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哮喘

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汪受传三期论治小儿哮喘经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-04-22
汪受传 ( 1946—) ,男,南京中医药大学教授,博士 研究生导师。第四、第五批全国老中医药专家学术经验继 承工作指导老师,国家级重点学科中医儿科学带头人。现 任南京中医药大学中医儿科研究所所长,兼任世界中医药 学会联合会儿科专业委员会会长、中华中医药学会儿科分 会名誉会长。从事中医儿科临床、教学、科研工作近 50 载,医术精妙,尤善治小儿肺系疾病。

哮喘是儿童时期常见的喘息性疾病,以喘促气 急、喉间痰鸣、呼气延长为主要临床特征。外邪引 动夙根,可使哮喘反复发作。现代医学认为,哮喘 是一种基因与环境共同作用形成的异质性疾病,哮 喘患儿多为特禀质,易受变应原暴露、上呼吸道感 染、剧烈运动、情绪变化等多种因素诱导而反复发 作 [1 ] 。汪老师结合儿科临证经验,提出风痰内蕴 是小儿哮喘发病夙根,认为小儿哮喘发作期和缓解 期之间存在邪实正虚并存的迁延期,分三期辨证论 治小儿哮喘,并以消风化痰法贯穿哮喘治疗始终。 现将其经验介绍如下。

1 风痰内伏是小儿哮喘内在夙根

哮喘病因不外内外两端,关于哮喘内在夙根, 历代医家多认为与伏痰有关。如 《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》 云 : “膈上病痰,满喘咳 吐,……必有伏饮 ” ; 《证治汇补·卷五》 云 : “因内 有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,…… 发为哮病” 。因 “痰源于肾,动于脾,客于肺” , 哮喘患儿往往肺、脾、肾三脏不足,水湿上泛为痰 或阴虚灼津炼液为痰,无形之痰留伏于肺,形成伏 痰,成为哮喘夙根。汪老师认为,除伏痰外,哮喘 内因主责之于伏风伏痰合邪为患 [2 ] 。禀受于先天, 潜伏体内,疏之不散,息之难平,为多种风病的夙 根。患儿体禀异质,素日伏风内潜,小儿状如常 人,无任何疾病表现。然风性主动,为百病之长, 常兼寒、热等邪,患儿一旦受到外风侵袭,或为异 气、异味、异物、七情或运动等所触,外风、伏风 相合,上犯于肺,肺失宣肃,搏结气道。基于此, 汪老师提出风痰内蕴是小儿哮喘内在夙根。伏痰内 蕴,伏风内潜,风痰相搏,蕴于体内,外风所犯, 两风相合,引动伏痰,则合而为病,致使小儿气道 拘挛,气机升降失调,痰随气升,气因痰阻,风痰 相搏交阻于气道,喉中痰鸣作响。因伏风、伏痰均 与小儿先天禀赋及脏腑气血阴阳失衡有关,风痰深 伏于体内,一旦形成,难以根除。

2 小儿哮喘分三期论治 [3 ]

2. 1 哮喘迁延期的提出

元代朱丹溪已经认识到哮喘有已发、未发之 分,在 《丹溪心法》中提出 “凡久喘未发,以扶 正气为要,已发以攻邪为主” 。该学术观点沿用至 今,影响深远,后世医家据此将哮喘分为发作期、 缓解期论治。汪老师临证观察到大多哮喘患儿经发 作期治疗后外邪暂去,临床症状虽可暂时缓解,但 稍有触冒外邪、异气、异物则哮鸣又起,病情易于 反复。此阶段病机不可单纯用发作期邪实或缓解期 正虚来认识,多属风痰恋肺,气息尚未平复,而正 气已虚,难御诱因侵袭。汪老师在其主编的第 1 版 《中医儿科学》 [4 ] 中将肺实肾虚证纳入哮喘发作期, 该证型即邪实正虚并存,此为哮喘迁延期的雏形。 其后临证多以三期论治哮喘,疗效颇佳。故于第 9 版 《中医儿科学》 [5 ] 中将哮喘分三期论治,提出哮 喘迁延期。

2. 2 发作期祛风涤痰,攻邪治肺

汪老师认为在哮喘发作期外邪引动内伏风痰、 风痰壅肺、肺失宣肃是其主要病机,临床以咳嗽咯 痰,喘息气促,喉间痰鸣为主要症状,临证重点在 于辨寒热。风寒束肺证治以温肺散寒、豁痰平喘, 方选小青龙汤合三子养亲汤加减,常用炙麻黄、细 辛、干姜、半夏、莱菔子、僵蚕、五味子等。痰热 阻肺证治以清肺涤痰、止咳平喘,方选麻黄杏仁甘 草石膏汤合苏葶丸加减,常用麻黄、苦杏仁、石 膏、桑白皮、前胡、葶苈子、紫苏子、射干、胆南 星、地龙、黄芩、虎杖等。外寒内热证治以解表清 里、定喘止咳,方选大青龙汤加减,常用麻黄、桂 枝、杏仁、细辛、五味子、半夏、石膏、黄芩、葶 苈子、紫苏子、紫菀等。

2. 3 迁延期标本兼治,消风扶正

迁延期症见咳喘减而未平,静时息平,活动后 喘鸣发作,喉中有痰,纳呆,便溏,舌质淡、苔薄 白或白腻,脉弱,指纹紫滞。风痰恋肺是哮喘迁延 期的病机关键,辨证重点在辨虚实及辨脏腑。风痰 恋肺、肺脾气虚证治以消风化痰、补益肺脾,方选 射干麻黄汤合人参五味子汤加减,常用炙麻黄、陈 皮、法半夏、紫苏子、细辛、太子参、五味子、炙 黄芪、白术、防风、僵蚕、地龙等。风痰恋肺、肾 气亏虚证治以泻肺祛痰、补肾纳气。偏于上盛者用 苏子降气汤加减,常用紫苏子、苦杏仁、前胡、法 半夏、陈皮、肉桂、紫菀、炙款冬花等; 偏于下虚 者选方都气丸合射干麻黄汤加减,常用山萸肉、熟 地黄、补骨脂、山药、茯苓、炙款冬花、半夏、五 味子、炙麻黄、射干等。

2. 4 缓解期补益固本,调肺脾肾

哮喘缓解期外邪祛除,风痰内伏于体内,隐而 不发,以正气亏虚为主。缓解期患儿临床诸症已 除,但肺、脾、肾三脏功能不足及气血阴阳失衡, 风痰潜伏于内。此期辨证重点是辨脏腑及气血阴 阳,治疗当扶正以治其本,调理肺、脾、肾,以消 除内伏风痰夙根。肺脾气虚证治以健脾益气、补肺 固表,方选玉屏风散合人参五味子汤加减,常用炙 黄芪、白术、防风、太子参、茯苓、半夏、橘红、 五味子等。脾肾阳虚证治以健脾温肾、固摄纳气, 方选金匮肾气丸加减,常用附子、肉桂、淫羊藿、 熟地黄、山萸肉、杜仲、山药、茯苓、五味子等。 肺肾阴虚证治以养阴清热、补益肺肾,方选麦味地 黄丸加减,常用药麦冬、百合、五味子、山茱萸、 熟地黄、枸杞子、山药、牡丹皮、茯苓等。

3 典型病例

患者,女,11 岁,2010 年 7 月 24 日初诊: 主 诉: 哮喘反复发作 8 年,加重 2 天。患儿近 8 年每 于气温变化之季哮喘反复发作,昨日起咳嗽伴喘息 加重,予西药治疗后稍缓解。刻诊: 患儿咳嗽阵 作,痰少色白,喉间痰鸣,晨起喷嚏流涕,鼻塞, 纳食尚可,咽红,眠差,二便调,舌质红、苔薄 白,脉浮,两肺呼吸音粗,可闻及散在哮鸣音。证 属哮喘发作期痰热阻肺证,治以宣肃肺气、化痰止 咳。处方: 炙麻黄 3g,桑叶 10g,桑白皮 10g,苦 杏仁 10g,前胡 10g,辛夷 6g,款冬花 6g,胆南 星 6g,细辛 3g,地龙 10g,黄芩 10g,野菊花 10g,炙枇杷叶 10g,甘草 3g。7 剂,每日 1 剂, 水煎服。

2010 年 7 月 31 日二诊: 咳嗽较前好转,以夜 间为主,鼻塞,晨起喷嚏,流白黏涕,咽红。治以 前法再进,初诊方加炙紫菀 6g、五味子 6g。7 剂, 每日 1 剂,水煎服。

2010 年 8 月 7 日三诊: 咳嗽已平,活动后偶 有喘息气促,晨起仍有喷嚏,时流清涕,活动后汗 出量多,纳寐佳,二便调,舌质淡、苔薄黄腻,脉 浮缓,咽部充血。证属哮喘迁延期风痰恋肺、肺脾 气虚,治以补肺固表、祛风化痰。处方: 炙黄芪 15g,苍术 6g,白术 6g,防风 5g,煅龙骨 20g ( 先煎) ,煅牡蛎 20g ( 先煎) ,蝉蜕 6g,辛夷 6g, 五味子 6g,胆南星 6g,地龙 10g,黄芩 10g,碧 桃干 10g,炙甘草 3g。14 剂,每日 1 剂,水煎服。 2010 年 8 月 21 日四诊: 药后患儿病情较为稳 定,但晨起仍有鼻塞、喷嚏、流清涕,活动后汗出 量多,昨夜闻及患儿寐中痰鸣音,纳寐佳,二便 调,舌质淡红、苔薄白,脉浮缓,咽部充血。治法 同前,处方以三诊方去苍术,加蒺藜 10g、茯苓 10g。14 剂,每日1 剂,水煎服。

2010 年 9 月 4 日五诊: 无咳嗽咯痰,无喘息 气急,晨起鼻塞,喷嚏较前好转,少量清涕,汗出 减少,纳寐佳,咽部充血,二便调,舌苔薄白,脉 平。证属哮喘缓解期肺脾气虚证,治以补肺固表、 健脾益气,以四诊方去胆南星、白蒺藜、黄芩,加 苍耳子 6g、土牛膝 12g。21 剂,每日 1 剂,水煎 服。患儿服上药后纳寐佳,咽部充血消失,汗出正 常,无哮喘。继以前法门诊调养数周,2011 年 10月电话随访,哮喘未再发作。 按语: 该患儿治疗过程中消风化痰法贯穿始 终。患儿为外感风热之邪,引动内伏风痰,痰热阻 肺,肺失宣肃,风痰搏击于气道,发为哮喘。痰热 之势不盛,治以炙麻黄为君,外开皮毛之郁闭以宣 肺,內降上逆之气以肃肺,善于平喘; 桑叶、菊 花、黄芩清泄肺热; 苦杏仁、桑白皮、枇杷叶、前 胡、胆南星清肺化痰,止咳平喘; 地龙清肺平喘兼 以祛风; 辛夷、细辛善通鼻窍。至三诊,患儿咳嗽 虽平,但活动后喘息易作,提示患儿肺脾气虚,但 风痰留恋,属迁延期,治以扶正消内风、固表御外 风; 煅龙骨、煅牡蛎、五味子、碧桃干收涩敛汗; 黄芩、地龙、胆南星清热祛风化痰; 而蝉蜕轻清, 清利咽喉,既祛外风,又可祛内风。五诊时风痰内 伏,患儿临床症状基本消失,但肺、脾、肾三脏气 血阴阳亏虚,属哮喘缓解期,临床发现,哮喘缓解 期多为肺脾气虚证 。 《素问·四气调神大论》曰: “是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此 之谓也” 。重视哮喘缓解期治疗,随症加减御外 风、平内风、消伏痰,健脾益气对小儿偏颇体质进 行调理,终获良效。

来源:中医杂志 作者:董盈妹 赵霞 汪受传
Tag标签: 小儿哮喘(6)

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