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动脉硬化

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基于脉络学说对动脉粥样硬化病因病机的认识

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-25
动脉粥样硬化发生于各级动脉,是心、脑、肾 等重要脏器损伤的主要病理基础,由其引发的缺血 性血管病变发病率和死亡率居高不下,严重威胁人 类的生命健康。中医历代文献中并无动脉粥样硬化 病名的记载,根据病变累及部位及临床表现将其归 为 “胸痹心痛 ”“中风偏枯 ”“头痛 ”“眩晕”“痴 呆 ”“健忘 ”“真心痛 ”“脉痹 ”“脱疽”等病证范 畴,并对其辨证治疗有着丰富的记载,对于把握动 脉粥样硬化的中医病机特点及治疗规律具有重要价 值。脉络学说是对数千年来血脉及脉络病变理论知 识和治疗方药进行系统整理而形成的,是研究脉络 病变发生发展规律、基本病理变化、临床证候特 征、辨证治疗用药的临床应用理论。脉络病变与现 代医学中的血管系统病变相吻合。近年来,脉络学 说在指导血管病变防治方面取得重大进展。了解脉 络学说对动脉粥样硬化病因病机及治疗的认识,有 助于更好地防治动脉粥样硬化。

1 动脉粥样硬化属于 “脉络- 血管系统病” 脉络病变是多种致病因素影响脉络形体导致结 构及功能损伤而发生的各种病机变化与病理类型, 既包括脉络自身功能结构损伤,又包括致病因素及 继发性脏腑组织病理改变。中医学 “脉”与现代 医学 “血管”在解剖形态上具有同一性,从 “脉” 分出遍布全身的 “脉络”则与现代医学中小血管、 微血管包括微循环具有高度相关性。基于 “脉络- 血管系统”同一性认识,提出 “脉络- 血管系统 病”概念 。 “脉络- 血管系统病”包括胸痹心痛、 中风、心悸、心痹、支饮、心积、心水、脱疽等临 床常见疾病,涵盖了心脑血管病、心律失常、风湿 性心脏病、肺源性心脏病、慢性心力衰竭、周围血 管病、糖尿病血管并发症等 [1 ] 。动脉粥样硬化病 变主要发生在主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动 脉、颈动脉等动脉血管,并可引起冠心病、脑梗 死、肾缺血、血栓形成等继发性器官组织病变,表 现出心绞痛、心肌梗死、半身不遂、头痛、眩晕等 症状 [2 ] ,属于典型的 “脉络- 血管系统病” 。

2 动脉粥样硬化是一个多因素导致的动态演变过程 以动脉粥样硬化为病理基础的心脑血管病为常 见的 “脉络- 血管系统病” 。外感六淫、内伤七情、 饮食劳倦、久病久痛等均首先累及气,导致脏腑气 化功能失司或气机运行障碍而形成络气郁滞或虚 滞。气为血之帅,气虚、气滞等病理改变均可导致 血液在脉络中的运行异常。络气虚则脉络运血无 力,络气郁则脉络血行涩滞。津凝为痰,血滞为 瘀,痰瘀阻滞脉络,可发展成为继发性致病因素从 而损伤脉络形体,导致脉络瘀阻。脉络瘀阻是 “脉络- 血管系统病”较为严重的病理状态,可进一步引起 “脉络- 血管系统”血运受阻。血液运行障 碍,不能濡养脏腑组织则出现胸痹心痛、中风偏枯 等脏腑组织病变。脉络绌急、络风内动、络虚不 荣、热毒滞络、络道亢变等均可加重脉络瘀阻,若 进一步恶化可出现脉络瘀塞、络息成积等病理改 变 [3 ] 。上述病变发展过程体现了由气及血进一步 损伤脉络形体并导致脏腑病变的 “脉络- 血管系统 病”发展规律。正如叶天士所谓 “初为气结在经, 久则血伤入络” ,亦体现了 “营卫承制调平”核心 理论中 “营卫不通,血凝不流,血脉相传,壅塞 不通”的病理传变过程。与现代医学内皮功能障 碍 [4 ] 或血管外膜 [5 ] 损伤导致动脉粥样硬化并进一 步影响心脑等器官组织损伤的病理变化基本一致。 “脉络- 血管系统病”可由多种致病因素导致。

中医理论体系形成的早期就已经重视致病因素在脉 络病变中的影响 ,《黄帝内经》对脉络病变的病因 进行了初步论述,认为风、寒、湿、燥、热外感诸 邪,情志内伤、饮食及痰饮、瘀血皆能导致心痛。 近年伴随着自然与社会环境发生的深刻变化,各种 自然与社会因素对心脑血管病发病的影响受到关 注,自然界气候变化及环境污染,社会竞争加剧产 生的紧张、抑郁、焦虑等社会心理因素,劳逸失度 的不良生活方式等均成为促使心脑血管疾患发病率 迅速上升的重要原因,外界致病因子所致各种代谢 产物蓄积体内成为病变发展加重的关键因素。外感 六淫- 气候变化异常、内伤七情- 社会心理应激、毒 损脉络- 环境污染影响、劳逸失度- 生活起居异常、 痰饮瘀毒- 代谢产物蓄积等都是 “脉络- 血管系统 病”的致病因素。这些致病因素可单独致病,又 常相兼为患引起气机紊乱或气化失常,血液生成及 运行障碍,进而导致脉络功能或结构损伤及继发性 脏腑组织病理变化,出现络气郁滞 ( 或虚滞) 、脉 络瘀阻、脉络绌急、脉络瘀塞等多种基本病机变 化 [6 ] 。

2. 1 络气郁滞或虚滞是始动环节

基于脉络学说气血相关理论 ,“脉络- 血管系统 病”是经脉系统中气络与脉络这两大网络平衡与 协调关系被破坏的结果。由于络脉支横别出、逐层 细分、网状分布、络体细窄、气血行缓的时空特 点,在络脉中运行的气易发生郁滞,络气虚乏也易 导致络中气滞,即叶天士提出的 “虚气留滞” [7 ] 。 络气郁滞或虚滞常伴有营卫交会生化失司或气机升 降出入的异常,导致脉络末端气血津液物质代谢与 能量转换失常而滋生痰浊、瘀血、热毒等继发性致 病因素,进而伤及脉络形体。络气郁滞或虚滞是 “脉络- 血管系统病”的基础与始动因素并贯穿病变 全过程,也是 “脉络- 血管系统”自适应修复能力 失常的内在因素 [8 ] 。对 3469 例代谢综合征、冠心 病、脑血管病、周围血管病等血管病变患者进行临 床调 查 也 显 示,络 气 郁 滞 和 虚 滞 证 候 分 别 占 31. 94%和 58. 58% [9 ] 。 气血相关是脉络学说的核心理论内涵,从络气 变化切入研究更易于把握 “脉络- 血管系统病”发 展演变的内在规律 [10 ] 。为了揭示气机变化的病理 生理基础,研究人员依据 “脉络- 血管系统病”辨 证诊断标准分别以慢性束缚模拟情绪刺激建立络气 郁滞动物模型,以过劳、过逸、缺氧建立络气虚滞 动物模型 [11 ] 。结果显示,络气郁滞或虚滞导致的 脉络自适应、自调节、自稳态异常和现代医学之血 管内皮功能障碍、外膜损伤及全身性神经- 内分泌- 免疫 ( NEI) 网络稳态失衡密切相关。既往研究指 出,中医气络与 NEI 网络具有高度相关性和内在 一致性 [12 ] ,营气伴血而行的同时发挥气之调控血 运作用也与血管内皮功能相吻合 [13 ] 。络气郁滞或 虚滞证候因素均可通过引起 NEI 网络相关因子的 稳态失衡加重血管局部病理损伤而导致血管内皮功 能障碍和动脉粥样硬化的发生。

2. 2 脉络瘀阻与动脉粥样硬化

脉络瘀阻往往在络气郁滞或虚滞久病不愈基础 上发展而来,是痰浊、瘀血、热毒等继发性病理产 物损伤脉络形体与自身调节修复能力失衡的状态 下,形成的脉络狭窄血行受阻的病理改变,是由功 能性病变发展为器质性损伤的重要病程阶段。脉络 瘀阻与现代医学动脉粥样硬化病理变化相一致,其 发病由络气郁滞或虚滞引起痰浊、瘀血、热毒阻滞 脉络的病理过程与动脉在高危因素影响下形成粥样 硬化斑块的认识相吻合。血液循 “脉络- 血管系统” 运行并渗灌濡养五脏六腑、四肢百骸 。 “营卫不 通,血凝不流” ,气机气化失常则血流不畅。脉络 瘀阻虽然是 “脉络- 血管系统”功能结构病变,又 可引起循行部位脏腑组织因失去气血濡养而发生各 种继发性病理改变,如心之脉络瘀阻发为胸痹心 痛,脑之脉络瘀阻则出现头晕头痛等。脉络瘀阻也 可以引起气机受阻和津停血瘀,导致心悸怔忡、猝 然昏扑、肢体麻木、水肿等临床表现。这与动脉粥 样硬化引起心绞痛、心肌梗死、脑梗死、心律失常 等组织器官病变相似。动脉粥样硬化由于发生部位 不同导致不同疾病,现代医学往往重视独立病种研究,而中医学将遍布全身的 “脉络- 血管系统”作 为完整的组织器官,阐明脉络瘀阻的病理实质有助 于把握不同疾病状态下动脉粥样硬化发生发展的共 性规律,为指导脉络瘀阻与动脉粥样硬化病变的治 疗提供理论依据 [14 ] 。

2. 3 脉络绌急、络风内动、络虚不荣、热毒滞络、 络道亢变加重脉络瘀阻

脉络绌急是指感受外邪、情志过极、过劳等各 种致病因素引起的脉络收引、挛缩、痉挛状态,既 可单独为患也可在脉络瘀阻基础上发生。脉络绌急 可进一步加重脉络瘀阻,脉络瘀阻则更易引起脉络 绌急,二者可互为因果,从而形成营卫不通、血凝 不流、脉络瘀阻、脉络绌急的恶性病理循环链。脉 络绌急与现代医学血管痉挛病理变化相吻合,因脉 络分布区域的差异而表现为心脑及外周不同部位的 病变。冬季是心脏病的高发季节 [15 ] ,寒邪侵袭人 体,引起脉络绌急,在脉络瘀阻的基础上导致脉道 狭窄加重或猝然不通。若发生在心络可导致真心痛 ( 急性心肌梗死) , 发生在脑络可出现中风( 脑梗死) 。 另有学者针对动脉粥样硬化易损斑块提出 “络风内动”假说,认为动脉粥样硬化引起的急性 心血管事件起病急骤、临床表现变化多端,类似中 医学风证 [16 ] 。脉络绌急可理解为风邪入络。风分 内、外,内风者,常因营血暗耗、脉络失养、血虚 风动导致脉络绌急,所谓内风袭络; 外风者,风寒 外袭、卫阳受遏、温煦无权导致脉络拘引绌急,所 谓外风入络。这一病机新观点的提出为临床辨证用 药提供了新思路 [17 ] 。 络虚不荣是指气血阴阳不足脉络失荣及脏腑组 织失于渗灌濡养的病理改变。脉络瘀阻使濡养代谢 津血互换发生障碍可以导致脉络瘀阻失荣的病理状 态,脉络空虚不荣,络体失养,也易引起外邪侵袭 或痰瘀阻滞脉络。二者相互影响使脉络损伤,脏腑 组织失于渗灌濡养的病理状态加重。

热毒滞络指热毒留滞损伤脉络功能结构的病理 过程。滞络之热毒有内外之分,外则由感受六淫温 热火毒疫疠之邪,内则为痰瘀阻络蕴结日久化热, 毒由内生,热毒滞络在动脉粥样硬化发病中的作用 应引起重视 [18 ] 。现代医学发现,动脉粥样硬化属 炎性病变 [19 ] ,多种急性细菌和病毒感染如肺炎支 原体等均可诱导诸多细胞因子的产生以及黏附分子 的表达,通过触发慢性炎性反应促进动脉粥样硬化 的发生。由于易损斑块内含有大量的脂质和炎性因 子,斑块内温度较健康血管升高。这似与外毒内 袭,蕴结不散化生热毒,滞于脉络的病理演变相一 致。此外,环境污染对动脉粥样硬化病变的发生发 展均有着重要影响,亦属热毒滞络的范畴 [20 ] 。各 种致病因素引起机体气血运行不畅及脏腑功能失调 导致生理代谢产物不能及时排除或病理产物蓄积体 内而形成 “瘀毒”或 “浊毒” 。血瘀、痰浊等有形 实邪阻碍气机,郁而化为热毒,伤及心络营阴,不 通或不荣则痛发为胸痹心痛。炎性介质、氧自由 基、细胞因子等都归属于内毒的范畴。临床实践表 明,清热解毒药可增加脑血流,清除氧自由基等有 害物质,保护神经细胞 [21 ] ; 清热解毒活血通络药 物能通过降脂、减轻脂质过氧化反应、抗炎、稳定 易损斑块等起到抗动脉粥样硬化的作用 [22 ] ,从治 法方面证实了热毒滞络在脉络病变中的重要性。 络道亢变 [23 ] 是指络体络道增生无制、亢变为 害所呈现的多种形质变化以及导致此种变化的络脉 内环境生克制化功能紊乱的状态,阐发了现代医学 多种疾病的中医病机特点。在动脉粥样硬化病变过 程中痰、瘀、毒诸邪长期阻滞脉络导致络道恣行, 增生无制,亢而为变。络道亢变又为邪毒进一步传 变提供传播途径和功能载体而加速络病的发展。络 道亢变具体在动脉粥样硬化斑块中可表现为滋养血 管生成,而这些伸展入斑块内具有高通透性的新生 血管是脂质沉积、炎性细胞和缩血管物质等的重要 通道 [24 ] ,可见络道亢变在动脉粥样硬化斑块的形 成和发展中占重要地位。

2. 4 脉络瘀塞、络息成积是脉络瘀阻的继发性病 理改变

脉络瘀塞是指由各种因素引起的脉络完全性阻 塞或闭塞导致血流中断的病理改变,往往在脉络瘀 阻和 ( 或) 脉络绌急的基础上发展而来 ,《伤寒杂 病论 》 “血脉相传,壅塞不通”之论明确论述了 ( 血) 脉络由壅到塞的病理传变过程。壅者,血流 壅滞,可见于络气郁滞或虚滞所致的血行涩滞,或 脉络瘀阻及脉络绌急引起的血行障碍; 塞者,阻塞 不通,是脉络瘀阻或绌急发展加重导致脉络完全性 阻塞血流中断,脏腑组织由于血气供应中断而发生 严重损伤的病理结果。脉络瘀塞可引起所在区域脏 腑组织急性缺血或慢性缺血的病理改变,临床上表 现为真心痛、中风、脱疽等疾病,包括现代医学的 急性心肌梗死、急性脑梗死、动脉硬化血管闭塞症 等血管事件。如心络瘀塞不通可引起心脏本身血气 供应中断 ,《灵枢·厥病》所载真心痛发作时 “手 足青至节,心痛甚,旦发夕死” ,即指现代医学之急性心肌梗死,其与血栓形成并阻塞冠状动脉有着 十分密切的关系。研究表明,急性心肌梗死患者中 87%有冠状动脉的栓塞,冠状动脉一旦闭塞,其下 游微小动脉和毛细血管随即发生相应严重损害 [25 ] 。 介入治疗虽可在短时间内迅速开通大的血管使血运 重建,但重建后的冠状动脉远端缺血区微循环血流 仍可能存在 “无复流”现象 [26 ] 。可见心肌梗死再 灌注后仍然存在脉络瘀塞的病理变化,甚至进一步 发展引起络息成积,导致心室重构、心脏扩大、心 力衰竭、心律失常乃至猝死的发生。

络息成积是由于脉络瘀阻或瘀塞引起的多脏器 病变的病理演变过程,涵盖了多脏器扩大及功能衰 竭病变。其形成常先由情志郁结、饮食不节、外受 寒邪以及久病不愈等因素影响脏腑气机,导致络气 郁滞,脉络功能失调,津血互换失常,瘀血痰浊凝 滞而成。心络络息成积与慢性心力衰竭的重要病理 机制相吻合 。 《金匮要略·水气病脉证治》曰: “血不利则为水” ,指出气机紊乱气化不利,不能 推动血运而致脉络瘀阻,进而导致水肿的病理发展 过程。慢性心力衰竭病在心脏,心气虚乏、运血无 力是其发生的病机之本,而血运无力、脉络瘀阻为 其病机之中心环节,脉络瘀阻则其末端进行的津血 互换障碍,过多的津液不能回流聚于络外而发为水 肿,气、血、水相互影响,痰瘀互结,阻滞脉络日 久又可引起心脏组织肿大变形,最终导致络息成积 的病理变化。这与现代医学神经内分泌系统激活为 心力衰竭发生的早期表现,神经内分泌系统参与的 心肌细胞肿胀肥大、心肌纤维化、心室重构是其基 本机制的概念相吻合 [27 ] 。血管重构的病理过程亦 可用络息成积加以诠释,血管重构是血管为适应内 外环境变化而发生的结构和功能改变,其既是高血 压病和动脉粥样硬化等相关疾病恶化的重要病理基 础,同时也是此类疾病发生发展的病因 [28 ] 。 综上所述,外感六淫、内伤七情、饮食不节、 劳逸过度、痰瘀阻络、毒邪蕴结等各种致病因素伤 及脉络均可导致 “脉络- 血管系统病”的发生,由 于致病因素不同和机体反应差异,表现为络气郁 滞、脉络瘀阻、脉络绌急、脉络瘀塞、络息成积、 热毒滞络、脉络损伤、络虚不荣等不同病机变化, 既反映了脉络自身由气到血的病变过程,也包括了 脉络病变基础上脏腑组织继发性病理改变。病理状 态虽各有不同,但其病理机制的共同之处在于脉络 输布渗灌气血的功能障碍,导致气血壅滞,进而引 起脉络完全阻塞或闭塞,甚则出现继发性脏腑组织 病理改变如络息成积。究其病理实质则为 “不 通” ,故 “络以通为用”的络病治疗原则切中 “脉 络- 血管系统病”的病理关键。

3 “络以通为用”的治疗原则

脉络通畅无滞、气血流行正常是脉络系统维持 正常生命活动的基础 。“营卫不通,血凝不流,血 脉相传,壅塞不通” ,各种致病因素伤及脉络所致 病机变化的实质为 “不通” ,所以络病治疗的根本 目的在于保持脉络通畅 。“络以通为用”的治疗总 则体现了 “营卫承制调平”的中医整体系统思维。 “营卫承制调平”作为脉络学说的核心理论,揭示 了 “脉络- 血管系统病”在生理、病理、治疗、转 归不同阶段的内在规律 [29 ] ; 承— — —营卫交会生化 的自稳调控机制,制— — —血管病变状态下机体代偿 性自我调节,调— — —以 “络以通为用”为总则的 通络干预,平— — —重新恢复机体自稳态之效应目 标。不同于还原论思维下的对抗与阻滞治疗,中医 的 “调”强调在祛除病理损伤的同时调动人体自 主愈病能力,这在病程漫长的动脉粥样硬化治疗干 预中具有重要的现实意义。由 “调”致 “平”的 干预策略体现了中医学天人相应、阴阳平衡的治疗 观和效应规律,通过疾病状态下不断的自适应、自 调节、自修复从而重建生命运动的自稳平衡态。

针对 “脉络- 血管系统病”络气虚滞、脉络瘀 阻、脉络绌急、络脉瘀塞、络虚不荣、热毒滞络等 不同病机,分别有流气畅络、化瘀通络、化湿祛痰 通络、祛风通络、荣养脉络、解毒通络等不同类别 的通络药物。脉络绌急可理解为风邪入络,为应用 搜风、熄风、祛风通络药物治疗脉络绌急提供了理 论依据。通心络是治疗 “脉络- 血管系统病”的代 表性方药,针对 “脉络- 血管系统病”络气虚滞、 脉络瘀阻、脉络绌急的病理机制,创立了益气活 血、搜风通络的具体治则。方中以大补元气的人参 为君,以搜剔络瘀之水蛭、土鳖虫为臣药,以搜风 解痉之蜈蚣、蝉蜕和凉血散血、养血安神之酸枣仁 为佐药,并借降香、冰片之芳香引诸药入络通窍。 诸药配伍体现出针对 “脉络- 血管系统病”多环节 发病机制的系统调节作用 [30 ] 。现代研究也表明, 通心络可以从抗炎、抗氧化、抗凝、保护血管内皮 细胞、解除血管痉挛、抑制滋养血管新生等多方面 发挥抗动脉粥样硬化作用 [31 ] ,可以显著改善心脑 血管病 [32 ] 。“络以通为用”既针对其内涵采用直接 通络药物改善 “脉络一血管系统病”病理状态,又针对其外延将祛除病因治疗和修复继发性脏腑组 织缺血性改变有机结合起来。

4 结语

临床和实验研究结果表明,脉络学说的系统建 立对于提高血管病变的防治水平具有重要指导价 值。脉络病变体现了络病发生发展的演变规律,有 利于把古今络病治法方药应用于血管病变,拓展血 管病变的治疗思路与组方遣药的选择范围,是中西 医两种医学体系认识及研究血管病变的结合点。应 发挥脉络学说的原创优势,系统整理挖掘历代医家 治疗脉络病变的丰富经验和治疗方药,借鉴现代科 技手段不断研发组方独特、疗效确切的药物,使其 在心脑血管病防治中发挥更为广泛的作用。

来源:中医杂志 作者:李红蓉 秘红英 孙颖 常丽萍
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