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冠心病

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祛痰化瘀治冠心病经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-04-20
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病,包括冠心病心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心源性休克。其发病率及病死率逐年上升。西医治疗多采用搭桥、支架植入及西药治疗,提高了患者的生存率,但患者临床多有不适症状及生活质量下降,中医治疗以往的重点均放在“活血化瘀”“补气活血”或“温经散寒”上,中国中医科学院基础所原所长、博士生导师沈绍功主张冠心病提倡从痰论治,而且要分辨虚实。
 
痰为实邪,实中有虚,治痰宜分清虚实。较早提出者系明代的刘纯,他在《玉机微义》中提到:“治痰不能不辨虚实,血气亏乏而兼痰者,必须补泻兼行。”薛立斋在《明医杂著注》中更明确:“凡痰证欲食之思,此中气虚弱,宜用补中益气为主。”“肾气亏损,津液不降,则浊泛为痰者,宜六味地黄丸为主。”
 
冠心病辨痰之虚实,大都指的是广义之痰,辨证的关键看舌苔:苔薄为虚,苔腻为实。虚者伴心悸气短,神疲腰酸;实者伴憋闷纳呆,尿黄便干。虚者以气虚为主,伴见肾亏;实者以痰浊瘀血为主,伴有气滞。
 
冠心病实证从痰论治:要抓住“痰浊闭塞”的5个主症:苔腻脉滑,胸闷痞痛,口黏纳呆,头重肢困,形胖痰多。参考“四高”(高血脂、高血糖、高血压、高尿酸),其中尤以苔腻为重,但见苔腻便是,他证不必悉具。
 
治则:祛痰化瘀。
 
方药:温胆汤合瓜蒌薤白白酒汤,辅以活血化瘀药:竹茹10克,枳壳10克,茯苓10克,陈皮10克,全瓜蒌30克,薤白10克,石菖蒲10克,郁金10克,川芎10克,丹参30克,车前草30克,草决明30克。
 
祛痰序贯4步:①三竹换用:竹茹、天竺黄、竹沥水。②佐以化湿:茵陈后下、泽泻、金钱草。③佐以散结:海藻、昆布、浙贝。④佐以软坚:生龙牡、海蛤壳。祛痰立法要注意辨寒热,热痰苔黄痰黏,选加黄连、生栀子、蒲公英;寒痰苔白痰稀,选加桂枝、姜半夏、白芥子。狭义之痰重在消导,选加莱菔子、生山楂、生内金;广义之痰重在透豁,选加柴胡、桔梗、蝉衣。根据痰性,伍用3法:①气虚必生痰浊,伍补气药选加仙鹤草、扁豆衣、生黄芪。②气滞必凝痰浊,伍理气药选加乌药、木香、香附。③痰瘀必见互结,伍化瘀药选加三七粉冲、苏木、泽兰、地龙。
 
给痰出路,分利两便:利尿选加石韦、车前草、白花蛇舌草、泽兰;润肠选加白菊花合当归、草决明、桃仁。临床常用的祛痰药(效药有18味):竹茹、天竺黄、枳壳、全瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、桔梗、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、陈皮、茯苓、茵陈、泽泻。痰瘀互结者,宜祛痰化瘀药(效药有11味):以导痰汤为主方合血府逐瘀汤,主药有胆星、天竺黄、全瓜蒌、薤白、莱菔子,再佐丹参、地龙、红花、桃仁、丹皮、苏木。
 
化瘀序贯4步:①行气以化瘀:石菖蒲、郁金、川楝子、元胡、香附。②活血以化瘀:川芎、丹参、赤芍、丹皮、红花。③剔络以化瘀:地龙、水蛭、土元。④奇药以化瘀:三七粉、泽兰、苏木、鸡血藤、益母草、血竭、川牛膝、刘寄奴。
 
冠心病气虚生痰者,宜补气祛痰,以香砂六君为主方合温胆汤,主药有参类(高血糖者不用升高血糖的党参)、生芪、白术、仙鹤草,再佐竹茹、枳壳、茯苓、陈皮;属肾亏者,宜益肾祛痰,以调肾阴阳为主方合少量祛痰药,主药有枸杞子、菊花、生地、黄精、生杜仲、桑寄生、泽泻、云苓、陈皮、桑白皮、生苡仁。
 
【验案】
 
李某,女,67岁。患冠心病8年,常感胸闷痛,近日食后腹胀、便溏,于某医院查心电图示:QT时限延长,ST段下移,诊为心肌缺血;肝功不正常,诊断为“乙型肝炎”。刻下诊:胸闷痛,头晕气短,乏力腹胀,纳差便溏,日行7~8次,溲赤灼热,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。
 
辨证:痰浊闭阻心脉,气机不通,故胸闷气短;肝者,木火也,肝木克土,脾土为湿邪所困则纳差,运化水谷、水液功能失司则便稀;痰浊阻于中焦,聚于腹中则腹胀;乏力系精微不能输布四肢;头晕气短,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑均系痰浊上犯,肝火亢盛之象。病位在心、肝、脾,证属痰湿内蕴,清阳不升。
 
诊断:痰浊闭阻,清阳不升胸痹、泄泻(西医属冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛)。
 
治法:祛痰清火,利湿止泻。茵陈温胆汤化裁:茵陈后下15克,泽泻10克,竹茹10克,枳壳10克,茯苓10克,陈皮10克,石菖蒲10克,郁金10克,川楝子10克,元胡10克,丹参30克,生芪15克,当归10克,金钱草30克,车前草30克,薄荷10克。
 
结果:上方每日1剂,水煎,分2次服。连服7剂,腹胀减轻,便溏减为5~6次/日,余症犹在。舌暗红,苔黄腻,脉弦滑数。痰热未尽,故上方去补气养血的生芪、当归,加入祛痰清热,宽胸理气之全瓜蒌30克,薤白10克;清热利湿之野菊花10克;降气消胀之莱菔子10克;并加木香10克,煨葛根10克,加强止泄之力;连翘10克,蒲公英10克,苦寒清热;心慌时加川芎10克,石韦10克,升降气机。加减投服2月余,胸闷胸痛消失,饮食二便正常。各项检查均已达到正常水平。
 
胸痹苔腻者,系痰浊闭塞之证,退苔腻乃取效之本,此案①“温胆汤”并加茵陈、泽泻祛痰除浊,清利肝经湿热。泽泻与车前草并有利小便以实大便之意。②莱菔子祛痰力强,但具泻下之力,故用煨葛根、木香,克制其泻下之性,兼祛痰行气,除胀止泻。③石韦引余热下行,从尿道排出,与川芎互用,发挥升降作用,为治心慌之特效药对;车前草清热利湿,驱邪外出,给痰火以出路,金钱草解肝脏湿热之邪,促使受损肝细胞再生。④《类证治裁》云:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也,浊阴得以上逆。而阻其升降……”浊阴为痰瘀互结,故用丹参,痰瘀同治。⑤薄荷引药入肝经。⑥连翘、蒲公英苦寒清热不伤胃,加大祛痰力度。全方突出祛痰清热,痰瘀同治而获效。(沈宁)
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