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冠心病

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经方为主治疗冠心病临证撮要

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-26
冠心病属中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴。《灵枢·五邪》曰:“邪在心,则病心痛”,首次提出“邪在心”概念。就冠心病而言,此邪可指外邪,亦可指内生之邪。以发病学来看,本病以内积之邪,或内外合邪最多。专篇论述类似疾病者,首称张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第1条:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。本条总言胸痹为心胸阳虚,阴邪凝聚所致。
 
笔者尊崇《灵》《素》《金匮》宗旨,从病因病机之多样性、脏腑间相互关系、邪正进退、病机转化诸方面出发,借鉴六经辨证论治精神,化裁经方,以治疗冠心病。略呈管见,以就正于同道。
 
胸阳不振,心脉痹阻
 
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第4条:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。笔者治疗本证,恒以此方为代表,有温通心胸阳气,化痰通脉之效。该篇第1条虽曰:“今阳虚知在上焦”,是心胸阳虚无疑,但仍应灵活理解,笔者以为应包括心胸阳气不通。何以不通?乃痰浊阻滞使然。更有痰热瘀血互结,痹阻心脉,以致心胸阳气不能畅达者,阳虚与阳郁,虽一字之差,而证候有别。若舍此而泛言阳虚,一则与方药之功效未合。再则心为君主之官,若君火极虚,则肾阳未有不衰者。是充则俱充,衰则俱衰,乃少阴主一身真阳之理。若胸痹心痛之病,确为真阳极虚之证,则反不如篇中“赤石脂丸”为佳。笔者用栝蒌薤白半夏汤,必加重化痰、活血化瘀之品,再议其余。
 
痰浊瘀血互结,枢机不利
 
痰浊瘀血互结,心脉痹阻。此言枢机不利者,乃病有兼挟,是不惟心脏受病,且病兼少阳,或兼少阳枢机不利之征象,或兼少阳经脉所过之处有痹痛酸楚之类,遂尔提出探讨。此论点源头之一,即前述栝蒌薤白半夏汤证。源头之二,即《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。此为病兼太少二经,在外感病中,“发热微恶寒”“支节烦疼”,是太阳轻证;“微呕”“心下支结”,是少阳轻证。惟病关少阳,不宜发汗,故欲解太阳之表,必舍麻黄而取桂枝之法。惟二证皆轻,故以柴胡、桂枝二方原剂量之半相合,名曰柴胡桂枝汤。反之,若二证皆重,似可依原量相合。以上为治外感热病之概况。而用本方治疗杂病,尤其是冠心病者,多不发热,亦无呕,是不必强求,只需关注“肢节烦疼”“心下支结”。
 
痰浊瘀血互结,痹阻心脉,其病与太少二经何关?曰:血脉与营卫息息相关。盖营之与血皆行于脉中,而卫气行于脉外,二者相辅相成。未有心脉痹阻,而营卫反畅者。桂枝汤功能调和营卫,以助血脉运行,况且足太阳之别脉,“当心入散”(《灵枢·经别》);手太阳之别脉“入腋走心”(《灵枢·经别》)。手太阳之脉“入缺盆,络心”(《灵枢·经别》)。
 
痰瘀痹阻上焦心脉,不唯上焦之气不通,而三焦之气,亦可因之不利,故运转枢机,疏利三焦,实有利于胸痹心痛之解除。又手少阳之别脉,“注胸中,合心主”(《灵枢·经别》);手少阳之脉,“入缺盆,布膻中,散络心包”;足少阳之脉,“下胸中,贯膈”(《灵枢·经别》);足少阳别脉,“贯心以上挟咽”(《灵枢·经别》),是少阳与心,亦有经脉联系。由于病机相互影响关系,则胸痹与太少二经俱病者,临床并不少见。
 
痰热瘀血互结,心脉痹阻
 
前言痰湿,此言痰热,仅一字之差,症状大同小异,而病机治法不同,疗效互有差别。以笔者浅见,近十余年来,本病之属痰热者渐多,属痰湿者渐少。探其原因,笔者以为系民众生活水平提高,而社会变革较大所致。盖以叶天士生于清代鼎盛时期,处江南富庶之乡,而发“吾吴湿邪害人最广”(《外感温热篇》)之叹。当前我国经济迅速发展,物资丰足,大多数人生活水平明显提高。甚至有食不厌精,以山珍海味,美酒琼浆为常者。出则香车代步,入则保姆代劳;补品泛滥,秘方信手拈来;方城鏖战,夜以继日,更加社会竞争激烈,以致思虑无穷。又有辛苦劳力之人,身体严重透支,而难以运动或休息,然不缺营养。是华美天物,反成害人之毒品;辛劳之人,反有富贵之病。此即痰湿为患有甚如前之基本原因。而痰湿久积不解,便是化热之渊薮;心境躁动,即生火(热)之由来。
 
上述病情,何以处治?曰清热化痰,活血祛瘀,必然之法也。笔者借用小陷胸汤,加重化痰活血之品,似有所得。本方出自《伤寒论》第138条:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。读其文,本条无一字提及治疗胸痹心痛;推其意,则清热化痰散结,明显可见。从理法方药之一贯性来看,则本方治疗本病,当属有据。其一,仲景在论大结胸病之后,续论小结胸病,是病有大小轻重,性质各异,而所主病位基本相同,即心下与胸膈(大结胸病之部位更广,重者可涉及少腹)。其二,仲师立法,法度严明,若无病位相同,则不至于并行辨析,故笔者为之伸言曰:以结胸名病,陷胸名方,何以反与胸膈无关?《医宗金鉴·杂病心法要诀·胸胁总括》之“颠倒木金散”下,注云:“胸中有痰饮热作痛者,轻者小陷胸汤,重者大陷胸汤、丸”。此即小陷胸汤可治胸胁痛之明证。胸中者,肺与心也,故笔者常用本方治疗胃脘(心下)痛、胸痹心痛、咳喘等病之属痰热阻滞者,屡奏其功。作为治疗本病而言,可将本方与栝蒌薤白半夏汤视为姊妹方。盖前者去薤白、白酒,而加黄连,便是本方。前者治痰湿(浊)痹阻心胸,后者治痰热阻痹心胸。
 
二证如何鉴别,曰:二证颇多相同症状,如心悸、胸闷、气短、胸痛,活动后加重等。其脉迟、数、弦、滑、结代等均可出现。所异者,主要在于舌质、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑,白而垢浊,舌质正常或偏淡;后者舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润,舌质鲜红或绛,自是痰热之象。其中舌苔白薄、白厚,而舌质鲜红或绛,切不可忽视,叶天士曰:“白苔绛底者,湿遏热伏也”(《外感温热篇》)。其他如前者沉静少言,不愿活动;后者心烦意乱,或心烦易怒等,可做参考。
 
脏腑相连,伴发症明显
 
临床所见,单纯冠心病而求医者,固然较多,而多病集于一身者,亦复不少。辨治之时,依据病机原理,组合方药,有主有从,实为上策。笔者常用柴胡陷胸汤等,治疗多病同犯者,似有纲举目张之妙。
 
《伤寒论》有小柴胡汤,亦有小陷胸汤,然无柴胡陷胸汤,明代童养学纂辑陶节庵《伤寒论六书纂要辨疑》,使用本方已肇其端,清代俞根初遗著,经徐荣斋整之《重订通俗伤寒论》,则论之较为详明,其方由柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁组成。何秀山加按云:“栝楼(仁)……善涤胸中垢腻,具开胸达膜之专功,故为少阳结胸之良方,历试辄验”,其中“少阳结胸”一词,能发人智慧。笔者结合《灵枢·厥病》所示 “肾心痛”“胃心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”,又大胆提出柴胡陷胸汤可治疗冠心病之“胆心同病”等概念。
 
胆心同病
 
痰热瘀血互结,影响胆腑功能,以致经脉不利,进而累及心脏,或心为痰热瘀血阻痹,更兼胆腑失和,即成胆心同病。《灵枢·经别》曰:“足少阳……别者,入季胁之间,循胸里,属胆,散之,上肝贯心,以上挟咽”,可见此类病情,既有胆、心功能之相互影响,复有经脉联系。
 
胃心同病
 
临床既有冠心病,又有胃病者较多,二者有缓解时,有发作时。缓解时彼此相安无事,发作时每多相互影响。彼发则此发,以致胃心同病。关于小陷胸汤所主之痰热,病位在胃脘与胸膈,不予重复。今从胃心同病出发,说明相互关系,《灵枢·经别》曰:“足阳明……入腹里,属胃,散之,上通于心”。《素问·平人气象论》曰:“胃之大络,名曰虚里……出左乳下,其动应衣,脉宗气也”。说明胃与心不仅功能相关,且有经脉直接联系。如此说来治胃心同病之属痰热瘀血互结者,以小陷胸汤加味可也。何以牵涉少阳而用柴胡陷胸汤?曰:心下、胸胁部与足少阳胆经关系密不可分。盖少阳主胸胁部位,此其一也。其二,足少阳胆经“是动则病,口苦,善太息,心胁痛,不可转侧”。(《灵枢·经脉》)。此“心胁痛”,似应包括心下之胃脘痛,观《灵枢·四时气》:“邪在胆,逆在胃”可知。
 
颈心同病
 
痰热瘀血痹阻心脉,是为心病,前已论及。然则与颈何干?答曰:温病学家将膈以上至头部,概属上焦,故痰热上扰,侵犯头、项、颈部者,为临床常见之上焦症状。此与水湿、痰饮上犯清阳之地,证候病机有别,而理实一贯,此其一也。其二,既在柴胡陷胸汤证下论此问题,自然有小柴胡汤之见症,亦须综合考虑。足少阳胆经“下耳后,循颈”“是动则病……心胁痛”“是主骨所生病者,头痛,颔痛……缺盆中肿痛”,其中“循颈”“颔痛”“缺盆中肿痛”,则其与颈部之关联,如描如绘。此即颈心同病而用本方之由来。
 
肺心同病
 
心肺同居膈上。心主血脉,促进血液正常运行,以营养四肢百骸、脏腑经脉。心在五行属火,惟心火充足,与心血功能配合,则能氤氲和谐,使火不过,血无不及,亦无瘀滞,此为生理之常。病则或为心火不足,推动血脉功能下降,常有血瘀之患。或心阳初虚,而血脉尚可为继者,仅心阳虚损而已;若迁延日久,亦可转化为前者。有些疾病,多由积渐形成,如痰热阻滞,气机不利,血脉为之瘀滞,是起病在全身,其害在血脉。古人虽无“冠状动脉”之记载,但总属血脉无疑。
 
肺主气而行治节之令。主气者,主司呼吸。吸入自然界之清气,又与水谷之精气相合,聚于胸中(宗气),宗气通过血脉运行,以达全身,此气血功能不可须臾相离之故也。何况“心手少阴之脉……其直者,复从心却上肺,出腋下”(《灵枢·经脉》),此即心、肺之间有经脉联系。因而临床上有肺病及心者,有心病及肺者,故有肺心同病之议。
 
枢机不利,三焦失和
 
枢机不利,责之足少阳。其属甲木,而主疏泄,痰瘀互结,心脉且已痹阻,杂病之中,病由气分而深入血分,气血已难畅流,则气机难以舒展,此枢机不利之来由。又因此病,已有热邪存在,而风木易从火化者,莫甚于甲木。火化之后,反助湿热之邪胶结不解。“三焦者,决渎之官,水道出焉”(《素问·灵兰秘典论》),而为水火气机运行之道路,故痰瘀互结之证,三焦难以通利,反增痰瘀互结之势。
 
论其治法,则清热化痰,活血祛瘀,运枢机,疏利三焦,正合其治,柴胡温胆汤加减,为代表方剂。其方由小柴胡汤合温胆汤加减变化而成。基本用药为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实组成。用于此病时必加当归、川芎、土鳖、红花、石菖蒲、远志之类。至于生姜、失笑散等,则酌情加入。笔者所用之温胆汤基本按宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤,此方在温病学领域之运用,重在分消走泄,透邪外出,在杂病领域之运用,基本遵照《三因方》主治:心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不详,或异象眩惑,遂致心胆虚怯,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安等。将二方合并化裁,对于治疗冠心病而言,妙在其中。
 
瘀阻心脉,肝胆气郁
 
瘀血痹阻心脉,而致心悸、胸闷、胸痛、心绞痛等前已涉及。此处何以提出肝胆气郁问题?曰:可从以下两方面理解:其一,气之与血,构成矛盾的统一体,气为血之帅,血为气之母。气行则血行,血行则气行,若一方有碍,则必然引起对方郁(瘀)滞,故临床常多气滞血瘀之证,只在气与血孰轻孰重上加以区别。肝胆在五行属木,性喜条达而主疏泄,故凡气郁者,首推肝胆。其二,可从以下两首方剂加以说明。首先柴胡四物汤,据《重订通俗伤寒论·六经方药》,本方由柴胡、半夏、当归身、白芍、黄芩、清炙草、生地、川芎组成,笔者恒用此方加减。方中四物汤,一般认为养阴、养血之方,有失偏颇。此方实为凉血、活血、理血之妙方,《医宗金鉴·删补名医方论·卷一》言之详明,恕不繁引。由此可知,柴胡四物汤于活血理血之中,必有疏泄肝胆气机之设。其次,王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成,观此,则其方活血化瘀之中,必配疏肝理气之品,不解自明。
 
以上二方在冠心病中的运用,很难绝然辨析,只在调肝疏胆有所侧重而已,乃权衡病机趋势,临机应变之法也。
 
本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰热可言,故与前述证候之鉴别,主要在舌苔、舌质方面。本节证候,其舌苔必白薄匀净;舌质正常或兼有瘀斑、瘀点,或舌质紫暗。但凡舌苔厚者,便非本证。证候之间,有时区分较为明显,有时只在细微之处。
 
气阴两虚,心脉痹阻
 
冠心病而见气阴两虚者,或因体虚之人,本有气阴不足,是以少动,更兼调护失宜,饮食或用药偏于滋补,而虚不受补,久必壅滞为患,以致气滞血瘀。或因痰瘀互结在先,心脉痹阻,以致冠心病在先,中西药杂投,久延不愈,耗气伤阴,体质每况愈下,而成虚实夹杂之病。或因本属实证,活血化逐,化痰降浊,清热化痰等药用之太过,实邪虽有缓解,而气阴两虚之象必现。或前法当用而有效,病情明显缓解,而高龄之人,初愈之体,未能速复,故气阴两虚之次要矛盾,上升为主要矛盾,故有斯证。治法宜补气益阴,敛摄元气为主,兼以活血化瘀等。李东垣《内伤外感辨惑论》有生脉散,本为暑热耗气伤阴而设,然治疗本病之气阴两虚者,不失为首选之方。(梅国强)

来源: 中国中医报
Tag标签: 冠心病(93)

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