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哮喘

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温润辛金培本法在临床治疗咳嗽变异性哮喘

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-19
李友林治疗咳嗽变异性哮喘经验

咳嗽变异性哮喘又名咳嗽性哮喘、 隐匿性哮喘, 以 反复发作的刺激性干咳为主要特征, 1972 年由 Gluser 首次报道 [1 ] 。西医认为, 本病与免疫、 遗传、 环境等多 因素相关, 病理机制主要为气道炎症、 气道高反应性、 变应原致敏、 气道重塑 [2 ] 。2006 年 GINA 指南已将本 病归为哮喘的一类 [3 ] 。区别于典型哮喘, 咳嗽变异性 哮喘的气道痉挛多发生于末梢气道, 因而仅表现为咳 嗽, 极少有喉中哮鸣, 因此在临床诊疗过程中常常被误 诊为支气管炎、 后鼻道分泌物下滴综合征、 反流性食管 炎等 [4 ] 。近年来, 随着诊疗技术的进步, 咳嗽变异性哮 喘的诊出率也在不断攀升, 流行病学调查显示, 咳嗽变 异性哮喘是我国慢性咳嗽最常见的病因 [5 -8 ] 。目前, 本病的西医治疗多遵循哮喘治疗原则: 急性期缓解症 状, 缓解期控制症状, β2 受体激动剂、 白三烯受体拮抗 剂、 吸入用糖皮质激素为临床常用药物。中医对本病 无特定记载, 根据其症状、 体征, 多将其归类为咳嗽、 喘 证的范畴, 认为本病属本虚标实, 证候特点为风、 热、 燥、 阴伤, 治疗上以疏风清热、 养阴润燥 [9 -10 ] 为主。 经过多年临证经验, 李友林教授认为, 本病主脏在 肺, 病情的发展、 迁延与肺脾两脏虚损密切相关, 风邪 是导致疾病突发突止的重要因素 [10 ] 。其病机本质为 肺脾两虚、 肺气失宣, 治疗上多采用健脾益肺之品以培 本, 合疏风理肺之品宣肺散邪, 临床常获佳效, 以下将 对其治疗理念进行阐释, 并附医案两则加以说明。

1 咳嗽发生主脏在肺, 与脾、 肾密切相关

1. 1 咳嗽主脏在肺 历代医家普遍认为, 咳嗽的主脏 在肺 。《黄帝内经素问·宣明五气篇》 云 : “肺为咳” , 《素问·阴阳应象大论》 云 : “天气通于肺” 。肺主一身 之气而司呼吸, 肺气的宣发与肃降调节全身的气机。 若肺脏受到内外邪侵扰, 令肺气不宣或肺失清肃, 均可 导致肺气上逆作咳。

肺为五脏华盖, 上连气道、 喉咙, 开窍于鼻, 外合皮 毛。肺通过口、 鼻、 皮肤, 直接或间接与外界相通, 外界 六淫邪气及疫疠之气可直接侵袭肺卫致咳。如金元四 大家刘完素在其 《素问病机气宜保命集·咳嗽论》 云: “寒、 暑、 燥、 湿、 风、 火六气皆令人咳” 。 肺为娇脏, 不耐寒热, 其气贯百脉而通它脏 。《医 学三字经》 云 : “肺为脏腑之华盖, 呼之则虚, 吸之则 满, 只受得本脏之正气, 受不得外来之客气, 客气干之 则呛而咳矣; 只受得脏腑之清气, 受不得脏腑之病气, 病气干之则呛而咳矣” 。说明肺脏娇弱, 不但外邪易 侵, 七情、 饮食、 劳倦致五脏六腑功能失调, 或内生五邪 亦可影响肺主气的功能, 发为咳嗽。

1. 2 咳嗽的发展、 迁延与肺脾二脏虚损密切相关 咳 嗽变异性哮喘属于慢性咳嗽的一种, 关于其久咳不愈 的原因, 历代医家亦有阐述 。《灵枢·牙体气脏腑病 形论》 曰 : “形寒寒饮则伤肺” , 唐代王焘在其论著《外 台秘要》 中指出“肺感于寒, 微者则成咳嗽, 久咳嗽是 连滞岁月, 经久不瘥者也……此皆寒气聚于胃而关于 肺 ” , 《诸病源候论》 云 : “久咳嗽者, 是肺气极虚故也” , 表明寒邪伤肺, 导致肺气虚, 肺卫不固, 外邪易侵, 抗邪 无力, 从而使病情反复、 迁延不愈 ; “肺为主气之枢, 脾 为生气之源” , 肺虚日久往往“子盗母气” , 致脾胃虚 损, 土不生金而咳嗽更加难愈, 正如沈金鳌 《杂病源流 犀烛》 云 : “盖肺不伤不咳, 脾不伤不久咳……” , 说明 一则脾虚生化乏源致肺气愈虚易感外邪而咳, 二则脾 虚痰湿内生致病迁延。

1. 3 风邪是导致咳嗽突发突止的重要因素 咳嗽变 异性哮喘作为哮喘的一种特殊类型, 具有突发突止、 病 情反复的特点, 符合风邪“善行而数变” 的特性。隋代 《诸病源候论》 曰 : “一曰风咳, 欲语因咳言不得竟是 也。 ” 亦描述了风邪致咳伴发咽喉痒、 呛咳、 气逆、 气急 的特点, 侧面印证了咳嗽变异性哮喘存在“风邪致病” 这一病理因素。

2 温润辛金培本法在临床治疗咳嗽变异性哮喘的内 外应用

“温润辛金法” 首见于雷少逸《时病论 》 : “肺属辛 金, 金性刚燥, 所以恶寒冷而喜温润也……肺得温润, 则咳逆自然渐止” , 意为肺为娇脏, 属辛金, 其气以降 为顺, 恶寒冷而喜温润, 清轻肃静, 不耐邪气之侵, 治宜 润肺体、 温肺气, 肺健则邪自解, 气自降, 清肃之令得 行。李友林教授认为, 气根于肾, 关于脾, 出于肺, 脾胃 为后天之本, 故将前人“温润辛金法” 与中医“治病求 本” 的原则相结合, 首创 “温润辛金培本法” [11 ] , 在治疗 上坚持以肺脾为核心的脏腑整体辨证, 首重肺脾同调。 在以上理论的指导下, 李友林教授又独创“温润辛金 培本” 系列特色外治疗法。其中包括“温润辛金培本 火药透皮疗法 ” “温润辛金培本循经火热穴位灸贴疗 法” , 通过药巾的温热刺激和药物共同作用达到疏通 经络、 调和气血、 平衡阴阳的目的。与“温润辛金培 本” 中药内服相配合, 增强温阳健脾益肺之功效, 促使 疾病向愈 [12 ] 。而针对咳嗽变异性哮喘的发病存在“风 邪干肺” 的独特病机, 李友林教授往往在内服方药中 加入疏风理肺之品, 收效颇佳, 以下附两则医案加以说 明。

3 病案举例

案 1 高某, 男, 50 岁, 主因 “感冒后间断咳嗽 4 个 月余, 加重1 周” 来诊。患者4 个月前因酒后着凉出现 发热, 咳嗽, 流涕, 头身酸痛不适, 就诊于某社区医院, 予抗感染、 止咳化痰治疗 5 d 后上述症状缓解, 但仍有 间断咳嗽, 每日晨起较重, 咯少量白痰, 外院予信必可 都宝后咳嗽可缓解。1 周前患者劳累后出现咳嗽程度 加重, 频率增加, 干咳无痰, 遂来诊。刻下症见: 干咳气 急, 晨起较重, 影响工作、 休息, 遇寒冷、 烟雾刺激则诱 发或加重, 咽痒、 异物感, 无发热恶寒, 无喘憋、 气短、 胸 闷, 无恶心、 呕吐、 泛酸、 烧心等不适, 易疲乏, 身体困 重, 精神差, 食欲欠佳, 食冷则腹泻, 大便溏, 2 ~ 3 次/ d, 舌淡白胖大, 苔白腻, 脉沉细。听诊双肺呼吸音粗, 未及干湿啰音, 未及哮鸣音。既往过敏性鼻炎病史, 否 认药物过敏史。中医诊断: 咳嗽, 肺脾两虚证。西医诊 断: 咳嗽待查 咳嗽变异性哮喘? 慢性支气管炎?。予 完善肺功能 + 支气管激发实验, 痰嗜酸性粒细胞检查。 药用: ( 1) 生黄芪 45 g, 制附子先煎 18 g, 桂枝 12 g, 防 风 9 g, 杏仁( 后下) 9 g, 苏叶子 9 g, 茯苓 30 g, 炒白术 30 g, 干姜15 g, 木香9 g, 砂仁( 后下) 6 g, 厚朴15 g, 款 冬花 12 g, 乌梅 30 g, 五味子 15 g, 生甘草 9 g, 共 7 剂, 1 剂/d, 水煎分 2 次服。( 2) 温润辛金培本外治疗法, 1 次/d。二诊, 患者诉咳嗽频率较前减, 咽痒则咳, 仍觉 疲倦、 身体困重, 食欲较前略改善, 大便仍溏, 1 ~ 2 次/ d, 舌淡胖大, 苔白腻, 脉沉细。辅助检查回报: 痰嗜酸 性粒细胞比例明显升高: 52. 8% ( 正常值: 0. 4% ) , 肺 功能正常, 支气管激发实验阳性。根据慢性咳嗽指 南 [13 ] , 明确诊断为咳嗽变异性哮喘。上方改制附子 30 g, 桂枝 30 g, 茯苓 45 g, 炒白术 45 g, 干姜 30 g, 加辛夷 ( 包煎) 9 g, 僵蚕 9 g, 蝉蜕 6 g。14 剂, 煎服方法同前, 继续配合外治疗法。三诊, 患者诉服药期间基本未再 发咳嗽, 偶有清嗓子, 困倦、 身体沉重感较前减轻, 大便 仍溏, 1 ~2 次/d。舌胖大, 苔白, 脉沉。上方减茯苓 30g, 加山萸肉 30 g, 诃子 30 g。随证调方 1 个月后患者 已无咳嗽, 上述不适症状消失, 大便恢复正常。复查支 气管激发实验、 痰嗜酸性粒细胞均恢复正常。后电话 随访半年, 诉未再发作。

按 《黄帝内经·阴阳应象大论》 云 : “年四十, 阴 气自半, 起居衰矣” , 意即人年过四十, 肾中精气衰落 过半, 身体机能也随之衰退, 易受邪侵。患者中年男 性, 起居不慎, 招致外邪犯肺引发咳嗽, 肾气自亏于下, 金水不能互生, 加之饮食不节, 致脾气亏于中, 肺金失 养于上故而咳嗽经久不愈。肺气虚, 卫表不固, 易感外 邪, 故而遇冷、 遇烟雾刺激则加重或诱发咳嗽; 脾虚运 化无能, 湿食停滞难化, 故见脘痞、 咽中异物感、 身体困 乏, 便溏等症。肾虚温摄无力, 故见尿频, 另观舌脉, 俱 属脾肾亏虚、 肺金失养证。治疗以温阳健脾益肺为主, 兼以化湿。方中黄芪健脾气、 益肺气, 制附子、 桂枝、 干 姜补肾阳、 温脾阳; 茯苓、 炒白术健脾淡渗祛湿以复脾 运, 配以木香、 砂仁温胃行气以助运化; 杏仁、 苏叶子理 肺气, 更以款冬温润之品润肺燥以止咳, 乌梅、 五味子 酸敛肺气, 共用可防辛热发散太过耗伤气阴。二诊时 患者咳嗽变异性哮喘诊断明确, 考虑其病机本质存在 风邪痼留于肺, 上方加辛夷、 僵蚕、 蝉蜕辛散搜风通络 以祛风邪, 此外, 桂枝、 芍药相配, 亦蕴含调和营卫, 营 卫和调则肺卫之气自顺之意。三诊时患者咳嗽已止, 脾气渐复, 体内湿浊渐化, 原方加山萸肉、 诃子以填精 益肾, 培本扶元。

案 2 张某, 女, 32 岁, 主因“反复咳嗽 1 年, 加重 2 d” 来诊。患者 1 年前无明显诱因出现咳嗽, 后反复 发作, 就诊于当地医院, 查肺功能: FEV1 占正常预计 值 78% , FEV1/FVC% = 70. 46% , PEF 占正常预计值 112. 3% , 支气管舒张试验阳性, 诊断为“咳嗽变异性 哮喘” , 予布地奈德吸入后症状明显缓解, 此后咳嗽间 断发作, 未重视。2 d 前患者长时间吹空调后出现咳 嗽加重, 遂来诊。刻下症: 呛咳难忍, 咳甚则气急, 夜间 加重, 怕冷, 时有腹痛, 得温痛减, 自觉身体发紧感, 口 苦, 睡眠可, 大便溏泄。舌质黯胖大边有齿痕, 苔水滑 中黄, 脉沉。追溯病史, 诉自小贪凉饮冷, 否认其他病 史, 花粉、 桃子过敏。中医诊断: 咳嗽 脾肾阳虚、 寒遏 肺胃。西医诊断: 咳嗽变异性哮喘。处方: ( 1) 生黄芪 30 g, 麻黄 3 g, 桂枝 18 g, 杏仁后下 9 g, 防风 9 g, 茯苓 30 g, 炒白术 30 g, 干姜 15 g, 细辛 3 g, 款冬花 12 g, 紫 菀 9 g, 五味子12 g, 生甘草9 g, 共5 剂, 1 剂/d, 水煎分 2 次服。( 2) 温润辛金培本外治疗法, 1 次/d。嘱患者 忌生冷。二诊, 患者诉鼻塞、 咳嗽较前减轻, 已无身体 发紧, 腹痛减轻, 仍有口苦, 怕冷, 便溏, 1 ~ 2 次/d。舌 脉较前无明显变化。上方改桂枝 30 g, 干姜 30 g, 加制 附子先煎 18 g, 蝉蜕 9 g, 僵蚕 9 g, 辛夷 9 g, 乌梅 18 g, 黄连 3 g, 栀子 9 g, 去麻黄、 细辛。7 剂, 服用方法同 前。三诊, 患者诉遇冷则诱发咳嗽, 食欲欠佳, 畏寒减 轻, 已无口苦, 仍便溏, 1 次/d。上方改制附子( 先煎) 30 g, 加肉桂 15 g, 乌梅 30 g, 去黄连、 栀子。随证调方 6 周以后, 患者诉诸症基本消失, 复查肺功能恢复正 常。电话随访半年, 患者未再发咳嗽。

按 《素问·咳论》 曰 : “其寒饮食入胃, 从肺脉上 至于肺, 则肺寒, 肺寒则外内合邪, 因而客之, 则为肺 咳” 。患者平素嗜食生冷, 喜吹空调, 致寒邪客胃犯 肺, 故见咳嗽、 鼻塞、 身体发紧、 腹痛时作, 寒为阴邪, 日 久耗伤肺脾肾阳气, 致机体失于温煦, 肺脾肾运化不 及, 故见咳嗽因寒而作、 畏寒、 便溏, 结合患者舌脉俱属 脾肾阳虚, 寒遏肺胃证。治以温阳健脾, 散寒理肺为 主。一诊患者邪实明显, 遵急则治其标的原则, 予麻 黄、 桂枝、 细辛、 干姜健脾温肺、 解表散寒之品祛肺胃之 寒; 杏仁、 防风、 紫菀、 款冬花理肺气、 润肺止咳; 二诊时 患者稽留肺胃之寒已去大半, 本虚凸显, 加强温阳益气 功效以培本、 祛风通络之品祛痼留之风邪, 考虑患者存 在 “寒包火” , 另予黄连、 栀子清在里之郁热。三诊时 患者郁热已清, 阳气未复, 继予增强温阳益肾药物以金 水相生、 培本补虚。

4 结语

导师李友林教授在多年治疗呼吸系统疾病的经验 基础上, 结合肺脏的生理功能特点, 继承和发扬了历代 医家治疗肺疾理念, 独创“温润辛金培本” 治疗肺疾, 基于咳嗽变异性哮喘存在风邪致病的特点, 在治疗中 采用 “温润辛金培本” 法联合疏风理肺之品每每获得 良效。在此理论指导下, 以上 2 例患者全程采用内外 治相结合的办法最终取得满意疗效, 说明温润辛金培 本法联合祛风理肺法治疗咳嗽变异性哮喘思路可供临 床借鉴。

来源:辽宁中医杂志 作者:王铁柱 高龙霞 甄建华 孔艳华 李春雷 陈凤菲 司东旭 李友林
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