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动脉硬化

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大动脉炎中西医治疗进展

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-26
大动脉炎是周围血管科最常见疾病之一,为 慢性、非特异性炎症,根据病变部位可分为头臂 动脉型,胸、腹主动脉型,广泛型和肺动脉型, 临床多以局部动脉狭窄或闭塞所致缺血为主要表 现,发病多见于年轻女性,男女患病率约 1∶ 4 [1 ] 。

1 西医治疗

1. 1 药物治疗

约 20%的大动脉炎呈自限性,疾病早期、活 动期以及配合手术治疗时,药物治疗为首选,包 括激素、免疫抑制剂、生物制剂、抗血小板药以 及降压药等药物治疗。激素是大动脉炎活动期的 治疗药物,及时用药可有效改善症状,缓解病情。 一般口服泼尼松 1 mg/kg,每日早晨顿服或分次服 用,维持 3 ~4 周后逐渐减量,每 10 ~15 日减总量 的5% ~10%,ESR 和 CRP 值是激素减量的参考指 标,减至每日 5 ~10 mg 时长期维持一段时间。对 于用常规剂量泼尼松无效或者危重患者,可改用 大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击治疗。应用糖皮质 激素期间应注意观察药物的不良反应,常见的不 良反应包括库欣综合征、诱发和加重感染、继发 高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等,长 期使用亦可引起糖皮质激素性骨质疏松症。免疫 抑制剂与糖皮质激素合用可增强疗效,最常用的 免疫抑制剂为环磷酰胺、硫哇嗓吟和甲氨蝶呤等, 环磷酰胺按每日口服2 mg/kg,或冲击治疗,每 3 ~ 4 周 0. 5 ~ 1. 0 g/m 2 ,病情稳定后逐渐减量; 甲氨 蝶呤每周 5 ~ 25 mg 静脉注射、肌肉注射或口服, 在免疫抑制剂使用过程中应注意查血、尿常规和 肝、肾功能,以防止不良反应出现。扩血管、抗 凝、抗血小板等对症支持治疗,改善因血管狭窄 所致的一些临床症状,对高血压患者应积极控制 血压。Molloy 等 [2 ] 发现,生物制剂如肿瘤坏死因子 抑制剂,能改善大动脉炎患者症状,促使炎症指 标降低,有效率可达 88%。另有个案报道 [3 ] ,用 抗白细胞介素- 6 受体抗体托西珠单抗来控制大动 脉炎的活动性,获得满意的效果。

1. 2 介入治疗

介入手术治疗是目前血管狭窄或闭塞性疾病 的主要治疗手段,对于大动脉炎的患者则有不同 之处。虽然经皮血管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)、腔内支架植入术及 移植物旁路术治疗混合型多发性大动脉炎可以取 得一定的疗效,但由于炎性血管疾病的特点,外 来因素的干预有时会加快病变的发展,故手术介入时机非常重要,活动期应列为介入手术禁忌。 多发性大动脉炎介入治疗的传统观点认为,手术 宜在急性期炎症控制后 2 个月,红细胞沉降率正常 后再进行。大动脉炎病变为炎症性病变,支架置 入血管内会加重炎症反应,狭窄和闭塞率升高, 故介入治疗有一定的局限性。

1. 3 手术治疗

手术治疗目的主要是解决大动脉炎导致的肾 血管性高血压及脑缺血,可行主动脉及颈人工血 管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除 术。胸或腹主动脉严重动脉狭窄者,可行人工血 管重建术。单侧或双侧肾动脉狭窄者,可行肾脏 自身移植术、肾脏血管重建术; 患侧肾脏明显萎 缩者,可行肾切除术。冠状动脉狭窄者,可行冠 状动脉搭桥术。手术治疗同样面临着炎性反应加 重的风险。

2 中医治疗

2. 1 辨证论治

大动脉炎病因为先天禀赋不足、后天脾胃失 调,致气血亏虚,复因风寒湿之邪侵袭,脉道痹 阻,气血凝滞,气滞血瘀,以致脉痹,但由于大 动脉炎临床证候复杂,不同医家对其病因病机认 识及治疗方法不甚相同。郭维琴教授认为大动脉 炎患者正气亏虚、卫表不固,寒湿之邪侵袭肌表, 痹阻脉络,发为脉痹,日久损及阴阳而见阴阳两 虚 [4 ] 。疾病初期邪气入侵为主,病程日久,阴阳 两虚、瘀血阻络。大动脉炎可分为邪气入侵、阳 虚寒凝、阴虚血阻、气虚血瘀四型,辨证后分别 予益气温阳、散寒通络、滋阴镇肝、活血通脉等 治疗。张凤山教授认为治病应重在辨明气血,明 气血之虚实、亏瘀,本病的病机是血脉不通,治 疗宜重用活血化瘀,气能行血,气能摄血,应注 意补气养血、理气活血。在疾病活动期宜注意清 热解毒药物的使用,稳定期治疗上重用软坚通络, 血化瘀药物 [5 ] 。崔公让教授认为多发性大动脉炎 常因先天禀赋不足,后天失于濡养,感外邪而致 脉道闭塞,血行不畅引起 [6 ] 。故治疗应从 “虚” “瘀”论治,补气生血、活血化瘀为治疗总则,依 据临床经验将大动脉炎分为脾肾阳虚型、气虚血 瘀型两大证型,治疗上以补肾健脾、补气化瘀。

李振刚等 [7 ] 采用扶正祛邪通脉法联合西药治疗多 发性大动脉炎,治疗后 ESR、CRP 及 FIB 水平下降 (P <0. 05),患者不适症状、生活质量明显改善, 证明了扶正祛邪通脉法联合西药能抑制免疫炎症 活动,改善血管狭窄,同时可以减少激素及免疫 抑制剂引起的不良反应。刘运芳等 [8 ] 结合临床症 状,将大动脉炎患者分为阴虚内热型、脾肾阳虚 型、气血两虚型、热毒阻络型四型,在辨证施方 基础上联合西医基础治疗,临床治愈 16 例,显效 42 例,有效 2 例,显效率为 96. 7%。

2. 2 专方验方

高京宏等 [9 ] 使用环磷酰胺联合补阳还五汤治 疗活动期多发性大动脉炎,与单纯环磷酰胺组相 比,联合补阳还五汤组的患者治疗总有效率有明 显提高,治疗后 ESR、CRP 等指标水平显著降低, 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, EGF)、内皮素- 1(endothelin- 1,ET- 1)等血管内皮 损伤指标水平明显降低,46 例患者中,显效 25 例,有效16 例,总有效率89. 1%。马振等 [10 ] 使用 温阳通脉汤加减治疗多发性大动脉炎 30 例,患者 临床症状改善明显,ESR、抗链球菌溶血素 “O” 、 CRP 等实验室检查指标降低,临床治愈 17 例,总 有效率 96. 7%。陈文阁等 [11 ] 观察康脉软胶囊与脉 络宁颗粒治疗多发性大动脉炎患者的疗效,结果 发现康脉软胶囊组的总有效率为 83. 3%,脉络宁 颗粒的总有效率为 73. 0%,二者对大动脉炎治疗 均有疗效。

2. 3 针灸治疗

经络内属于腑脏,外络于肢节,运行气血是 其主要生理功能之一,针灸具有疏通经络、调整 阴阳、扶正祛邪作用。倪光夏等 [12 ] 通过针刺治疗 31 例头臂型大动脉炎患者,发现针灸治疗从总体 上扩大了病变血管的内径; 提高了整体低下的血 流峰值速度、平均速度及血流量,部分提高了血 管弹性。临床治愈率 16. 1%,显效率 51. 6%,好 转率 22. 6%,总有效率为 90. 3%。

3 结论

在中医古籍中无 “大动脉炎”病名,根据其 低热乏力、无脉、头晕、关节炎和结节红斑等临 床症状,可归属于中医学 “血痹” “脉痹” “眩 晕 ”“虚损”等范畴。

最先 描 述 大 动 脉 炎 的 是 日 本 眼 科 医 师 Takayasu,1962 年我国学者黄宛等首先在国际上提 出 “缩窄性大动脉炎”概念,发现受累部位动脉 除了狭窄外,少数也可呈扩张性或动脉瘤样改变, 统称为大动脉炎。大动脉炎主要发生在亚洲和中东国家,40 岁以上人群发病率为 19. 4%,5 年生 存率为 94. 0%,但远期死亡率较高,10 年生存率 为 58. 0% [13 ] 。目前大动脉炎的病因和发病机制尚 未明确,可能与遗传及自身免疫异常有关。大动 脉炎的病理机制主要是细胞介导的大血管炎,动 脉炎的发病可以分为 2 个阶段 [14 ] : 第一阶段是非 特异的炎症反应期,可见动脉壁全层的非特异性 炎症,淋巴细胞、浆细胞浸润; 第二阶段是慢性 炎症期,炎症细胞和平滑肌细胞会迁移进入大动 脉内膜,形成肉芽组织并局部增生,伴有血栓形 成,动脉壁中层发生弹力纤维降解和纤维化疤痕, 导致管腔的狭窄甚至闭塞 [15 ] 。在大动脉炎的发病 过程中,炎症细胞通过大动脉壁外膜进入大动脉。 研究 [16 ] 显示大动脉炎活动期患者血浆 VEGF、ET- 1、AngⅡ和 CEC 显著高于非活动期。 目前西医治疗大动脉炎,急性期主要控制炎 症反应,以激素为主,稳定期则考虑球囊扩张或 支架置入。但长期服用激素有一系列的不良反应, 支架置入血管内则会加重炎症反应,狭窄和闭塞 率高,影响患者生存质量,加重患者经济负担。 中医药在自身免疫性疾病特别是大动脉炎治疗方 面具有较大优势,中药与口服激素联合应用还可 以减轻使用激素的不良反应,缩短激素应用疗程, 甚至可以代替激素。中医药能有效调节免疫功能, 抑制炎症反应,改善患者动脉内皮功能,缓解患 者临床症状,改善患者的生存质量,减轻患者经 济负担。

来源:北京中医药 作者:杨博华 曹欣
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