肺,故证多以“热喘”为主。本例因外感风热,引动伏痰,痰热相结,阻于气道而发作。患儿咳喘痰黄稠不易咯出,烦躁,面赤为热性哮喘的特征。五虎汤系《伤寒论》中麻杏石甘汤基础上化裁而来, 方中麻黄为首选药以宣肺定喘,兼解表;白果敛肺止咳,配伍麻黄不致过于宣散而耗伤肺气;杏仁、紫苏子、紫菀、款冬花皆行降气平喘、化痰止咳之功效;牛蒡子、黄芩、桑白皮清肺泻热,以止咳平喘;鸡内金健脾化痰消食;僵蚕祛风化痰、通络;配伍牛蒡子、紫苏子、黄芩既可治风热上攻之咽喉肿痛、声音嘶哑,又可涤痰平喘;甘草调和诸药,全方共奏“清肺化痰,止咳平喘”之功效。
 
体    会
哮喘是儿童时期最常见的慢性疾病,具有病程长、反复发作、迁延不愈的特点,多数哮喘患者首发年龄小于3岁。小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关[5]。治疗上目前西医治疗主要采取抗炎、抗过敏,增强免疫功能,抑制支气管渗出物,消除支气管黏膜肿胀,解除支气管痉挛等方法,但单纯使用支气管扩张剂常因哮喘缓解而掩盖了气道炎症的存在,进而容易忽视哮喘缓解期的治疗,近期疗效虽快,但远期疗效却不理想[6]。中医在哮喘治疗上有着西医无可替代的功效。西医在哮喘的治疗上,尤其是急性期见效快,但其所产生的副作用不容小觑,患儿在治疗过程中易对治喘的药物产生依赖和耐受性,给今后的治疗带来难度,对患儿的成长极为不利。张师在哮喘的治疗上强调治喘必治痰,在遣方用药上据患儿的疾病、症状、体质及气候环境及饮食习惯等灵活化裁,融汇古今,取长补短,做到因人因病制方,用方不泥,随证变通。
 
参考文献
[1] 汪受传.中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社,2009:70
 
[2] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2011:631
 
[3] 韩新民.哮喘必当活血通腑[J].中华实用中西医杂志,2005, 5(18):563
 
[4] 黄泰康,王鹏.中医哮病学仁[M].北京:中国医药科技出版社,2002:21
 
[5] 沈晓明,王卫平.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:259
 
[6] 黄飞.中西医结合治疗小儿哮喘缓解期65例临床疗效分析[J].中国医药指南,2010,6(16):24-25
 
作者:韩欢
改编自:张涤教授治疗小儿哮喘经验初探
Tag标签: 小儿哮喘(5)

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