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“心脉同治”的理解“心脉同治”的运用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-08
冼绍祥“心脉同治”理论探究及经验总结

冼绍祥教授在30余年的临床和实验研究中发 现, 心脉结构互通, 功能相连, 脉与心气血相关, 脉 诊作为四诊的精髓亦能佐证这一观点, 临床治疗心 血管疾病时, 需整体思维, 心脉同治。现将冼教授 “心脉同治” 理论初步整理如下, 以飨同道, 并希望 得到同仁的指导和完善。

“心脉同治”的理解

1. 心与脉之间的关系

1.1 从结构上认识 脉, 又称“血脉”或“血 府” , 它主要由脉管及血液组成, 是全身血液和营 气运行的通道。 《黄帝内经》云: “夫脉者, 血之府 也” , “壅遏营气, 令无所避, 是谓脉” 。 并认识到 “血 脉者, 盛坚横以赤, 上下无常处, 小者如针, 大者如 筋” 。 脉可以说是相对密闭的管道系统, 它遍布全身 各个部位, 无处不到, 外至肌肤皮毛, 内达五脏六 腑, 环周不休, 形成一个密布全身上下内外的网络。 例如在 《灵枢 ·脉度》 就已记载心与脉直接相连, “五 脏六腑, 皆以受气……营周不休, 五十而复大会, 阴 阳相贯, 如环无端” 。 明代张介宾亦云: “心居肺管之 下 , 膈膜之上, 附着脊之第五椎……其合脉也” 。 从现 代解剖医学角度来说, 心与脉在体内构成一套密闭 而相互连续的管道系统, 即心血管系统, 内有血液周 而复始循环流动 [1] 。 由此可见, 无论是中医学还是现 代医学, 均认为心与脉在结构上紧密相连。 心脏结构 异常或功能异常可致脉象的变化。

1.2 从功能上理解 心与血脉相连, 构成一个相 对密闭的系统, 成为血液循环的枢纽, 功能上二者相 辅相成, 缺一不可, 但以心占主导地位, 即《黄帝内 经》所说的 “心主血脉” 。 心主血脉的生理功能含义 有二: 一是指心具有生血的生理作用, 使血液不断地 得到补充。 《素问· 五运行大论》云: “南方生热, 热 生火, 火生苦, 苦生心, 心生血” 。 二是推动血液运行 以输送营养物质。 《医学入门 ·脏腑》谓: “人心动, 则 血行于诸经……是心主血也” 。 心阳气的推动、 温煦 和固摄作用, 协调着心脏的正常搏动, 从而推动和保 障血液在全身脉管中流动。 而血液中运载着的营养 物质供给全身, 使五脏六腑、 四肢百骸、 肌肉皮毛、 经脉等全身各个部位维持其正常的功能活动。 正如 《素问·经脉别论》记载: “食气入胃, 浊气归心, 淫 精于脉, 脉气流经……输精于皮毛, 毛脉合精, 行气 于府, 府精神明, 留于四藏” 。 其中心脉道的通利, 是 血液运行的最基本的前提条件, 若脉管瘀堵, 心之气 血瘀滞, 则导致心痛、 心悸等一系列病症, 即脉病及 心。 而心之气血阴阳气充沛、 功能正常, 是心脏搏动 如常、 血液运行不休及脉管得以濡养的保障, 如心气 不足, 血液无以生化, 脉管失养, 或心气虚不能推动 血液运行, 血瘀脉管, 进而导致脉管通利功能失常, 即心病及脉。 心脉二者病变常互为因果, 正如《素 问 ·痹论篇》云: “脉痹不已, 复感于邪, 内舍于心” 及 “心痹者, 脉不通” 的论述。 因此临床治疗时, 可 “从 脉测病” , 亦是脉诊的精髓。 心脉同治, 正是基于此 而提出的治疗新观点—— “治疗心病, 取之于脉, 心 脉同治” 。

“心脉同治”的运用

1. “心脉同治” 在高血压病中的运用 高血压 病起病隐匿, 病程长, 中老年易发, 缠绵难愈。 冼教 授认为高血压病具有 “久病入络(脉) ” “久病入血” 的致病特点, 而 “络(脉)病” 日久又可累及心。 高血 压病患者, 特别是年老患者, 心气虚衰为其主要病 机。 高血压病病理变化规律是, 早期以阴损为主, 临 床多见阴虚阳亢或肝火阳亢症状; 中期多痰湿中阻, 后期阴损及阳或多见阴阳两虚症状 [2] 。 而血瘀证贯穿 于高血压病发病始终, 血瘀日久又可影响心气血阴 阳的变化。 现代医学研究也表明, 长期高血压可促 进小动脉玻璃样病变和大动脉中膜细胞肥大增生, 胶原、 弹性纤维及白蛋白增加, 导致中膜增厚(即脉 病) , 同时又可使心肌重构等病变(即脉病及心) [3] 。 故提出, “心脉同治” “活血化瘀” 是高血压病的基本治疗方法。 如《黄帝内经》云: “疏其血气, 令其调 达, 而致和平” 。 心主血脉, 以气为用, 心气的盛衰与 血液循环有直接关系。 通过在辨证的基础上, 参合 活血化瘀之法, 疏通心脉, 脉无瘀滞, 气血相合而不 逆乱, 气机通畅, 血压得以平衡。 正如叶天士所说: “久发、 频发之恙, 必伤及络。 络乃聚血之所, 久病 必瘀闭” ; 《医宗金鉴也》 云: “瘀血停滞, 神迷眩晕, 非用破血行血之剂, 不能攻逐荡平也” 。 故冼教授 从 “心主血脉” 的观点出发, 在治疗中把握 “心脉同 治” 原则, 临证适当加入活血化瘀药, 调心调脉以降 压, 并将降压方的方名改为调脉降压汤。 心主血脉, 血脉的通利, 影响到气机的通畅, 气机逆于上脑, 见 血压升高; 气机壅滞或亢害, 血压升高; 亦能反映在 脉, 特别是左关脉、 左寸脉, 同时能造成心功能的伤 害。 故临证时, 除了平肝熄风、 滋阴潜阳等治法外, 常佐以活血通脉之法。 《素问 ·调经论》 有 “病在脉, 调之血; 病在血, 调之络” 之说。 中药常佐以丹参、 赤 芍、 牡丹皮、 当归、 川芎、 葛根、 生山楂、 桃仁、 红花、 益母草、 郁金、 血竭、 毛冬青、 鸡内金、 水蛭、 地鳖虫 等活血之品, 方剂常选通窍活血汤、 血府逐瘀汤、 补 阳还五汤等活血化瘀之剂。

2. “心脉同治” 在冠心病中的运用 冠心病, 是 指冠状动脉血管腔狭窄或阻塞, 和 (或) 因冠状动脉 功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引 起的心脏病。 冠心病属于中医 “胸痹” “心痛” 的范 畴。 冼绍祥等 [4] 认为: “气滞心血瘀阻证病情相对较 轻, 是冠心病心血瘀阻证的初发阶段, 气虚心血瘀阻 证的病情较重, 是气滞心血瘀阻证的进一步发展” , 陈婵等 [5] 的研究也进一步证实该观点。 “心脉同治” 在冠心病中的运用体现在两方面: ①脉滞气抑。 “脉 滞” 即 “脉不利” , 指脉道不利、 脉管壅滞; “气抑” 即 “心气抑” , 指心气阻滞、 心功障碍, 临床上常形成 动脉粥样硬化、 粥样斑块、 血栓等。 ②气抑血滞。 “气 抑” 即 “心气抑” , 指心气阻滞、 心阳不足; “血滞” 即 “脉涩” , 指脉道不利、 脉管浊滞。 《灵枢 ·经脉》 云: “心气绝则脉不通, 脉不通则血不流” 。 冼绍祥教授 认为血瘀证贯穿于冠心病发生、 发展、 加重及稳定 等每个阶段, 正如《素问·痹论篇》云: “脉痹不已, 复感于邪, 内舍于心” 及 “心痹者, 脉不通” 的论述。 为此, 他认为: “冠心病心血瘀阻证是血瘀证中的一 个分型, 它具有一般血瘀证的微观病变基础, 即由 于各种原因使血管内皮和一氧化氮及血栓素和前列 环素之间的平衡失调, 血管张力增高, 血小板功能 亢进, 红细胞变形性降低, 血液呈现不同程度的浓、 黏、 凝、 聚等状态变化” [6] 。 临床以养心通脉(络)法 为主, 养心包括养心气、 养心血、 养心阴、 养心阳以 治其本, 心的气血阴阳充沛, 痰浊、 瘀血、 寒凝才得 以渐化, 各脏腑组织器官协调运作; 通脉在于活血通 络以治其标, 瘀血、 痰浊、 脂质化除, 心体才得以濡 养。 姚怡等 [7] 亦从 《黄帝内经》中心主血脉角度进一 步论证这一观点。 临床对于气虚心血瘀阻证, 选用 补阳还五汤, 气虚甚, 重用黄芪等补心气, 加龙眼肉 等养心血, 再配伍活血通络之品如鸡血藤、 地鳖虫、 地龙、 水蛭、 蜈蚣等; 气滞心血瘀阻证, 选用血府逐 瘀汤合金铃子散, 血瘀甚, 加甘松、 素馨花、 木香、 降香、 檀香等以行气活血 (气行则血行)。 “心脉同 治” 在冠心病治疗中具体体现在 “养心通络” , 脉平 心安。

3. “心脉同治” 在心力衰竭中的运用 心力衰 竭, 亦称为心功能不全, 是由于各种基础心脏病导致 心肌收缩功能或舒张功能不全, 不能将血液充分排 出, 静脉血液回流受阻, 引起外周灌注不足和体循环 或肺循环瘀血的综合征。 《医述》 中说: “心主脉, 爪 甲不华, 则心力衰竭矣” 。 心力衰竭时, 组织器官很快 就会因缺血缺氧而功能受损。 “心气不足” 表现为活 动耐量的下降, 动辄气喘、 乏力、 胸闷气急、 畏寒怕 冷、 心悸等。 冼教授课题组在心力衰竭领域通过近 30年研究, 认为: “心力衰竭影响整个血液循环系统 和水电解质代谢, 心的气血阴阳不足是关键, 病位在 “心” , 要 “从心论治” 。 心气、 心阳不足无力鼓动血 液在脉管里运行, 滞留而为瘀; 心阴血不足、 心火亢 盛、 热灼血浓, 或阴寒凝滞故血凝而涩而为瘀, 最终 导致脉病, 李小茜等 [8] 研究也证实气虚、 血瘀是心力 衰竭的主要证侯。 现代医学研究亦发现, 心力衰竭 时, 神经内分泌系统过度激活, 其中交感神经系统、 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RASS)被激活起主 要作用, 水钠潴留, 血管收缩痉挛, 日久可致血管重 构等变化 (即心病及脉) [9] 。 故治疗心力衰竭病应 “心 脉” 同治, 而活血化瘀法贯通心力衰竭治疗的始终。 另外, 可通过脉诊以别心力衰竭之阴阳, 脉沉细微或 缓弱, 辨证为心气阳虚、 水肿痰饮内阻者, 予温阳益 气补心、 活血利水通脉之法; 而对脉细数无力, 辨证 心阴血虚, 水肿痰火炽盛者, 予益气养阴、 活血利水 通脉之法。 冼教授善用南药毛冬青治疗心力衰竭, 毛冬青具有清热解毒、 活血通脉之功效。 前期研究显 示, 毛冬青甲素治疗后心力衰竭程度积分明显下降, 心力衰竭的主要症状, 尤其是心气虚、 水阻及瘀血等 表现明显改善 [10] 。 常配伍三七、 丹参、 益母草、 泽兰 等一类以活血利水通脉。 “心脉同治” 、 心体得复, 心 用才展, 诸毒邪渐化, 心力衰竭方能改善。

4. “心脉同治” 在心律失常中的运用 心律失 常, 属于中医 “心悸” “怔忡” 的范畴。 张仲景《伤寒 杂病论》云: “寸口脉动而弱, 动即为惊, 弱则为悸” 及 “伤寒脉结代, 脉动悸, 炙甘草汤主之” 。 描述了心 悸的脉象——脉动而弱、 脉结代, 重视脉诊在心悸 辨证中的重要性。 心悸的病机在于心的气血阴阳亏 虚, 心失濡养; 痰饮、 瘀血、 毒邪阻脉, 心动而悸。 冼 教授结合岭南气候特点——土卑地薄、 气候潮湿暑 热, 认为岭南地区心悸的病机以气虚痰浊夹瘀多见。 临床上常施益气健脾调心、 化痰活血通脉。 益气健 脾用黄芪、 白术、 五爪龙、 太子参等; 化痰活血用法 半夏、 陈皮、 瓜蒌、 胆南星、 丹参、 赤芍、 牡丹皮、 川 芎、 三七末等。 且善用瓜蒌薤白类方合丹参饮治疗痰 瘀互结之心律失常; 温胆汤治疗胆虚痰阻之心律失 常; 炙甘草汤治疗心之气血阴阳俱虚之心律失常; 桂 枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心阳虚之心律失常; 甘麦大枣 汤合生脉饮治疗心阴虚之心律失常。 另外, 要注意情 志调摄, 《灵枢 · 口问》云: “忧思则心系急, 心系急则 气道约, 约则不利” , 故精神愉快, 心情舒畅, 气血调 达, 气血和平, 而调摄神志可使气血通畅, 心平气和, 心神宁静, 悸动减少。 《素问· 上古天真论》提出 “恬 淡虚无, 真气从之, 精神内守, 病安从来” , 调摄神 志, 可使精神内守, 魂魄不散, 脉象平静而不躁动, 心 静而无悸动。 同时需要节劳欲、 戒酒色以养心, 养正 气, 精气、 脉气不外泄。 正如《景岳全书》所言: “心 悸者, 速宜节欲节劳, 切戒酒色。 凡治此者, 速宜养 气养精, 滋培根本” 。

“心脉同治”的意义

基于文献研究及临床观察, “心脉同治” 的意义 大致有以下几点: ①在疾病认识时, 要认识到心病 的表现有可能是脉的异常, 同样脉的变化可能是心 病的表现, 心气血阴阳的盛衰盈亏, 可直观反映于脉 象的变化; 反过来, 脉的艰涩滑数, 亦可以评估心功 能之好坏。 ② “心主血脉” , 若心之气血阴阳失衡, 可 导致脉管通利功能失常, 即心病及脉。 反过来, 若脉 道的通利失司, 亦可导致心病, 即脉病及心。 心脉二 者病变常互为因果, 临证时具体体现在治疗心系疾 病(冠心病、 高血压病、 心力衰竭、 心律失常等) 时, 调气活血化瘀通络法贯穿于心系疾病证治始末。 ③ 临床治疗时, 在治法方药的选择上, 必须见心病兼治 脉, 见脉病同时兼顾心。 故冼教授提出的心病治疗 新观点: “治疗心病, 从心论治, 心脉同治” , 综合考 虑, 整体出发, 以取得较好效果。

来源:中华中医药杂志 作者:叶桃春 刘敏超 王陵军 冼绍祥
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