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哮喘

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咳嗽变异性哮喘 伏邪基本内涵

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-05
从伏邪理论探讨咳嗽变异性哮喘的辨治

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA)是 一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其唯一或主要临床表 现, 无明显喘息、 气促等症状或体征, 但有气道高反 应性。 CVA可在各个年龄段发病, 尤其好发于儿童, 有反复发作、 迁延不愈的特点。 诊断标准为: ①慢性 咳嗽, 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; ②支气管激发 试验阳性, 或呼气峰流速日间变异率>20%, 或支气 管舒张试验阳性; ③支气管舒张剂治疗有效。 其治 疗原则与支气管哮喘治疗相同, 大多数患者吸入小 剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(β2-受体激动 剂或氨茶碱等) 即可, 必要时可短期口服小剂量糖皮 质激素治疗。 治疗时间不少于8周 [1] 。 CVA以咳嗽为主 要症状, 属于中医学 “咳嗽” 范畴, 因其有难治易发、 病程反复的特点, 又有 “久咳” “顽咳” [2] 之称。 伏邪 理论作为中医发病学的重要组成部分, 对于正确理 解CVA的病因病机、 指导临床辨证施治颇有意义。 以 下仅从中医伏邪理论简要探讨CVA的病因病机及治 法治则。

伏邪基本内涵

伏邪之说, 始出自 《黄帝内经》 。 《素问·生气通 天论篇》 曰: “冬伤于寒, 春必温病” 。 少阴藏精不足 者, 冬冷时节易于感受寒邪, 寒伏少阴, 日久郁热, 至 春天则为风阳引动, 随肝胆之气上升, 而发为温热之 病。 此即指出伏邪致病非感邪即刻而发, 而是病邪潜 伏于内, 待时由内而发, 且患者多正气本有不足, 故 正虚无力祛邪, 则邪气郁久可有性质改变。 清代《伏 邪新书》云: “感六淫而不即病, 过后方发者总谓之 曰伏邪; 已发者而治不得法, 病情隐伏, 亦谓之曰伏 邪; 有初感治不得法, 正气内伤, 邪气内陷, 暂时假 愈, 后仍复作者亦谓之伏邪; 有已发治愈, 而未能尽 除病根, 遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪” 。 对伏邪的 致病机制有了较为全面的总结: 感受六淫外邪未随 即而发者皆可称之为伏邪, 若已有疾病失治误治导 致邪气未祛, 深伏于内, 伴有正气亏损者亦可视作伏 邪。 当代学者在前人经验总结上亦有发挥, 认为饮 食失节、 劳逸失度、 七情内伤亦为伏邪产生的重要机 制, 因内伤则气血失调、 阴阳不合, 可内生痰饮、 瘀血 等病理产物, 伏于体内日久伤及脏腑而致百病 [3] 。 而 先天禀赋不足, 由母体中感受邪气, 自出生即患有疾 病者也被视为伏邪致病的一种情况。

正气亏耗、风伏肺金为CVA发病之根本

CVA患者常在遇到环境刺激后即刻发作, 并有 咽痒则咳、 痰液稀少、 剧则气促、 苔白脉浮等以风邪 犯肺为主要表现的病证特点 [4] 。 故国医大师晁恩祥 认为其本质属于 “风咳” , 为风邪久伏肺络, 阻碍肺 气宣降所致 [5] 。 汪受传亦提出 “伏风” “伏痰” 滞于 肺金为小儿发病之宿根, 并且伏风贯穿于病程的始 终, 主导疾病的发生发展。 壮健教授 [6] 认为 “肺风深 伏” 为CVA发生的重要机制, 肺虚为发病的重要基 础, 气虚风伏, 气机宣降失司, 日久则血液淤滞, 瘀 血入络而致疾病愈加顽固难解。 经云 “邪之所凑, 其 气必虚” 。 正气不足为疾病发生的基本条件, 因外感 内伤或先天禀赋不足而致正虚者多有营阴匮乏、 卫 阳虚弱, 肺卫不固而易受六淫侵袭, 为外邪所中。 风 为阳邪易袭上位, 肺为华盖, 最易为风邪所害。 且风 为百病之长, 存于四季, 可为他病之先导并兼夹他邪 直入肺体而致肺气不利, 宣降失常。 风善行数变, 若 祛邪未尽, 则易于深伏肺络, 日久更耗金气, 以致正 虚邪恋、 风邪久稽难祛、 病情缠绵反复。 风伏肺络, 阻碍气机, 血行不畅可致瘀; 肺气不利, 水饮不运而 成痰; 日久则风、 痰、 瘀滞于肺络而致正愈衰而邪愈 深。 故CVA往往病程较长, 久治难愈。

CVA患者多在闻及异味、 外遇冷风后突然发作 剧烈干咳, 此即隐伏之内风受外风引动, 内外合邪所 致。 现代医学研究显示: 呼吸道非特异慢性炎性反 应所致气道反应性增高, 咳嗽受体敏感性增加、 喘 息阈值增高, 对多种变应原产生广泛致敏是CVA的 主要发病机制 [7] 。 CVA为多基因遗传疾病, 遗传亦为 其发病机制中的重要一环, 患者可有家族遗传史 [8] 。 久治不愈的呼吸道慢性非特异性炎性反应可视为未 尽之邪气, 潜伏于肺体; 咳嗽受体敏感性增加可看 作正气亏损、 阴阳失调; 对多种变应原易致敏可当作 风伏肺体易为外邪引动; 多有家族遗传史则是先天 禀赋不足、 母体中即有伏邪。 综上, CVA总以正气亏 耗、 邪伏肺金为发病之根本, 其中又以风邪为主导。 具有虚实夹杂、 反复难愈的特点。

鼓舞正气、祛风外达为CVA治疗之原则

CVA以正虚风伏为发病基础, 因而治疗当以扶正 祛风为基本原则, 临床运用党参、 生黄芪、 白术、 蛤 蚧、 甘草等补益肺脾之品, 扶助气阳, 祛邪外出。 风伏 肺金, 当治以祛风宣肺, 临床以炙麻黄、 防风、 柴胡、 苏子、 桔梗等宣肺止咳。 又因邪伏于络, 日久病位较 深, 寻常风药难以触及, 当酌加虫类药如地龙、 僵蚕、 全蝎等搜风通络以引伏邪由里而出, 宣畅气机。 临证 尚需配伍紫苑、 枇杷叶、 象贝母、 百部等化痰止咳之 品。 晁恩祥从疏风宣肺的角度出发, 以祛风散邪、 行 气宣肺、 缓急止咳为CVA治法。 多用疏风宣肺之炙麻 黄、 苏叶、 蝉蜕配伍止咳化痰之紫菀、 杏仁、 炙杷叶、 百部、 桔梗; 并加牛蒡子、 五味子、 诃子、 白芍等舒缓 气道 [5] 。 汪受传提出祛风药需应用于CVA治疗的整个 过程。 急性发作期需祛风宣肺、 化痰平喘, 偏于寒者 以小青龙汤合三子养亲汤加减, 偏于热者以麻杏石甘 汤合苏葶丸加减。 缓解期多用玉屏风散加减以补肺 固表御风。 壮健教授 [6] 以祛风宣肺通络为治疗原则并 兼顾补益肺金, 自制祛风定喘汤。 方中以炙麻黄、 柴 胡、 苏子、 地龙升降相因, 宣肃肺气; 生黄芪、 党参、 白术补肺脾之气; 桃仁、 当归活血通络止咳, 因本病 患者多有过敏史, 以蝉蜕、 防风、 五味子开合相配、 祛风缓急, 并酌加全蝎、 僵蚕等药以搜风通络、 解痉 止咳。 王琦教授认为伏邪所致过敏性疾病当扶正祛 邪兼脱敏调体, 运用乌梅、 蝉蜕、 无柄灵芝、 首乌等 益气养阴、 祛邪脱敏 [9] 。 总之, CVA应以鼓舞正气、 祛 风外达为治疗原则, 辨证施治, 随症加减。

结语

CVA为慢性咳嗽病因之一。 临床发病率逐渐增 多, 本病反复发作、 久治难愈, 在临床治疗中颇为棘 手。 伏邪理论在指导临床治疗外感内伤等多种疾病 时颇有疗效, 结合中医学伏邪理论探讨本病, 可认为 正气不足、 风伏肺络为其发病的根本原因, 临床治疗 应当以鼓舞正气、 祛风外达为原则, 应用补益肺脾、 祛风宣肺之品并随症加减, 以恢复肺金宣肃之功。 目 前临床运用中医伏邪理论治疗CVA的随机对照大样 本研究尚未开展, 有待学者进一步研究以期更好的 指导临床治疗。

来源:中华中医药杂志 作者:王月娇 马健
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