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中药祛湿通脉方治疗肢体缺血再灌注临床研究

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-26
近年来,下肢慢性缺血类疾病发病率越来越 高; 随着介入治疗水平的提高及介入器材的更新 换代,介入治疗在下肢慢性缺血类疾病临床治疗 应用越来越多,在介入开通了肢体动脉的狭窄及 闭塞的同时,出现了一个新的问题,就是肢体缺 血再灌注(limb ischemia reperthsion,LIR)损伤,并 可能会有一些远隔器官的功能受损,如心、肺、 肝、肾、肺、脑及胃肠道等器官,严重者甚至出 现多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。本研究观察加用祛湿通脉方治 疗 LIR 损伤的临床疗效。

1 临床资料

1. 1 一般资料

选择北京中医药大学东直门医院 2013 年 1 月 —2015 年 11 月下肢慢性缺血介入手术后发生 LIR 的患者共 60 例,男女比为 2832; 年龄 48 ~ 82 岁; 术前踝肱指数(ankle brachial index,ABI)0 ~ 0. 32,术后 ABI 0. 69 ~1. 32。2 组一般资料差异无统计学意义(P >0. 05),具有可比性。见表 1。

表 1
2 组一般资料比较 (珋 x ± s)
组别 例数 年龄(岁) 术前 ABI 术后 ABI ABI 差
观察组 30 65. 57 ±7. 07 0. 24 ±0. 08 0. 91 ±0. 08 0. 67 ±0. 12
对照组 30 67. 43 ±6. 57 0. 21 ±0. 07 0. 9 ±0. 09 0. 69 ±0. 13

1. 2 诊断标准

依据 《临床血管外科学》 [2 ] 缺血肢体在恢复血 流之后出现的肿胀、疼痛、麻木,甚至发生骨筋 膜室综合征,甚或并发肾功能衰竭,该病变过程 被称作 LIR 损伤。主要的临床表现有肢体胀痛、局 部皮温增高、皮肤感觉异常、肢体肿胀皮肤张力 增高、踝趾关节活动受限等。

1. 3 纳入标准

年龄 25 ~85 岁; 符合 LIR 损伤的诊断; 下肢 慢性缺血疾病患者并行介入手术的患者。

1. 4 排除标准

具有相关药物过敏史者; 出现严重心脑血管 意外者; 发生严重不良反应或并发症者; 控制不 良的精神病患者。

2 治疗与观察方法

2. 1 分组与给药方法

将下肢慢性缺血介入改善肢体血供后出现 LIR 损伤的患者采用数字随机法分成观察组和对 照组。

2. 1. 2 对照组: 硫辛酸注射液 [上海现代哈森 (商丘) 药业有限公司,国药准字 H20056403] 80 mg及七叶皂苷纳注射液(吉林津升制药有限公 司,国药准字 H22025070)1. 5 mg 静脉滴注,每日 1 次。给予降压、降糖、降脂等基础治疗且口服拜 阿司匹林。

2. 1. 2 观察组: 在对照组的用药基础上加用自拟 祛湿通脉方,方药组成: 黄柏15 g,牛膝10 g,炒 苍术 10 g,茯苓15 g,丹参20 g,泽兰12 g,红花 6 g。颗粒剂由北京康仁堂制药公司制作,手术当 日出现肢体 LIR 损伤后即服用,每日 2 次,每次 1 袋,14 天为 1 个疗程。

2. 2 观察指标与方法

2. 2. 1 症状积分 [1 ] : 治疗后 1、3、7、14 天观察 记录患者的疼痛、肿胀、麻木症状以及远隔器官 是否受损,以症状积分表示; 疼痛及麻木均以 VRS 的语言描述疼痛分类法,肿胀采用 NRS 数字 分级法; 疼痛、麻木、肿胀、远隔器官受损情况 按评分表将积分相加,最高总积分 35 分,最低总 积分 4 分。见表 2。

表 2 症状积分量表
评分 疼痛 肿胀 麻木 远隔器官受损数
1 分 无痛
无 无 0
3 分 轻中度
轻度 轻度 1
5 分 重度
中度 中度 2
7 分 极重度
重度 重度 3

2. 2. 2 超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)活性和肿瘤坏死因子 α(TNF- α)浓度: 抽患 者手臂静脉血 3 mL,分离出血清后通过 ELISA 法 检测。

2. 3 统计学方法

全部资料采用 SPSSl8. 0 统计软件进行数据分 析。两两比较采用 LSD、Dunnett- t 检验的方法。组 间比较用 ANOVA 分析。P <0. 05 为差异有统计学 意义。

3 结果

3. 1 2 组治疗后各时点症状积分比较 2 组第 1 天与第 3 天、第 3 天与第 7 天、第 7 和第 14 天症状积分比较,差异均有统计学意义 (P <0. 05)。 治疗后第 1 天 2 组间差异无统计学意 义(P >0. 05); 第 3、7、14 天观察组症状积分均 优于对照组,差异有统计学意义(P < 0. 05)。见 表 3。

表 3

2 组治疗后各时点症状积分比较 (分,珋 x ± s)
组别 例数 1 天 3 天 7 天 14 天
观察组 30 23. 1 ±2. 3 13.4 ±2.15 * △ 5.33 ±0.94 * △ 4.63 ±0.48 * △
对照组 30 23. 1 ±2. 19 17. 5 ±2. 08 * 15. 4 ±2. 44 * 5. 57 ±1. 26 *
与 本 组 前 一 时 间 点 比 较,* P < 0. 05; 与 对 照 组 比 较, △P <0. 05

3. 2 2 组治疗后各时点 TNF- α 浓度比较 治疗后的第 1、14 天 2 组间 TNF- α 浓度差异 无统计学意义(P >0. 05); 第 3、7 天观察组 TNF- α 浓度明显低于对照组,差异有统计学意义(P < 0. 05)。观察组的第 1 天与第 3 天、第 3 天与第 7 天 TNF- α 浓度比较,差异有统计学意义 ( P < 0. 05); 对照组第 1 天与第 3 天、第 3 天与第 7 天、第 7 天与第 14 天 TNF- α 浓度比较,差异均有统计 学意义(P <0. 05)。见表 4。

3. 3 2 组治疗后各时点 SOD 活性比较 观察组治疗后第 1 天与第 3 天比较,差异有统 计学意义(P < 0. 05); 对照组的第 1 天与第 3 天、 第 3 天与第 7 天比较,差异有统计学意义(P < 0. 05)。治疗后的第 7、14 天 2 组间 SOD 的活性比 较,差异无统计学意义(P > 0. 05); 第 1、3 天观 察组 SOD 活性高于对照组,差异有统计学意义 (P <0. 05)。见表 5。

表 4 2 组治疗后各时点 TNF- α 浓度比较 (pg/mL,珋 x ± s)
组别 例数 1 天 3 天 7 天 14 天
观察组 30 945. 54 ±37. 47 742. 95 ±27. 11 * △ 665. 49 ±68. 03 * △ 657. 39 ±18. 2
对照组 30 937. 06 ±24. 05 841. 84 ±37. 3 * 752. 21 ±31. 87 * 650. 66 ±21. 81 *
与同组前一时间点比较,* P <0. 05; 与对照组比较,P <0. 05
表 5 2 组治疗后各时点 SOD 活性比较 (IU/mL,珋 x ± s)

组别 例数 1 天 3 天 7 天 14 天
观察组 30 284. 18 ±11. 46 △ 337. 56 ±13. 52 * △ 342. 02 ±9. 94 338. 82 ±19. 64
对照组 30 236. 47 ±15. 6 278. 52 ±13. 77 * 335. 51 ±17. 22 * 337. 45 ±12. 67
与同组前一时间点比较,* P <0. 05; 与对照组比较,P <0. 05

4 讨论

LIR 是指肢体在缺血一段时间后通过各种方式 恢复了肢体的供血之后而发生的一系列破坏性改 变,这些改变包括机体生化、生理及病理性的系 列改变。这些损伤可以仅为缺血缺氧的骨骼肌的 损伤,也可能会有一些远隔器官的功能受损,如 心、肺、肝、肾、肺、脑及胃肠道等器官,严重 的甚至出现 MODS。

目前关于 LIR 的机制尚不清楚,常见的几种学 说 [3 ] 有: 氧自由基学说、钙超载学说、白细胞学 说、细胞凋亡学说、无复流学说、能量障碍学说, 而在上述的机制中以对抗氧化基和炎性因子的表 达研究最多,其中就包括能很好的清除氧自由基 的 SOD 及巨噬细胞分泌的 TNF- α。SOD 有强抗氧 化性,当肢体出现缺血再灌注损伤时,SOD 就会 强化清除氧自由基的作用,所以 SOD 消耗增多且 活性降低 [4 ] ; 在早期 LIR 时,大量的单核巨噬细 胞被激活,分泌释放的 TNF- α 数量亦增加,而随 着治疗时间的延长,炎症反应慢慢减弱,巨噬细 胞数量减少,则其分泌释放的 TNF- α 的数量亦会 逐步减少 [5 ] 。现在针对 LIR 无特别有效的方法, 临床常用的硫辛酸注射液有很好的抗氧化作用, 七叶皂苷纳有减少血管脆性,改善血管的通透性 且可以减低血液的黏滞度。作为临床常见的治疗 LIR 的药物,以此 2 种药物作基础治疗,可以保证 较好的临床治疗效果,也符合伦理学要求。

中医学对 LIR 的病机研究较多,杨博华教授在 临床 LIR 诊疗时认为,LIR 常见的症状表现是患肢 红肿,皮温升高,且伴有麻木、疼痛症状,有创 面的患者分泌物会增多,多数患者舌有瘀斑,苔 黄而微腻,脉弦或弦数。血脉闭阻,则水津外溢, 则见肿胀,湿与瘀互结而化热,故可见皮色红而 微热,血脉瘀阻,不通则痛,湿邪作祟则创面分 泌物增加,再结合舌脉,杨博华教授认为 LIR 损伤 的中医病机以湿瘀互结多见。

祛湿通脉方中黄柏、苍术、川牛膝为三妙丸 组方,有清热祛湿之功; 合用茯苓,健脾祛湿之 效更甚; 红花、丹参、泽兰合用,活血化瘀,全 方有清热祛湿、活血化瘀的功效。现代药理研 究 [6- 7 ] 认为,黄柏能抑制多种因素导致的机体炎症 反应,能够降低实验大鼠体内 TNF- α 含量。牛膝 多糖有提高机体免疫力及显著提高草鱼血清 SOD 总活力的作用 [8 ] 。丹参多酚酸盐有调节抗氧化分 子水平、促进脂肪酸代谢的作用,丹参内提取的 丹参酮可以减少再灌注组织 TNT- α 和 IL- 6 的表达, 使 IL- 10 的表达增强,从而减轻机体组织的炎症损 伤 [9- 10 ] 。红花黄色素具有延长全血凝固时间及凝血 酶时间,抑制血小板钙离子内流、活化和凝集等 作用,且可以提高 SOD 活性、清除有害的氧自由 基 [11 ] 。泽兰有清除氧自由基的作用,其还原 Fe 3 +和抑制脂质过氧化的作用可起到活血化瘀、抗纤 维化的作用 [12 ] 。 祛湿通脉方对 LIR 损伤的临床症状的改善可能 与其清热祛湿、活血通脉的功效有关,其清热祛 湿的作用对缓解机体炎症反应有一定的作用,使 微循环内血管内皮的白细胞黏附减少,从而减轻 微循环障碍。而血管内皮上白细胞数量减少,白 细胞所分泌释放的炎性因子数量也会降低,炎性 因子对血管壁通透性的损伤亦减轻。祛湿通脉方 中的药物有清除氧自由基、减少脂质过氧化反应 的作用,则细胞膜的损害就大大减少。所有以上 的综合作用是祛湿通脉方影响患者临床症状及 SOD 活性、TNF- α 浓度的主要原因。

来源:北京中医药 作者:王刚 曹欣 张晓福 王宁 闫程程 连晓彤 刘胜男 景迎 鞠上
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