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董振华治疗结缔组织病伴雷诺现象经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-16
雷诺现象指发作性的一个或多个指趾端颜色 变白、青紫而后潮红并常伴局部疼痛和感觉异常 的体征,常因寒冷、精神紧张等因素诱发,其中 9 0% 为继发于结缔组织病引起的血管炎病变,尤 以继发于系统性硬化症、混合性结缔组织病居多。 雷诺现象频繁发作或发作严重者可导致指趾端软 组织缺血性溃疡或坏死,严重影响患者的生活质 量,目前西医尚无特效治疗。董振华教授系全国 第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老 师,擅长诊治风湿免疫性疾病及疑难杂病。现将 董教授运用中医药治疗结缔组织病伴雷诺现象经 验介绍如下。

1  病因病机

雷诺现象属中医学 “ 脉痹” “ 血痹” “ 四肢逆 冷”等范畴。《 素问·五藏生成》有 “ 卧出而风吹 之,血凝于肤者为痹”的记 载,认为 感受外 风、 血瘀于肌肤为本病病因病机。 《 伤寒论》亦有 “ 手 足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”的论述。 《 诸病源候论》指出: “ 经脉所引皆起于手足,虚 劳则血气衰损,不能温其四肢,故四肢逆冷也。 ” 董教授认为其多为素体气血不足,阳气虚弱,感 受寒湿,痹阻脉络而致;或情绪因素而致肝郁气 滞、气滞血瘀亦可致肢体血瘀脉络、肢端供血不 足,而见指端冷凉苍白、青紫、暗红、疼痛、麻 木诸症。此外,系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥 综合征部分患者,或长期、大量服用类固醇激素 治疗后,在雷诺现象的同时多伴有口舌干燥、燥 热多汗、皮肤红斑、紫癜、性急易怒、舌红苔黄 等内热表现,类似于中医的瘀热内阻、阳气不达 四末的病机,即所谓 “ 热厥”证。综上所述,本 病属本虚标实之证,本虚多为气血不足、脾肾阳 虚,标实多为寒凝、血瘀、气滞、热毒,而络脉 瘀阻贯穿于疾病始终。

2  辨证论治

董教授认为治疗雷诺现象的关键在于辨证准 确,加减得宜,临床每每重用黄芪、熟地黄、桂 枝等益气养血、温通经络之品。活血化瘀法是董 教授治疗风湿免疫病尤其是合并系统损害的常用 治疗方法 [ 1 ] ,络脉瘀阻贯穿于雷诺现象之始终,无 论何种疾病类型,均需加活血化瘀药物。由于本 病继发于结缔组织病,病程绵长,治疗棘手,必 须标本兼顾,坚持守法守方,方能取效。临床常 分为以下证型。

2 . 1  虚寒瘀滞型

多见于系统性硬皮病、混合性结缔组织病、 类风湿关节炎等。由于禀赋不足或久病不愈,阳 气不足,阳虚则阴盛,寒邪凝滞,气虚无力推动 血流,以致络脉阻滞,四末失于温煦,则见肢端 肌肤苍白、麻木、青紫,伴有肢端胀痛,面色不 华,神疲乏力,手足发冷,畏寒喜暖,舌质淡胖, 边有齿痕,苔薄白,脉细弱无力等。治宜温阳散 寒、活血通络。轻者用黄芪桂枝五物汤合四藤一 仙汤加减。黄芪桂枝五物汤具有益气温经、和营 通痹之功;四藤一仙汤是祝谌予教授治疗痹证之 经验方,由鸡血藤、钩藤、海风藤、络石藤、威 灵仙组成,具有疏通经络、养血活血、解痉止痛 之用。重者用阳和汤加减或当归四逆汤加味以奏 温阳补血、散寒通滞之效。随证加丹参、川芎、 鸡血藤养血活血通络;甚者加苏木、刘寄奴、鬼 箭羽、路路通破血逐瘀;防风、秦艽、僵蚕祛风 散寒、解痉止痛。

2 . 2  气滞血瘀型

多继发于免疫性血管炎、复发性多软骨 炎、 干燥综合征等。由于情志不遂,肝气郁结,气机 不畅,血脉瘀滞,肢端脉络痹阻而发病。常见肢 端青紫、胀痛、麻木,胁肋胀痛,心烦易怒,每 因情绪不稳或焦虑抑郁诱发,舌紫暗或有瘀斑, 脉沉或沉涩。治宜行气活血,通络止痛,方选血 府逐瘀汤加减,如血瘀严重、疼痛剧烈者,可加 乳香、没药、延胡索、苏木、路路通、鬼箭羽以 破血逐瘀,通络止痛。

2 . 3  热毒瘀滞型

多继发于皮肌炎、系统性红斑狼疮、干燥综 合征等。或因肢端络脉痹阻,日久不愈,郁久化 热,热聚生 毒,热 腐 肌 肉,故 指 趾 肿 胀、灼 热、 疼痛,热盛肌腐则肢端发生溃疡,甚或局部坏疽, 疼痛难忍,兼见便秘溲赤,舌红苔黄腻,脉弦滑 等。或因长期或大量服用皮质激素,在雷诺现象 的同时伴口舌干燥、燥热多汗、皮肤红斑、紫癜, 舌红苔黄等瘀热表现。治宜清热凉血、解毒化斑、 活血止痛,常用四妙勇安汤或温清饮合犀角地黄汤 加桑枝、鬼箭羽、土鳖虫、路路通、乳香、没药等 活血通络止痛之品。其中温清饮为四物汤与黄连解 毒汤的合方,原为治疗妇科病之验方,董教授根据 其热毒蕴结血分之病机,用于治疗多种风湿免疫病 合并皮肤血管炎或黏膜损害者,收效颇佳 [ 2 ] 。

3  病案举例

例 1. 患者,女, 3 5 岁, 2 0 1 2 年 3 月 2 1 日初 诊。主诉:双手遇冷变白、变紫2年余,口眼干燥 1 年。患者 2 年前双手足遇冷变白、变紫,严重时 疼痛、冻疮或指端破溃,秋冬季节加重。当地查 抗核抗体( ANA ) 1∶ 3  2 0 0 ,抗 S S A 、抗 S S B 均阳 性,诊断为结缔组织病,口服泼尼松1 5m g / d治 疗,略有缓解。 1年前出现口眼干燥,北京协和医 院风湿免疫科化验 ANA 、抗 S S A 阳性,但口腔 科、眼科检查均不支持干燥综合征。继续口服泼 尼松1 0m g / d ,肠溶阿司匹林0 . 1g / d治疗。 2个 月前自行停西药后雷诺现象加重。症见:双手雷 诺现象,右手中指、无名指、小指尤重,有紫色 红斑,无溃破。口眼、皮肤干燥,乏力倦怠,畏 寒肢冷,平素小腹冷痛,月经色淡量少。舌红暗, 舌体胖淡,苔薄白,脉沉细。西医诊断:结缔组 织病。中医 诊 断:脉 痹。中 医 辨 证:阳 气 不 足, 寒凝血瘀。治以温阳散寒、益气养血、活血通络。

方用阳和汤加味:鹿角胶、炮姜炭、桂枝、白芥 子、淫羊藿、炒白术、防风各1 0g ,熟地黄、炙黄 芪各3 0g ,红景天1 5g ,麻黄、炙甘草各6g ,细 辛3g 。每日1剂,水煎服。间断服用半年,雷诺 现象减少。近日因入秋气候变冷,双手指尖稍感发 凉,守方去淫羊藿、防风、红景天,加生地黄、当 归、白芍、黄芩、车前子各1 0g ,鸡血藤3 0g ,连服 3个月,诉冬天雷诺现象明显好转,未再冻疮,口 眼、皮肤干燥消失,守方加石见穿、穿山龙、葛 根、丹参各3 0g 增活血之效,加工配制丸药常服 以巩固疗效。随诊2年,雷诺现象未再反复。

例 2. 患者,女, 2 3 岁, 2 0 1 2 年 1 2 月 1 8 日初 诊。主诉:双手遇冷变白、变紫 1 年余。患者 1 年 前无诱因出现双手遇冷变白、变紫,伴乏力,无 明显关节疼痛。当地医院就诊查 ANA 、抗 S S A 、 抗核糖核蛋白抗体( 抗 R N P 抗体) 均阳性;类风湿 因子( R F ) 6 4I U / m L ;免疫球蛋白 G ( I g G ) 2 1 . 4g / L ; 红细胞沉降率( E S R ) 1 8mm / h 。唇腺活检病理:灶 性淋巴细胞浸润。诊断为干燥综合征,予口服泼 尼松 2 0m g / d ;甲氨蝶呤( MT X ) 每周 1 0m g ;羟氯 喹 0 . 2g ,每日 2 次。当地治疗半年,雷诺现象无 改善,仍每日发作 2 或 3 次,情绪波动或遇冷易诱 发,胸闷便溏。舌淡暗,脉沉细。西医诊断:结 缔组织病、干燥综合征。中医诊断:燥证、脉痹。 中医辨证:肝郁气滞、络脉瘀阻。治以疏肝理气、 化瘀通络。方用血府逐瘀汤加桂枝1 0g 、细辛3g 、 桑枝 3 0g 、丹参 3 0g 、炒白术 1 5g 、穿山龙 3 0g 。 并嘱停用 MT X ,泼尼松减为1 0m g / d ;羟氯喹减 为 0 . 2g /次,每日1次。服用1个月,雷诺现象发 作次数明显减少,程度明显好转,大便成形。守 方去桔梗、枳壳、红花加刘寄奴1 0g 、续断1 5g 、 牡丹皮1 0g ,再服2个月。雷诺现象仅在紧张时偶 有发生。遂停用泼尼松,以血府逐瘀汤去桔梗加 桂枝 1 0g 、鸡血藤 3 0g 、刘寄奴 1 0g 、牡丹皮 1 0 g 、续断 1 0g 、香附 1 0g 、石见穿 1 5g 治疗。再服 3 个月,雷诺现象基本控制,停用羟氯喹。复查 R F  7 6I U / m L , I g G  1 8 . 3 g / L , E S R  3 2mm / h 。 随诊1年,病情稳定。

例 3 . 患者,女, 1 9 岁, 2 0 1 6 年 7 月 7 日初诊。 主诉:确诊系统性红斑狼疮6年,双手雷诺现象半 年,右手指端坏疽2个月。患者6年前因 “ 发热、面 部红斑、血小板减少”就诊于我院风湿免疫科,查 ANA 、抗 双 链 D NA 阳 性, 确 诊 为 系 统 性 红斑狼疮,经激素 和 环 磷 酰 胺 治 疗 病 情 缓 解 稳 定。 2 0 1 6年1 月 接触 冷 水 后 双 手 指 端 变 紫、疼 痛、裂口,住我院风湿免疫科2周,经大剂量甲 泼尼 龙、环 磷 酰 胺 ( C T X ) 和 抗 凝、扩 张 血 管 治 疗,指端疼痛减轻,仍有指端发紫。 5月初右手 指端出现坏疽伴溃破和渗出。风湿免疫科将泼尼 松加量 至3 0m g / d ,并 加 服 贝 前 列 腺 素 钠 治 疗, 指 端 坏 疽 时 有 反 复。现 口 服 泼 尼 松 2 0 m g / d 、 C T X  0 . 2g 隔日 1 次、贝前列腺素钠 1 片/次,每 日3次以及华法令抗凝治疗。症见:面部红斑, 双手皮肤散在红斑,双手指发紫,遇冷加重。右 手指端坏疽溃破,有脓性渗出,疼痛明显。口干 思饮,手足心热,月经量少,痛经剧烈。舌红少 苔,脉沉细。西医诊断:系统性红斑狼疮。中医 诊断:脉痹。中医辨证:热毒瘀滞。治以清热解 毒、养阴 凉 血、化 瘀 止 痛。方 用 四 妙 勇 安 汤 加 味:金银花 5 0g ,玄参 3 0g ,当归、生甘草、丹 参、制乳香、制没药、刘寄奴、苏木各1 0g ,鬼 箭羽 1 5g ,鸡 血 藤 3 0g 。每 日 1 剂,水 煎 服。

1 月后复诊,右手指端坏疽好转,溃破愈合结痂, 痛经亦减轻。守方去乳香、没药加鹿角霜、白芥子各 1 0g 。再服 3 0 剂。双手指端遇冷变紫明显好转,右手 指端结痂减少,未再溃破,疼痛仍较明显。停用贝前 列腺素钠,泼尼松减为 1 7 . 5m g / d , C T X 仍为 0 . 2g 隔日1次。守方再服1月,右手指端结痂脱落,恢复 正常皮肤。随诊至今,未再复发。

参考文献

[ 1 ]   董振华. 活血化瘀法在干燥综合征中的应用[ J ] . 北京 中医, 2 0 0 1 , 2 0 ( 3 ) : 9 - 1 1.
[ 2 ]   刘洋 . 董振华运用温清饮治疗风湿免疫病病案举隅 [ J ] . 北京中医药, 2 0 1 4 , 3 3 ( 5 ) : 3 9 0 - 3 9 5.

来源:北京中医药 作者简介:王景,女, 4 0岁,硕士,主治医 师。研究方向:中西医结合治疗风湿免疫病。
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