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中风

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京城名医孔嗣伯辨证治疗中风病述要

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-27
孔嗣伯(1933—2011 年),系京城四大名医孔 伯华先生三子,1948 年始随父学医,临诊左右, 生前出版了 《孔伯华医集》 ,发表 《孔伯华学术经 验简介》等论文。其遵循孔门大方脉辨证思路, 在治疗多种内科杂症方面疗效确切,尤擅辨证治 疗心脑血管疾病。

1 分期分型论治

中风是中医内科重病,以临床突然晕厥、昏 仆、偏身不遂为主症,中医论述历史悠久,早在 《黄帝内经》中就有 “大厥” “偏枯”等病症记 载 ,“中风”病名为汉·张仲景首创。金元四大家 之刘完素提出火热为中风病机,是以热则风动, 心火暴甚,肾水虚衰不能制之; 朱丹溪直言中风 因气血先虚,湿生痰,痰生热,热生风也,其弟 子王履又将中风分为真中、类中两类 [1- 2 ] 。孔老认 为内科风、劳、膨、膈四大症以中风为首,特点 为发病急,传变迅速,又名卒中,由 “卒”字可 知病势之急。中风发病涉及多个脏腑,辨证多以 虚实夹杂为主要病机,急性期以实证为主,稳定 期多虚实并重,实证治以清热豁痰、开窍醒神, 活血通络为要,虚证则重视内伤原因,或平肝息 风,或滋水涵木,或柔肝缓急,或健运脾肾,治 疗全程重视调养经络。孔老辨证思路继承朱丹溪 内风理论,吸取叶天士阳化内风的辨证经验,又 独创了很多孔门特色用药。

1. 1 急性期

包括西医学急性缺血性卒中的急性期(24 h ~ 30 d),急性出血性中风分期的超急性期(4 ~6 h), 急性期(2 ~7 d),部分亚急性期(8 ~30 d)仍未脱 离昏迷发热的患者,以突然昏仆、半身不遂、口 舌歪斜、语言謇涩或失语、偏身麻木等为主症, 甚至伴有眩晕、复视、抽搐等表现,舌红,脉或 滑、或数、或沉。孔老认为此类患者,除部分脑 出血者需要及时手术,多数中药对症治疗即可遏 制疾病发展,缩短病程,有效地减少后遗症的发 生。患者临床多素体有痰,肝阳偏亢,因激动劳 累等诱因导致痰热上扰,蒙蔽清窍,引动内风, 治疗以开窍豁痰清热兼活血通络息风。昏仆者以 醒脑开窍为要,不必急于固气防脱,临床多用生 石膏、水牛角、羚羊角、莲子心等清热药; 化痰 多用石菖蒲、胆南星、竹茹、法半夏、白僵蚕、 浮海石、青礞石等; 清热引火下行,多用滑石粉、 芦根、白茅根、通草等; 活血通络以丹参、牡丹 皮、鸡血藤、穿山甲等药为主,也常配以安宫牛 黄丸芳香开窍。

1. 2 稳定期

包括西医缺血性卒中的恢复期(30 ~ 180 d), 后遗症期( >180 d),急性出血性中风分期的部分 病情稳定神识转清的亚急性期(8 ~ 30 d)患者。孔 老认为此类患者通常有内虚之因,再加上急性期 机体气血逆乱,阴阳气血过量消耗,因此稳定期 患者虽然神识转清,病情由危转轻,但往往虚象 毕露,临床以肝肾阴虚和脾肾不足多见,兼以经 络失养。治疗重视内伤之因,有所区分,肝肾阴 虚则重滋水涵木,柔肝缓急; 脾肾不足则强调健 脾益肾,同时都要重视畅达经络。

1. 2. 1 肝肾阴虚,内风上扰: 症见头痛眩晕,纳 呆语涩,神识时清时寐,活动欠利或手足弛纵, 小溲不固,脉尺沉或细,舌光红少苔。孔老认为, 这一时期清热祛痰、开窍祛风之药已用,患者邪 热已开,然水不涵木,故须偏重柔润之功,宜滋 肾柔肝,免劫灼津液,习用柔肝法,并滋肾水。 常用生牡蛎、石决明平肝潜阳; 生蛤壳、生鳖甲 柔肝缓急,养肝阴而柔肝木桀骜之威; 牡丹皮凉 血清肝,清透余热; 白芍敛阴,缓肝之急以息风, 滋肾之液以驱热; 地黄、石斛、玉竹滋肾水,充 肾精,使肝木得以滋养。

1. 2. 2 脾肾不足,经络失养: 多见于恢复期和后 遗症期患者,症见周身乏力,或偏身不能招举, 足不能步履,舌强语涩,神识不灵,反应欠敏, 脉象尺沉,舌淡苔腻。孔老认为此类患者肝阳已 平,脾尚困,气血不足,经脉失养,以培气固本, 健运脾肾为主,兼以渗湿清热,通经达络。常用 黄芪、白术、当归等健脾益气养血; 杜仲、桑枝、 寄生、肉苁蓉、豨莶草等益肾强腰; 配用木瓜、 威灵仙、透骨草、伸筋草、络石藤等药,化湿活 血、伸筋通络。

2 疏通经络贯穿始终

中风患者多发偏身麻木、不遂,口舌不利等, 孔老认为除了气血逆乱、清窍失养外,经络失调 也是主要原因。经脉以通顺为要,中风发病期间 瘀血、痰湿、热邪等入络,导致经脉痹阻不通, 故疏通经络应贯穿治疗始终。因病邪不同临床治 疗略有不同,血瘀阻络常见舌紫瘀斑,络脉迂曲, 用威灵仙、地龙、穿山甲、生鳖甲、桃仁、鸡血 藤、牛膝等活血通络; 痰湿阻络常见痰湿壅盛, 舌胖苔腻,治以涤痰通络,习用郁金、菖蒲、陈 皮、白矾、瓜蒌、竹沥、茯苓、半夏、橘红等; 湿热入络则多见舌红苔黄腻,治以清利湿热,渗 湿达络,常用炒牡丹皮、丝瓜络、威灵仙、滑石 粉、牛膝、豨莶草、藕节等。中风急性期火热灼 伤阴液,导致脉道燥涩,气血逆乱,经脉失于濡 养; 后期临床多表现为肢体出现震颤、偏废,痿 软,甚则脑络失养,神志欠清,治以清透余邪、 柔润和络,常用地黄、石斛、白芍、知母、黄柏, 甚至龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴复脉。孔老临床也 常加用当归、络石藤、伸筋草等养血柔筋,总以 经络得养,畅达为要。

3 病案举例

患者,女,65 岁,2007 年 11 月初诊。既往有 高血压、糖尿病病史,20 日前以头痛伴恶心、呕 吐发病,于外院确诊为脑梗塞,予输液治疗,仍 有头痛、头晕,发热,神识欠清,颈项发硬,语 言时有謇涩,左偏身无力,行动欠利,手足无麻 木,消谷善饥,汗多恶热,夜间为著,夜尿 2 次, 大便 2 日一行,烦躁易怒,夜寐不安。舌红,苔黄 腻,舌底络脉迂曲; 脉弦滑。中医诊断: 中风(中 脏腑),辨证: 肝阳上亢,痰热蒙窍,血瘀生风, 治疗以开窍、豁痰、清热兼活血通络息风。治以 清热豁痰,开窍醒神,活血通络。方药组成: 生石 膏30 g,石决明30 g,丹参10 g,牡丹皮10 g,钩藤 10 g,藁本 3 g,胆南星 3 g,羚羊角 1. 2 g,麻黄 0. 3 g,全蝎3 g,川芎 5 g,桑寄生 30 g,川牛膝 10 g,炒杜仲 10 g,菖蒲 10 g,穿山甲 10 g,地龙 10 g,白蒺藜10 g,炒龙胆草 6 g,莲子心 10 g,鸡 血藤10 g。14 剂,水煎温服,每日1 剂,分2 次服。 药后复诊,头痛、语言謇涩、偏身无力均改 善,仍有头晕,乏力,行动迟缓,手足无麻木, 纳食正常,多汗较前改善,夜尿 2 次,大便 1 日一 行,偶有夜寐不安。舌红,苔白腻,舌底络脉迂 曲; 脉弦滑,尺沉。治以滋肾柔肝,活血息风。 方药组成: 地黄 10 g,石决明 30 g,知母 9 g,黄 柏 9 g,生蛤壳 30 g,石斛 10 g,元参 15 g,桑寄 生 30 g,火麻仁15 g,炒龙胆草 6 g,鸡血藤10 g, 地龙 10 g,牡丹皮 15 g,当归尾 9 g,地龙 10 g, 羚羊角 1. 2 g,威灵仙 10 g,神曲 10 g,鸡内金 10 g。14 剂,煎服法同前。

三诊,患者诸症基本改善,后守方加减调养 半年余,症状基本缓解,工作生活如常。

参考文献
[ 1] 王履. 医经溯回集[M] . 北京:人民卫生出版社, 1993:54.
[ 2] 窦志芳, 郭蕾, 张俊龙, 等. 金元明时期中风证治规律 研究[ J] . 中华中医药杂志, 2008, 23(2):128- 130.

作者简介: 马小丽,女,41 岁,硕士,副主任医 师。研究方向: 老中医经验传承及中西医结合临床。
来源:北京中医药
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