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脑积水辨治思路验案举例

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-03-10
脑积水是指脑脊液在脑室系统和/或蛛网膜下 腔内不断积聚,继发脑实质减少,脑室系统扩大, 或蛛网膜下腔亦扩大的病理状态。随着 CT 和 MRI 技术的普及,脑积水的早期检出率逐年增多。西医 治疗严重的脑积水以脑脊液分流术为主要手段,但 该法不适合所有病例,且费用昂贵,存在手术失败 风险,易继发感染和脑梗死; 轻度脑积水则采用药 物治疗,主要使用脱水剂、利尿剂或脑脊液分泌抑 制剂等,一般疗效不显著或仅有轻度的暂时效果, 且不宜长期应用 [1 ] 。中医学古有 “解颅”一症, 系指婴幼儿脑积水,而对成人脑积水无明确记载。 现代研究亦多从脾肾虚损、痰浊血瘀论治小儿脑积 水,对成人脑积水报道则较为罕见 [2 ] 。多年来, 笔者从症、证、病探究成人脑积水病症,确立脑积 水从 “饮”论治法则 [3 ] ,现总结辨治思路,以期 同道斧正。

1 脑积水辨治思路

成人脑积水常表现为以头痛头晕、嗜睡乏力、 精神淡漠、智力减退、尿失禁、锥体束损害、视乳 头水肿等为主的综合征。中医学古籍中尚未发现在 任何一种病证中完整记述这一系列症状的文献,若 只从头痛、眩晕、郁证、嗜睡、中风、痴呆等某一 疾病片面论治,均不能切中肯綮而治病求本。然 《金匮要略心典》确有 “水饮之邪,上乘清阳之 位,则为冒眩。冒者,昏冒而神不清,如有物之冒 蔽也; 眩者,目眩转而乍见玄黑也”之记载,虽 不能完全涵盖脑积水病症,却可启发迷昧,引以为 据 。《证治汇补》云 : “积水不散,留而为饮。 ”因 此,笔者认为脑积水是由脑脊液在脑室内不断积聚 引发,可将其归为饮证。由于上气不足,固摄无 力,脑脊液循环迟缓、分泌过多或吸收过少均导致 水液停积脑室,日久从寒而化,积滞颅内成饮。 脑积水症、证、病的表现符合饮邪为患的特 征。饮为阴邪,脑积水起病隐袭,早期症状并不明 显,或仅有头痛肢懒、神疲嗜睡等症状间断发作, 状似 “感冒” ,服发汗止痛药能暂时缓解,可见此 证属阴、从湿从寒。饮邪可流窜于脏腑经络为害, 如饮邪停留之处不同而有 “支饮” “溢饮” “悬 饮”之称; 故饮邪亦可停滞于颅内为患,可为 “颅饮 ”“脑饮” ,从而导致诸多脑系病证发生。脑 积水缓慢进展期为无明确定位的神经体征,病程较 长,后期则症见多端。中医学按饮证的久暂轻重有 留饮、伏饮、微饮之别。临床所见脑积水或经年不 去,阴鸷缠绵; 或正虚邪伏,静而不发; 或受外感 内因引动,病势突兀,其发作规律亦符合饮邪为患 特点。

脑为奇恒之府,藏脑髓而多室窍。上气不足, 水饮积泛,停滞脑室,乘而为病。头为诸阳之会, 而饮为阴邪、有质之物,积滞脑室,清阳郁闭,脑 气不畅,则头痛神昏、眩晕脑鸣; 饮溢四肢,则身 懒倦怠,肢体麻木,共济失调,甚则瘫痪; 饮犯于 胃,胃气上逆则恶心呕吐,咽阻纳呆; 水饮凌迫目窍,故目睛胀痛,视物不清; 下焦结饮,膀胱气化 不利,则小便频数,甚则失禁; 元神若为饮邪困闭 日久,髓海失养,则淡漠迟钝或痴呆易激。总之, 脑积水本为元气亏虚,上气不足,颅内津液输布代 谢失常所致; 标乃水饮淹滞,留积脑室。病位在 脑,日久累犯全身。

2 从饮论治,设 “靶药”通窍利水 脑积水症状多端,若拘泥于一症一候而治,往 往不能切中肯綮 。 《证治要诀》云 : “病痰饮而变 生诸证,……宜以治饮为先,饮消则诸证自愈” ; 《金匮要略心典》云 : “饮留之处,阳气所不入 也” 。笔者析以 “上气不足,颅内积饮”的病机, 以温阳利水、通窍逐饮立法,自拟 “通窍逐饮汤” 治疗,方用: 茯苓 15g,桂枝 10g,白术 10g,石 菖蒲 10g,冬葵子 20g,猪苓 10g,泽泻 10g,川 芎 10g,檀香 6g,炙甘草 6g。方中茯苓、白术、 猪苓、泽泻、冬葵子益气健脾,利水渗湿; 石菖 蒲、檀香温通开窍,豁痰醒脑; 遵张仲景 “病痰 饮者,当以温药和之”之训,以桂枝温化水饮; 川芎性温味辛,引药上行,活血止痛,以疗饮停脑 室日久、血行不畅之弊; 甘草补中益气,调和诸 药。全方标本兼顾,利而不峻,温而不燥,契合脑 积水的病因病机。立法遣药多配伍开窍促透药 [4 ] 为 “佐使” ,实现脑的靶向治疗,如石菖蒲 [5 ] 、益 智仁 [6 ] 、肉豆蔻 [7 ] 、天麻 [8 ] 、大黄 [9 ] 、甘草 [10 ] 、 川芎 [11 ] 等药物,有透过血脑屏障、调节脑脊液代 谢、减轻脑水肿的作用。积水重者加路路通、车前 子; 颅压高者加钩藤、夏枯草; 湿重者加苍术、豆 蔻; 热盛者加栀子、郁金、人工牛黄; 阳虚甚者加 鹿角胶、肉苁蓉; 头痛甚者加白蒺藜、藁本、蔓荆 子; 尿频、尿失禁者加菟丝子、覆盆子、益智仁; 目视不清加茺蔚子、青葙子; 呕重者加砂仁、半 夏、竹茹; 痴呆者加制何首乌、黄精、枸杞子、黑 芝麻; 肢体感觉运动障碍加巴戟天、牛膝、僵蚕、 独活; 血瘀甚者加红花、牡丹皮、赤芍等。

3 早期治疗防止恶化

脑积水是由于脑脊液在脑室不断积聚所致,缓 慢进展期无明显临床症状,或可有头痛头晕间断发 作,临床容易忽视。随着积水增加,脑室系统扩 大,继发脑实质减少,出现头痛头重不解、精神不 振、易倦嗜睡、迟钝淡漠、易激惹,甚至视乳头水 肿、锥体束损害、尿失禁等表现,此时间质水肿已 形成,脑室系统扩大难复,是临床难治之症。许多 头颅 CT 或 MRI 报告对成人脑室扩大、透明隔扩 张、可见第三脑室,甚至第五、六脑室形成都不做 异常诊断甚至不作描述,而这些患者临床常可出现 脑积水的各种神经、精神症状,其症状的轻重与脑 室扩大的程度有关 [12 ] 。因此,临床应当重视脑积 水形成的早期征象,对于头痛头晕经常发作的患者 要充分利用现代影像检查手段,医者要亲自审慎阅 片,不宜只看诊断报告,并要加强随访,总结规 律。脑积水越早发现,越早治疗,效果越好。

4 验案举例

例 1: 李某,男,57 岁,因 “嗜睡伴脑鸣、 头痛 1 周” ,就诊于当地医院,查头颅 CT 报告 ( 2014 -11 -17) : 未见明显异常。未经任何治疗, 于 2014 年 11 月 24 日至我门诊就诊。患者 1 周前 无明显诱因而发嗜睡伴脑鸣、头痛,未予重视,症 状未有缓解且持续加重,伴有右上肢麻木而不能工 作。查体: 血压 130/80mmHg,神志清楚,精神不 振,反应略迟钝,淡漠少语,无中枢性面舌肌瘫, 四肢肌力正常,舌尖红、苔黄白腻,脉沉弦。亲阅 当地医院所查头颅 CT 片所见: 脑室系统扩张,侧 脑室额角变钝圆,透明隔扩张,第六脑室扩张呈烧 瓶状 ( 见图 1) 。西医诊断: 脑积水 ( 初期) ;

中 医诊断: 饮证 ( 伏饮) 。治以通窍逐饮、清心醒 神。予通窍逐饮汤加豆蔻 10g,栀子 10g,郁金 10g,蒺藜 15g,蔓荆子 15g,蝉蜕 6g,僵蚕 10g, 豨莶草 10g,水煎取汁,每日 1 剂,分 2 次温服, 每次 150ml。

西药予奥拉西坦胶囊口服,每次 0. 8g,每日 3 次。共 14 天。2014 年 12 月 8 日二 诊: 患者脑鸣、嗜睡、头痛诸症均好转,右上肢麻 木减轻,偶有头沉,舌淡红、苔白,脉沉弦。治予 原方去栀子、郁金、豆蔻,继服 14 天,停用西药。 2014 年 12 月 22 日三诊: 患者首诊所述诸症均已 消失,自觉已无不适,舌淡红、苔白,脉沉弦。当 日复查头颅CT 片,与前片相比: 侧脑室额角明显回 缩,脑室壁边界清晰,周围水肿消失,第六脑室宽 径较前缩小,高度减少 1cm,呈三角形状 ( 见图 2) 。符合脑积水治愈标准 ( 症状消失,脑室系统有 缩小) [ 13 ] ,随访半年无复发。 按语 : 《金匮要略心典》云 : “伏饮亦即痰饮之 伏而不觉者,发则始见也。 ”患者发病时值 “小雪” 节气,天气上升,地气下降,阴阳不交,天地闭塞。 风寒侵袭,引动伏饮,患者脑脊液循环代谢障碍加 重 。 患者头痛神昏、 嗜睡脑鸣、 肢体麻木等症系脑室扩张,基底节及皮层受压所致。中医从饮论治, 控制脑脊液在脑室系统内不断积聚,促使脑室恢复, 解除临床症状。查此患者舌脉乃伏饮积滞日久郁热、 心火痰湿蒙闭清窍之象,故予通窍逐饮汤酌加清心 醒神、祛湿通络之品,一矢中的,效如桴鼓。 例 2: 邢某,女,66 岁,主因 “立位时头痛 头晕,伴嗜睡、视力下降进行性加重 4 个月”于 2013 年 7 月 23 日就诊。患者脑室- 腹腔分流术后 4 个月,头痛头晕不能起坐,嗜睡,视力下降进行性 加重,伴纳呆,吞咽困难,尿频,右侧肢体麻木, 近记忆力及计算力明显下降。曾再入院查分流管通 畅,将脑室腹腔分流压力由 120mmH 2 O 调整至 110 mmH 2 O 后症状仍无明显缓解。查体: 神清,面色  白,反应迟钝,表情呆板,言语迟缓。无中枢性 面舌肌瘫,四肢肌力Ⅳ级。简易智能状态检查表 ( MMSE) 评分 [13 ] 22 分,头颅 CT 片检查示脑积水 术后改变,双基底节- 丘脑区腔隙灶,脑白质稀疏, 脑萎缩。舌淡红胖大、苔黄白腻,脉沉弦滑。

西医 诊断: 脑积水脑室腹腔分流术后。中医诊断: 饮证 ( 留饮) 。

治以通窍逐饮、明目和胃,予通窍逐饮 汤加路路通 15g,钩藤 15g,蒺藜 15g,蔓荆子 10g,法半夏 10g,竹茹 10g,砂仁 10g,茺蔚子 10g,青葙子 10g,水煎取汁,每日 1 剂,分 2 次 温服,每次 150ml,共 14 天。

西药予胞磷胆碱钠 胶囊口服,每次 0. 2g,每日 3 次。2013 年 8 月 6 日二诊: 患者坐立位时头痛头晕减轻,嗜睡、纳 呆、吞咽困难、视物不清诸症均好转,仍觉双下肢 无力,右侧肢体微麻木,尿频,舌淡红、苔黄白, 脉沉弦。

治以通窍逐饮、益气通络、缩泉固尿,予 通窍逐饮汤加炙黄芪 40g,巴戟天 15g,牛膝 15g, 菟丝子 20g,益智仁 20g,同前法继服 1 个月。 2013 年 9 月 6 日三诊: 诸症减轻,可在室内独立 行走,步态欠稳,仍好忘,舌淡红、苔白,脉沉 弦。治以通窍逐饮、补肾填精,培元益智,予通窍 逐饮汤加炙黄芪 40g,鹿角胶 10g,炙龟甲 10g, 菟丝子 20g,远志 10g,制何首乌 10g,黄精 10g, 黑芝麻 10g,同前法继服 1 个月。

2013 年 10 月 6 日四诊: 患者可独自行走,步态较前稳,偶有头痛 头晕,纳可,寐安,二便调。查体: 神清,语可, 面色红润,表情自然,反应略慢,四肢肌力Ⅴ -级,MMSE 评分 27 分。复查头 CT 片较前无变化。 治疗好转 [14 ] ,随访半年未复发。 按语: 该患者为脑室- 腹腔分流术后 4 个月症 状复发。头颅 CT 片示脑室系统扩张严重,西医予 脑室腹腔分流压力调至 110mmH 2 O 后症状无明显 缓解 。《临证指南医案·痰饮》邹滋九按语 : “痰 饮之作,必由元气亏乏及阴盛阳衰而起,以致津液 凝滞,不能输布。 ”该患者脑积水病史 3 年有余, 加之年逾花甲,术后调养不慎,元气亏乏,气血瘀 滞,津液输布不利; 饮积脑室,颅内压及头重增加 以致头痛头晕、神昏不能起坐,尿频纳呆,视力下 降; 脑实质受压日久,髓减脑消,出现认知障碍、 下肢痿弱等症状 。 《金匮要略心典》云 : “留饮, 即痰饮之留而不去者也。 ”此患者病史较长,正气 虚乏,脑脊液循环压力在脑室长期扩张的条件下已 形成相对动态平衡,积重难返。西医单纯调低脑室 腹腔分流压力却不能抑制脑脊液分泌、增加吸收, 改善脑脊液循环代谢,故症状不减。此例患者治予 通窍逐饮汤加填精补髓、益脑醒神之品以利水逐 饮,培元固本,可改善脑脊液循环,消减水肿,降 低颅压,缓解症状,提高生活质量,带病延年。对 此类重症患者治疗不可急于求成,症状转好亦不宜 即刻停止治疗,应守方扶正以防反复。

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【作者】 吴迪;
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