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冠心病

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严世芸“圆机活法”治疗胸痹临床思维浅析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-02-20
严世芸教授为国内著名中医文献学专家、 中国中 医科学院中医传承博士后导师、 全国名老中医学术 思想继承班导师。 其出生于中医世家, 自幼受先父海 上名医严苍山先生医训, 后又师从中医泰斗张伯臾、 国医大师裘沛然等多位现代中医名家, 从事中医临 床、 科研、 教学工作50余年, 潜心研究中医各家学说 30余载, 学术造诣深厚。 在继承先辈临床经验基础 上, 已形成自己鲜明临床思维风格, 在此就严老师治 疗胸痹的临床思维浅析如下。

冠心病病机特点

冠心病属于中医“胸痹” “心痛”范畴,对其 认识最早见于《灵枢·五邪》中“邪在心, 则病心痛” ; “心病者, 胸中痛, 胁下痛” 。 《素问·痹论》 言: “心痹者, 脉不通” 。 《素问·脉要精微论》云: “脉涩则心痛” 。 以上论述指出了胸痹、 心痛病位 在心, 临床症状为胸中痛、胁下痛, 基本病机是脉 不通。 《素问·五常政大论》曰: “大寒且至……心 下痞痛” 。 指出其病邪为寒邪, 病位在心下, 临床表 现为心下痞闷、疼痛。 张仲景所著《金匮要略》将 胸痹、 心痛连为一体, 系统立论, 理法方药俱全。 《金匮要略》曰: “夫脉当取太过不及, 阳微阴弦, 即胸痹而痛” 。此为以脉象言病机, “阳微” 为上 焦阳气不足,胸阳不振; “阴弦” 为阴寒太盛,水 饮上犯。对此历代医家有不同的认识, 大多数医 家 [1-3] 认为, “阳微阴弦” 指本虚标实之意。 严老师指 出: 胸痹基本病机为脉不通, 本虚标实; 本虚为气血 阴阳亏虚; 标实为痰浊、 瘀血、 寒饮及气滞; 病位在 心, 广涉五脏, 互为因果。

临证思路——“圆机活法”

严老师崇尚 “圆机活法” 的临床思维风格, 其渊 于经典理论, 更源于自己长期临床实践, 指出中医临 床思维特点: 从病证出发, 紧紧抓住证候的发展变 化, 病机转归, 灵活应变, 处方用药。 提出临床辨证 思维原则: 标本兼备, 整体分析; 结合证情, 动态把 握; 个性共性, 全面结合; 指导治疗, 灵活变化。 完全 突破中医传统辨证分型的束缚, 主张有其证用其药, 有其证用其方, 随证治之, 随机应变, 法无常法。 倡 导中医临床思维核心: 在于辨病机, 即 “圆机活法” 。 其具体表现为: 简单疾病抓核心症状, 复杂疾病采 用 “证候要素组和法” , 善于从调理中医 “三大常规” (即: 食欲、 睡眠、 二便) 和调畅情志为切入点, 擅长 病证结合及同步双向中西医结合思维等方法 [4] 。 针对 以调畅情志为切入, 有学者也同样提出: 随着现代社 会环境、 致病因素及疾病谱的改变, 情志因素等多因 素致病合并心血管自身病变。 中医学经典理论中心 脏除了具有主血脉运行尚具有主宰人精神活动的作 用。 从心脏与心理的整体上认识心血管病, 根据冠心 病、 心肌炎等各自特点, 结合心理因素治疗, 从个体 化角度出发, 早诊治, 改善预后 [5] 。 严老师深研中华 传统文化, 推崇 “和” 的中医学术思想, 与诸子百家之 “和” 一脉相承。 指出中医治疗原则: 协调阴阳气血; 中医治疗目标: 使机体脏腑、 气血、 阴阳达到 “和” 的 状态。

治法思维

针对胸痹的基本病机为脉不通, 活血通脉为其 治疗大法。 同时, 针对其病位在心, 广涉五脏、 本虚 标实的特点, 严老师指出胸痹治法原则: ①胸痹调 治, 兼顾五脏: 活血通脉, 应兼补中; 胸痹日久, 治必 补肾; 宽胸化浊, 兼顾宣肺; 养心和神, 疏肝调情。 ② 扶正达邪, 通补兼施: 临证时应视症状、 病情、 正虚 邪实等病机的不同, 选择不同的通补治法, 如, 通而 不补、 先通后补、 先补后通、 通补兼施等。

严老师强调临证思维在于把握病机发展变化, 而胸痹病机多为本虚标实的复杂病机, 如何解决? 首 先理清各种证候要素(即证素) , 再对要素进行分析 权衡, 构思组合成方, 处方达到调 “和” ; 即 “证候要 素组和法” 。 具体步骤为: 诊断疾病、 围绕疾病抓主 症、 围绕主症抓证候要素、 把握疾病病机特点、 围绕 要素进行权衡(要素的主次、 偏盛偏衰) 、 针对要素 构思组合、 处方达到调和。

案1 患者某, 女, 69岁, 2014年12月24日就诊。 有高血压病史8年、 腔隙性脑梗塞病史2年、 冠状动 脉硬化病史1年; 辅助检查: 冠脉CT: 左前降支近中 段软斑块形成, 管腔中度狭窄; 胸片: 左房增大, 肺动 脉主干增宽。 刻下: 胸闷、 心慌、 登楼梯气短, 头晕、 颈板、 走路不稳, 寐艰时作, 大便1-2日一行, 不干; 舌淡苔白根腻、 脉细。 西医诊断: 冠状动脉粥样硬化 性心脏病, 原发性高血压病, 腔隙性脑梗塞; 中医诊 断: 胸痹, 眩晕, 中风, 不寐。 处方: 生黄芪30g, 川芎 12g, 桃仁15g, 三棱15g, 莪术15g, 地鳖虫12g, 瓜蒌 15g, 薤白15g, 半夏12g, 桂枝12g, 附子12g, 茯苓15g, 猪苓15g, 白芍15g, 白术15g, 天麻15g, 钩藤15g, 柴胡 12g, 黄芩12g, 龙骨40g, 牡蛎40g, 制大黄9g, 酸枣仁 15g, 知母12g, 黄柏12g, 远志12g, 淫羊藿20g, 骨碎补 15g, 鹿角片9g。 14剂, 每日1剂, 水煎服。

按: ①首先患者所患疾病中医诊断属于: 胸痹、 眩晕、 中风、 不寐, 以胸痹、 眩晕为主, 中风、 不寐次 之。 ②围绕疾病抓主症: 胸痹症状有胸闷、 心悸、 气 短; 眩晕症状有头晕, 颈板; 中风症状为走路不稳; 不寐症状有时有寐艰。 ③围绕主症抓证候要素: 胸 闷、 气短、 心悸、 舌淡脉细为阳气亏虚、 胸阳不振; 头 晕、 颈板为肝肾不足, 肝阳上亢; 颈板、 行走不便为 瘀血阻络; 无痰不作眩, 苔根腻为痰浊; 夹杂不寐为 心神失养。 ④围绕疾病把握病机: 胸痹、 眩晕、 中风 病机均为本虚标实, 本虚为气血阴阳亏虚; 标实为瘀 血、 痰浊、 寒凝及气滞等。 ⑤围绕要素进行权衡(要 素的主次、 偏盛偏衰、 夹杂) : 综合分析上述要素以 气虚血瘀、 胸阳不振、 肝肾不足、 肝阳上亢为主, 痰 浊、 心神失养为次。 ⑥要素构思组合成方: 补气活血+ 温通胸阳+补肾养肝+镇肝潜阳+化痰降浊+养心安神。 ⑦处方达到平和: 以补阳还五汤+瓜蒌薤白半夏 汤+真武汤+天麻钩藤饮+柴胡桂枝龙骨牡蛎汤+酸枣 仁汤加减而成。 组方原则为: “补不宜呆滞, 通 (泻) 不可伤正, 寒不能伤阳, 温不可劫阴” , 最终达到脏 腑、 气血、 阴阳协调平和状态。

组方特色

严老师认为, 病情错综复杂, 方不 “嫌” 杂。 “病 情错综” 指疾病发生发展过程中出现阴阳、 表里、 寒 热、 升降、 病位、 诸虚、 诸实等证候交叉兼见的复杂 病机状况。 处方特点为主次兼顾, 方不 “嫌” 杂。 古 往今来此类方剂在医籍方书中数不胜数, 是切合临 床实际的主要组方法则之一。 其特征是 “杂” 中有法, “乱” 中有序。

针对胸痹的复杂病机, 严老师擅长诸法并施, 即 将多种中医治法有机地结合起来, 有时是把一些相 反、 不同的治法巧妙地融为一体, 如寒热并用、 通补 兼施、 扶正达邪等, 处方特点为4-6个经方组 “和” 而治, 最终达到调和, 即 “和而不同” 。 其精神首先肯 定了差异性事物之间和谐关系, 承认 “和” 是对立统 一体, 符合自然辩证法思想。

案2 患者某, 女, 60岁, 2014年11月16日就诊。 主诉: 胸闷、胸痛、 心悸3月余。 冠脉CT检查: 左前 降支中段心肌桥形成, 左上肺小结节影。刻下: 胸 闷、 时有胸痛、 心悸, 动则气短, 乏力, 近两周低热 (37.5℃) , 口干口苦, 牙龈肿痛, 纳可、 二便调、 寐 安, 舌淡红、 苔薄白、 脉细。 西医诊断: 冠状动脉粥样 硬化、 心肌桥; 中医诊断: 胸痹, 辨证为气虚血瘀、 心 阳不振、 寒凝气滞为主, 胃阴虚内热为次。 处方: 柴胡 12g, 桃仁15g, 酸枣仁15g, 川芎12g, 地鳖虫12g, 三棱 15g, 甘草9g, 枳壳12g, 桔梗12g, 牛膝15g, 生晒参7g, 黄芪30g, 升麻15g, 当归15g, 陈皮9g, 白术15g, 白芍 15g, 生牡蛎40g, 夏枯草12g, 地骨皮15g, 生鳖甲15g, 附子12g, 茯苓15g, 猪苓15g, 桂枝12g, 石膏30g, 知母 12g, 黄柏12g, 麦冬12g。 14剂, 每日1剂, 水煎服。

按: 中医诊断属于 “胸痹” 范畴。 动则气短, 乏力 为气虚之征; 胸闷、 胸痛为心阳不振, 寒凝气滞; 心 悸为心阳气亏虚, 心失温煦推动; 心主血脉, 心阳气 虚必定影响心主血脉功能, 致气虚血瘀。 口干口苦, 牙龈肿痛为胃阴虚内热; 低热可能与气虚发热, 或胃 阴虚内热有关。 病机为本虚标实, 本虚为心阳、 心气 亏虚, 标实为寒凝、 气滞、 瘀血、 胃火。 证候要素: 以 气虚血瘀、 心阳不振、 寒凝气滞为主, 胃阴虚内热为 次。 治法补气行气活血、 温阳散寒为主、 佐以软坚散 结、 滋阴清热。 处方以血府逐瘀汤、 参苓白术散、 真 武汤、 玉女煎、 青蒿鳖甲散等加减, 佐以夏枯草、 生 牡蛎、 生鳖甲软坚散结; 处方寒热同用、 通补兼施、 扶正达邪, 多个经方化裁组合, 诸药合用调和阴阳气 血, 使机体达到 “和” 之状态。

案3 患者某, 男, 65岁, 2014年1月5日就诊。 主 诉: 反复胸闷、 胸痛7年, 加重2周。 有冠脉支架术后 7年病史。 刻下: 时感胸闷、 胸痛、 登楼梯气短, 口腔 易发溃疡、 口干, 纳可、 寐安、 便调, 舌淡红、 苔薄腻、 脉细。 西医诊断: 冠脉粥样硬化性心脏病、 冠脉支架 植入术后; 中医诊断: 胸痹, 辨证以胸阳不振、 阴寒凝 滞、 气滞血瘀为主, 阴火内生为次。 处方: 瓜蒌皮15g, 薤白15g, 半夏15g, 桂枝12g, 柴胡12g, 桃仁、 枣仁各 15g, 川芎12g, 地鳖虫12g, 三棱、 莪术各15g, 甘草9g, 枳壳12g, 桔梗12g, 牛膝15g, 生蒲黄15g, 制川乌9g, 赤石脂15g, 延胡索18g, 鹿角片9g, 生黄芪30g, 胆南 星15g, 生地黄15g, 竹叶12g, 人中白12g。 14剂, 每日1 剂, 水煎服。

按: 本病证候要素为: 胸阳不振、 阴寒凝滞、 气 滞血瘀、 阴火内生, 以胸阳不振、 阴寒凝滞、 气滞血瘀 为主, 阴火内生为次。 处方由5个经方组成, 以瓜蒌皮 薤白半夏桂枝汤+血府逐瘀汤+补阳还五汤+乌头赤 石脂丸+导赤散加减, 以达温通心阳、 行气活血、 散 寒止痛、 清泻心火之功。 处方寒热同用、 气血同治、 扶正达邪, 使机体脏腑气血阴阳达到平和状态。

小结

严世芸教授针对胸痹的复杂病机, 崇尚 “圆机活 法” 的临床思维风格, 强调中医临床思维核心在于辨 病机, 突破传统中医辨证分型的束缚, 采用 “证候要 素组和法” , 随证治之、 随机应变、 法无常法, 达到脏 腑、 气血、 阴阳协调平和状态。 同时, 方不 “嫌” 杂, 但 “杂” 中有法, “乱” 中有序, 诸法并施, 体现 “和而 不同” 治法和用药特点。

来源:中华中医药杂志 作者:杨雪芹 杨爱东 陈丽云 徐建 冯其茂
Tag标签: 冠心病(94)

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